Mandou retirar o seu apêndice? Acabou de o mandar fazer? É importante fazer um acompanhamento no prazo de um ano após a cirurgia, pois o seu risco de ser diagnosticado com a doença de Crohn é várias vezes maior do que na população em geral. Que idade tinha quando o seu apêndice foi removido? Menos de 20 anos de idade? Parabéns, tem menos de metade da probabilidade de contrair colite ulcerosa do que qualquer outra pessoa! Os dois principais tipos de doença inflamatória intestinal incluem a doença de Crohn e a colite ulcerativa (nós ulcerativos para abreviar). A doença de Crohn, anteriormente conhecida como enterite segmentar, é uma doença inflamatória transmural múltipla que pode envolver qualquer parte do tracto digestivo; a colite ulcerativa é uma inflamação contínua e difusa da mucosa intestinal e submucosa que se espalha para cima a partir do recto. Embora benigna, a doença inflamatória intestinal é extremamente perigosa para as pessoas devido ao seu impacto na função intestinal, à sua incapacidade de cura (referindo-se principalmente à doença de Crohn), e ao seu potencial de hemorragia intestinal recorrente, perfuração intestinal, obstrução intestinal e outras complicações. A causa exacta da doença inflamatória intestinal não é conhecida, e pensa-se actualmente que a sua ocorrência esteja relacionada com uma combinação de factores genéticos e ambientais (adquiridos). Pensa-se também que a apendicite e a apendicectomia se encontram entre os factores adquiridos que influenciam o desenvolvimento da doença inflamatória intestinal. Em termos simples, a probabilidade de ser diagnosticada a doença de Crohn aumenta após a apendicectomia, mas a probabilidade de desenvolver nós ulcerados pode diminuir. Apendicectomia e doença de Crohn Kaplan GG et al. analisaram 710.000 pacientes que foram submetidos a apendicectomia por várias razões (Gut 2007;56:1387-1392) e mais de 1600 pacientes foram diagnosticados com doença de Crohn durante um período de seguimento médio de 15,6 anos, uma taxa aproximadamente 1,52 vezes superior à da população em geral durante o mesmo período. Uma análise mais aprofundada, como se pode ver na Figura 1, mostra que quanto mais próximo o tempo de apendicectomia, mais provável é o diagnóstico da doença de Crohn. A probabilidade de um diagnóstico da doença de Crohn dentro de seis meses após a apendicectomia era 8,69 vezes maior do que na população geral (referida como a norma), este valor era 3,16 vezes maior entre seis meses e um ano após a cirurgia e declinou gradualmente depois, mas foi mais elevado do que na norma durante um período de 10 anos. Este autor confirmou mais tarde, numa meta-análise, que a probabilidade de um diagnóstico da doença de Crohn era 6,69 vezes mais elevada do que na população geral dentro de um ano após a cirurgia e declinou anualmente em seguida (Am J Gastroenterol 2008;103:2925-31. como mostrado na Figura 2). Também podemos ver na Figura 1 que os pacientes que fizeram uma apendicectomia mas cujo diagnóstico pós-operatório não foi apendicite tiveram um aumento mais pronunciado na probabilidade de um diagnóstico pós-operatório da doença de Crohn, e que este aumento levou quase 20 anos a cair para níveis normativos. O aumento da incidência da doença de Crohn após a apendicectomia é geralmente considerado como sendo devido a um “viés de diagnóstico”, que é simplesmente um diagnóstico errado ou um diagnóstico incompleto. Em primeiro lugar, os sintomas iniciais da doença de Crohn são muito semelhantes aos da apendicite, ambos apresentando dor no abdómen inferior direito, e ambas as doenças podem apresentar-se com leucocitose no sangue, tornando-as facilmente confusas; e existe frequentemente um intervalo de 2-3 anos entre o início inicial dos sintomas e o diagnóstico da doença de Crohn, período durante o qual pode ser mal diagnosticada como apendicite. Além disso, a própria doença de Crohn pode envolver o apêndice e causar inflamação. Verificou-se que a inflamação do apêndice pode ser encontrada em 40% dos doentes com doença de Crohn que tiveram o apêndice removido por outras complicações (Vichow Arch 2002;440:397-403), e estes doentes podem ser diagnosticados apenas com apendicite e ter uma apendicectomia. Por conseguinte, os pacientes com elevada suspeita de apendicite, mas que não podem ser excluídos da doença de Crohn, tais como aqueles com antecedentes familiares da doença de Crohn, uma combinação de dor abdominal crónica prolongada e diarreia ou febre baixa, anemia ou hipoproteinemia ao exame pré-operatório, ou formação de fístulas enterocutâneas abscessas durante ou após a cirurgia, devem ser cuidadosamente explorados intra-operatoriamente e acompanhados de perto no pós-operatório, com endoscopia realizada durante o acompanhamento, se necessário, a fim de detectar e tratar a doença de Crohn de forma atempada. É então possível excluir a doença de Crohn em pacientes com diagnóstico de apendicite com um exame mais aprofundado antes da cirurgia? É possível que um paciente típico com um cirurgião