A “bala mágica” diagnóstica da gravidez precoce continua a ser o teste de HCG, um marcador específico da gravidez a que foi dada maior importância diagnóstica devido aos avanços na tecnologia dos testes. Embora o consenso dos especialistas recomende a medição da HCG no início da gravidez para fins de diagnóstico e monitorização, existem alguns equívocos sobre a sua utilização clínica que precisam de ser esclarecidos. A forma mais fácil de saber se se está grávida é comprar um dispositivo de teste e fazer o teste na urina. O marcador de diagnóstico mais específico para o início da gravidez é o nível de HCG. O HCG foi descoberto muito cedo e utilizado como indicador de diagnóstico para o início da gravidez, e só gradualmente foi adquirindo maior importância diagnóstica à medida que a tecnologia de teste avançou e o teste se tornou mais exato. No entanto, ainda existem alguns equívocos sobre a sua aplicação clínica que precisam de ser melhor compreendidos. A HCG é uma glicoproteína segregada pelas células trofoblásticas embrionárias e é constituída por duas subunidades, a cadeia alfa e a cadeia beta. A cadeia beta é específica e tem uma relação proporcional estável com a HCG total, pelo que o valor da beta HCG no soro é frequentemente medido. A HCG é segregada na fase de 8 células do embrião, no 3.º dia da fecundação do óvulo, mas só é detetável na circulação sanguínea em determinadas quantidades. A diferença entre as concentrações no soro e na urina não é significativa, mas as análises ao sangue são mais exactas e estáveis e podem ser quantificadas. Teoricamente, a concentração sanguínea de HCG deve ser superior a 5-10 UI/L e uma análise de urina muito sensível pode dar um resultado fraco ou positivo, também conhecido como diagnóstico de “gravidez precoce”. O intervalo normal de HCG sérico é muito amplo e, normalmente, calculamos o tempo de gravidez pelo primeiro dia do último período menstrual, que é medicamente conhecido como o “tempo da menopausa”, e na vida quotidiana referimo-nos a ele como o período ou semana gestacional. O nível de HCG é de cerca de 100 UI/L 2 semanas após a ovulação, ou seja, 28 dias de gravidez ou 4 semanas de gravidez; 2) O nível de HCG aumenta rapidamente, aumentando 1,6 a 2 vezes a cada 48 horas até o 40º dia de gravidez ou 6-7 semanas de gravidez; 3) O nível máximo é de cerca de 100.000 UI/L aos 56-70 dias de gravidez ou 8-10 semanas de gravidez; 4) Por volta das 18-20 semanas de gravidez, o nível sérico de HCG é de cerca de 100.000 UI/L. Com 18-20 semanas de gestação, os níveis séricos de HCG diminuem para 10.000-20.000 UI/L e permanecem nesse nível até o parto a termo; ⑤ A normalização ocorre 3 semanas após o parto. Portanto, o momento ideal para monitorar o HCG deve ser antes da 6ª a 8ª semana de gravidez. No caso de ciclos menstruais irregulares, o momento da gravidez pode ser difícil de determinar, mas é possível avaliar o momento da gravidez usando uma combinação de padrões menstruais anteriores, medições da temperatura corporal basal, testes de ovulação, relações sexuais, ultrassom vaginal, o tempo de gravidez precoce e a histerese dupla do útero. O “teste de duplicação” é normalmente utilizado para monitorizar o estado de gravidez devido ao rápido aumento da HCG sérica durante o início da gravidez. Se a HCG sérica aumentar 1,6 a 2 vezes no mesmo laboratório, em intervalos de 48 horas, antes da 6ª a 7ª semana de gravidez, o estado de gravidez é normal. Se a taxa de aumento for inferior a este valor, indica a possibilidade de displasia embrionária ou gravidez ectópica. No entanto, é importante referir que o teste de duplicação não é um preditor absoluto, apenas reflecte o estado de desenvolvimento do trofoblasto embrionário nesse momento específico, reflectindo indiretamente o desenvolvimento do embrião, com uma taxa de precisão de cerca de 75%, e cerca de 17% das gravidezes ectópicas podem também apresentar uma duplicação normal da HCG nas fases iniciais. É também importante ter em atenção o período de tempo para a monitorização, pois algumas grávidas já estão com mais de 2 meses de gestação e não faz sentido continuar a fazer o “teste de duplicação” da HCG, quando a ecografia vaginal tem maior significado diagnóstico. Diagnóstico da gravidez ectópica pelo HCG Teoricamente, a gravidez ectópica está associada a um nível de HCG no sangue que não corresponde ao período de gestação, que está abaixo do nível médio ou que tem um teste de duplicação anormal. Isto é muito difícil de determinar antes do 45º dia de gravidez. Geralmente damos um pouco de progesterona confortavelmente por via oral e instruímos a gestante a observar atentamente os sinais de sangramento vaginal e