O termo cirurgia de bypass cardíaco não é hoje em dia estranho para as pessoas, mas o processo de o estabelecer tem sido bastante tortuoso, levando mais de 40 anos desde a exploração inicial até ao reconhecimento formal da clássica cirurgia de bypass coronário (também conhecida como cirurgia de bypass cardíaco) por parte da comunidade médica.
Embora os médicos tenham reconhecido os sintomas da angina já em 1759, apenas o alívio sintomático esteve disponível durante muito tempo e não houve cura, e a procura de tratamento cirúrgico da doença coronária começou mais de 160 anos mais tarde. A história desta época, especialmente as falhas iniciais que envergonharam a comunidade cirúrgica, é um pouco conhecida, uma vez que raramente é mencionada em livros didácticos.
Na década de 1920, alguns cirurgiões acreditavam que a simpatectomia entre o pescoço e o peito aliviaria os ataques de angina. A consequência disto era que os pacientes sentiam que a sua angina estava aliviada, não se apercebendo que a patologia da doença coronária não tinha melhorado significativamente e que a isquemia miocárdica ainda ocorria. Mesmo que a isquemia miocárdica ocorra, a dor é menos pronunciada porque o nervo foi cortado. O paciente pode pensar que a condição melhorou e aumentar inconscientemente a quantidade de actividade, o que pode tornar a isquemia miocárdica pior do que antes da operação. Se o procedimento não tivesse sido realizado, quando a angina atacada, o paciente teria sido pelo menos forçado a reduzir a actividade e a deitar-se calmamente na cama, o que teria reduzido o consumo de oxigénio em todo o corpo, e teria reduzido a isquemia miocárdica. Assim, este procedimento, que parece aliviar os ataques dolorosos, é de facto um golpe de morte para o doente.
Outro procedimento que surgiu um pouco mais tarde foi quase tão infame. A teoria na altura era que ao reduzir o metabolismo do corpo, haveria menos episódios de angina. Havia um grau de verdade neste argumento, mas a tireoidectomia parcial, realizada por alguns cirurgiões com base nesta teoria, causou grande sofrimento ao paciente. Como a glândula tiróide é um órgão endócrino importante no corpo e as hormonas da tiróide estão envolvidas na maior parte das actividades metabólicas do corpo, quando o cirurgião remove parte da glândula tiróide, a frequência dos ataques de angina é reduzida, mas os efeitos das hormonas da tiróide são tão generalizados que o resultado de deitar fora a água do banho com o bebé é que o corpo fica num estado de grave deficiência hormonal da tiróide após a operação. Foi como sair de um incêndio e cair numa cave gelada; foi pior do que a morte.
Alguns estudiosos referiram-se a estas tentativas como tendo “pouco efeito”, o que eu penso ser um eufemismo. É inútil exagerar os argumentos a favor de tal exploração cega, e fracasso é fracasso. Mas precisamos de saber que a principal razão para tais erros foram os constrangimentos teóricos da época. Mas quando escavei as pilhas de papel para examinar o estado dos conhecimentos médicos sobre angina pectoris na altura, fiquei impressionado com o facto de outra pessoa já ter feito uma verdadeira perspicácia uma década antes! Ele descreveu os sinais e sintomas do enfarte do miocárdio e demonstrou que o enfarte ocorreu como resultado de trombose coronária secundária a uma lesão isquémica do miocárdio. Infelizmente, na altura, o seu relatório não atraiu muita atenção e muitas pessoas ainda consideravam a apresentação clínica de ataque cardíaco agudo como um AVC ou um problema gastrointestinal, e só após o uso generalizado da electrocardiografia é que a profissão médica aceitou gradualmente esta teoria.
A verdade nem sempre é aceite pela maioria das pessoas no início, e a busca da humanidade para vencer a doença sempre teve um ou outro preço. Talvez os fundadores dos dois procedimentos acima mencionados não tenham desconhecido a teoria de Herrick, mas até que a utilização de máquinas coração-pulmão foi estabelecida, a cirurgia ao coração era incrivelmente tabu, o que é provavelmente a principal razão pela qual se afastaram do fundo do poço. Para ser justo, antes da cirurgia de bypass coronário se ter tornado um procedimento clássico, havia alguns procedimentos baseados nas teorias correctas da época que, embora longe de serem perfeitas, eram positivos para os próprios pacientes e para o avanço da disciplina, pelo menos no sentido em que não se “descarrilaram”.
Claude Beck em Cleveland, por exemplo, acreditava que melhorar o fornecimento de sangue ao miocárdio iria aliviar episódios de angina de peito, pelo que na altura desenvolveu uma série inventiva de procedimentos que incluíam a regeneração dos vasos superficiais do coração através da abrasão mecânica ou da lavagem da cavidade pericárdica com produtos químicos, causando aderências entre o pericárdio sujo e o pericárdio murado; a transferência do músculo peitoral maior para o pericárdio com uma ponta vascular; o estreitamento do seio coronário para aumentar pressão de perfusão da artéria coronária. Embora estes procedimentos tenham sido utilizados até certo ponto, os médicos nesta altura ainda estavam a adivinhar o que se passava exactamente com a doença arterial coronária, uma vez que o nível de diagnóstico na altura ainda não era capaz de determinar a extensão da estenose coronária e a localização do bloqueio. Felizmente, a angina do paciente melhorou através de procedimentos de revascularização indirecta. Esta parte do procedimento destinava-se a melhorar o fornecimento de sangue ao miocárdio e isto foi conseguido, e é por isso que acredito que estas tentativas não foram “fora do normal”.