experiente o consiga, mas para a maioria dos pacientes existem duas dificuldades: uma é uma limitação técnica, uma vez que o diagnóstico da doença de Crohn é altamente dependente da colonoscopia, e a maioria dos pacientes com apendicite são pacientes de emergência que não têm tempo para completar a preparação intestinal e a colonoscopia; a outra é uma consideração financeira, uma vez que a incidência anual de apendicite é cerca de 1 em 1000, enquanto a incidência anual de doença inflamatória intestinal é cerca de 1 em 100. A incidência anual de doença inflamatória intestinal na China é de aproximadamente 1 a 2 por 100.000, e mesmo um aumento de 10 vezes na incidência no primeiro ano após a apendicite é de apenas 1 a 2 por 10.000, pelo que um rastreio extensivo para esta condição incomum pode não ser economicamente viável. A exploração intra-operatória cuidadosa e o acompanhamento pós-operatório próximo de doentes de alto risco é, portanto, mais viável. Uma vez admiti um doente com uma fístula intestinal pós-operatória para apendicite, um jovem do sexo masculino na casa dos 20 anos, que tinha sido operado num hospital externo. Na altura, desprezei o cirurgião: uma apendicectomia com uma fístula intestinal é uma técnica cirúrgica deficiente! Mais tarde, o paciente foi submetido a uma ressecção ileocecal no nosso hospital e a patologia pós-operatória revelou a doença de Crohn! Apercebi-me que qualquer pessoa com uma tal “apendicite” desenvolveria provavelmente uma fístula intestinal. Desde então, tive uma compreensão intuitiva da associação entre a apendicite e a doença de Crohn. Apendicite e ulceração Frisch M et al. analisou 710.000 pacientes que tinham sido submetidos a apendicite por várias razões e mais de 1.100 pacientes foram diagnosticados com ulceração durante um período de seguimento médio de 15,6 anos, o que é aproximadamente 0,80-0,88 vezes a taxa da população em geral durante o mesmo período. (Espere um minuto, porque é que esta afirmação é tão semelhante ao estudo anterior de Kaplan GG? Porque utilizaram duas das mesmas bases de dados: as bases de dados do Serviço Nacional de Saúde Suíço e Dinamarquês. Muitos países ocidentais dispõem de tais bases de dados nacionais de saúde, que contêm uma grande quantidade de informações detalhadas sobre registos médicos. Estas bases de dados permitem o acesso fácil a grandes amostras de informação epidemiológica, que por sua vez fornece informação fiável para a investigação médica e para a formulação de políticas e regulamentos médicos. Estão actualmente a ser criadas bases de dados regionais para certas doenças na China, mas ainda não foi iniciada uma base de dados nacional com várias doenças devido a vários constrangimentos). Uma análise mais aprofundada revelou que a diminuição da probabilidade de desenvolver nós ulcerosos após a apendicectomia estava fortemente relacionada com a idade no momento da apendicectomia, como mostra a Figura 3, onde a incidência de nós ulcerosos em doentes que tiveram o seu apêndice removido antes dos 20 anos de idade era apenas equivalente a 30-40% da norma, enquanto a incidência de nós ulcerosos em doentes que tiveram o seu apêndice removido após os 20 anos de idade não era significativamente diferente da norma. Uma vez que a apendicite tem uma certa taxa de diagnóstico incorrecto, nem todos os pacientes que têm uma apendicectomia são pacientes com apendicite (por exemplo, a doença de Crohn, como mencionado anteriormente, também pode ser diagnosticada como apendicite). Curiosamente, se os pacientes com apendicite forem contados separadamente dos que não têm apendicite, há uma redução na incidência de nós ulcerosos apenas nos pacientes que têm apendicite (Figura 4), e esta diferença é também muito significativa. Portanto, não é a apendicectomia que realmente reduz a incidência de nós ulcerosos, mas a apendicite em si! Esta conclusão é largamente aceite pela comunidade médica Porque é que a apendicite na adolescência reduziria a incidência de nós ulcerativos? Em quatro palavras: não é claro. A preocupação mais actual é que a apendicite e a apendicectomia reduzem uma quimiocina chamada CCL2, que afecta a migração e activação de células Th17, uma célula imunitária associada à inflamação do cólon O diagrama abaixo é um esquema do artigo, não importa se não se consegue lê-lo, pode-se fazer bluff. Para resumir este tempo: a apendicite e a apendicectomia não são em si a causa da doença de Crohn, mas a doença de Crohn é facilmente tratada como apendicite com apendicectomia, pelo que a probabilidade de ser diagnosticada com a doença de Crohn aumenta durante um certo período de tempo após a apendicectomia. Apendicite e apendicectomia podem de facto reduzir a incidência de nós ulcerosos, mas duas condições devem ser satisfeitas: em primeiro lugar, o apêndice deve ser removido antes dos 20 anos de idade, e em segundo lugar, é necessário estabelecer que o apêndice foi removido por apendicite. Se não tiver tempo para ler os parágrafos anteriores, a leitura deste será suficiente.