dor abdominal e a procurar atendimento médico de emergência sempre que houver uma situação. Em princípio, aos 40 dias de gestação, podemos ver o saco gestacional no útero por ultrassom vaginal, e aos 45 dias de gestação, podemos ver o germe e os batimentos cardíacos fetais. Se nesta altura o HCG sérico for >1000 UI ~ 1500 UI e a ecografia ainda não tiver visualizado o saco gestacional típico no útero, o diagnóstico de gravidez ectópica está basicamente confirmado e a doente deve ser mantida no hospital para observação e ecografia dinâmica para verificar se o saco gestacional e os batimentos cardíacos fetais estão presentes nas trompas de Falópio e noutras áreas. Por conseguinte, é importante não recusar a realização de uma ecografia nesta fase da gravidez, mesmo que o nível de HCG seja de apenas algumas centenas de unidades e que não seja visto qualquer saco gestacional intrauterino na ecografia, para vigiar de perto a possibilidade de uma gravidez ectópica. O diagnóstico de “paragem embrionária” é muito mais fácil do que o de gravidez ectópica. No início da gravidez, o nível sérico de HCG é baixo, o teste de duplicação é anormal, a ecografia revela um saco gestacional no útero e, em alguns casos, o germe e o saco vitelino são visíveis, mas não se observam batimentos cardíacos fetais aos 45-50 dias de gravidez. O coração do feto ainda não é visível. Esta situação é conhecida como “aborto inevitável” e é frequentemente referida como “paragem embrionária”. Nesta altura, a ecografia tem o valor diagnóstico mais fiável, os outros níveis de HCG e progesterona não têm significado diagnóstico e não é aconselhável manter cegamente o bebé vivo, nem é necessário continuar a usar progesterona ou preparações de HCG. É possível consultar uma clínica ginecológica para uma desobstrução electiva. O rastreio de aneuploidia do tecido coriónico abortado, se realizado, pode determinar a causa parcial deste aborto. Diagnóstico de HCG na gravidez bioquímica A gravidez bioquímica é um estado de gravidez muito insidioso em que os níveis séricos de HCG estão elevados, mas são significativamente inferiores aos valores normais de gravidez e baixam rapidamente para níveis de não gravidez, sem evidência de saco gestacional intrauterino ou gravidez extra-uterina na ecografia. Pode tratar-se de um aborto espontâneo de uma gravidez precoce ou é também difícil excluir uma gravidez ectópica do tipo aborto espontâneo. Não existem limites uniformes para os critérios de diagnóstico dos valores de HCG no sangue em gravidezes bioquímicas. Alguns consideram uma gravidez bioquímica desde que o valor de HCG sérico seja superior ao limite superior do normal para este laboratório, com HCG total > 10 UI/L ou beta HCG > 3-5 UI/L; outros consideram uma perda de gravidez uma gravidez com um valor de HCG sérico > 25 UI/L. Atualmente, uma gravidez bioquímica não é considerada um aborto espontâneo “oficial” e, se o valor de HCG for demasiado baixo, < 25 UI/L, pode não ser considerado como uma história de aborto para efeitos de diagnóstico. No entanto, se houver uma história de gravidezes bioquímicas repetidas, este facto deve ser tido em conta e os testes relevantes devem ser realizados como um indicador de aborto espontâneo. (1) Os níveis sanguíneos de beta-HCG atingem o seu pico por volta das 8-10 semanas de gravidez e depois começam a diminuir, pelo que, normalmente, após as 6-8 semanas de gravidez, a dosagem de beta-HCG já não é recomendada para as mulheres grávidas avaliarem o estado de gravidez, sendo recomendada a ecografia para o diagnóstico. Deve ter-se o cuidado de corrigir a data da menopausa em mulheres grávidas com períodos irregulares. (2) Se tiver sido injectada uma preparação de HCG para preservar a gravidez na semana anterior à análise de HCG no sangue, o nível sérico de HCG será perturbado e falsamente elevado nessa altura. (3) A HCG na urina é medida como um teste qualitativo ou semi-quantitativo e é influenciada por factores como o volume de urina evacuada, mas pode ser um rastreio muito precoce da gravidez e, se o teste de urina for negativo, o estado de gravidez pode ser basicamente excluído. (4) Os níveis de HCG são mais elevados nos gémeos do que nos solteiros, mas não são necessariamente duplamente elevados e não são utilizados como base para o diagnóstico de gravidez gemelar. A ecografia delicada pode detectá-la precocemente. (5) Outros diagnósticos diferenciais para a HCG elevada incluem a doença trofoblástica (gravida, etc.), a malignidade primária das vilosidades coriónicas do ovário e algumas outras malignidades, que, felizmente, são relativamente raras e requerem vigilância e rastreio se houver sinais clínicos anormais.