Após a Segunda Guerra Mundial, Vineberg na Universidade McGill, no Canadá, concebeu um procedimento que já era de certa forma um protótipo de revascularização do miocárdio. Ele concebeu a ideia de libertar a artéria mamária interna da parede torácica e enxertar este vaso no conduto do miocárdio para melhorar o fluxo sanguíneo para o coração, utilizando o seu fluxo colateral. Após repetidas experiências com animais, Vineberg aplicou-o clinicamente em 1950, com bons resultados. A taxa de mortalidade para este procedimento era de 6% na altura e só foi adoptado por outros médicos em meados dos anos 60, uma vez que Vineberg não tinha fortes provas para convencer os seus colegas de que iria melhorar os sintomas.
Até essa altura, a doença arterial coronária tinha sido avaliada principalmente com base na história do paciente, queixas, ECG e testes laboratoriais relevantes, ou seja, as medidas de diagnóstico não tinham melhorado significativamente em comparação com a era anterior à Segunda Guerra Mundial do procedimento de Beck. Nestas condições, o procedimento de Vineberg era provavelmente o nível de cuidados mais elevado disponível na altura. Mas um incidente com um gato cego fez avançar significativamente o nível de compreensão da doença coronária e levou directamente ao aparecimento da cirurgia de bypass da artéria coronária como uma possibilidade.
A arteriografia periférica já era bastante comum nos anos 50, mas ninguém se atrevia a realizar um angiograma coronário, acreditando que a injecção directa de contraste nas artérias coronárias levaria a uma paragem cardíaca ou enfarte do miocárdio. Na altura, a imagem cardíaca estava disponível, mas com cateteres que só podiam aceder à raiz da aorta, quanto contraste podia ser injectado nas artérias coronárias, mesmo que uma grande quantidade de contraste fosse injectada? Afinal, o diâmetro interno da artéria coronária principal era de apenas 3 a 4 mm, pelo que as artérias coronárias eram naturalmente mal visualizadas, o que certamente não forneceu ao clínico informações eficazes sobre as alterações patológicas nas artérias coronárias.
Um dia, em 1958, Frank Mason Sones, cardiologista do Hospital de Cleveland, preparava-se para realizar um cardiograma num paciente de 27 anos, quando o cateter entrou na raiz da aorta do paciente. O desconhecido Sones começou a empurrar o meio de contraste como habitualmente, resultando numa dose de 30ml injectada directamente na artéria coronária direita do paciente. …… Quando Sones percebeu que algo estava errado e percebeu que o paciente estava em perigo de paragem cardíaca ou enfarte, começou imediatamente a preparar-se para a ressuscitação. Surpreendentemente, porém, nada aconteceu e o paciente ficou ileso, com um ritmo cardíaco normal e parâmetros enzimáticos normais. O paciente ficou contente por ver que nada lhe tinha acontecido. Sones ficou surpreendido com os resultados das radiografias subsequentes, que mostraram claramente a artéria coronária direita do paciente, algo que nunca tinha sido feito antes. O choque foi seguido por um momento de êxtase enquanto os deuses do destino empurravam Sones para o portal de uma nova era.
Quando Sones repetiu o procedimento num segundo paciente, estava convencido de que a angiografia coronária era segura e viável. Passou quase três anos a aperfeiçoar os detalhes deste teste, realizando centenas de angiogramas coronários e levando a comunidade médica um passo à frente na sua compreensão da doença coronária. Desde então, as pessoas tiveram finalmente indicadores fiáveis e objectivos para a avaliação da doença coronária e critérios para julgar a eficácia da cirurgia coronária.
Na medicina, a utilização de sintomas e sinais como principais indicadores para estimar o estado é, em alguns casos, mais precisa; na apendicite, por exemplo, a dor na parte inferior direita do abdómen é progressivamente pior com a gravidade da lesão apendicular. No entanto, o sintoma de angina de peito, por si só, não reflecte totalmente a gravidade da doença arterial coronária. Em alguns casos, um paciente pode ser subjectivamente muito sintomático, mas pode correr pouco risco de morte súbita se a estenose estiver confinada à artéria coronária direita; inversamente, um paciente com sintomas muito ligeiros pode correr grande risco se a lesão maior se concentrar no ramo descendente anterior da artéria coronária esquerda (que inerva a maior área do miocárdio que fornece sangue). Mais importante, em quase 20% dos pacientes, o primeiro episódio pode ser um enfarte massivo fatal sem qualquer aviso. O advento da angiografia coronária foi sem dúvida um acontecimento marcante no desenvolvimento da cirurgia coronária, que levou a um novo nível de compreensão da doença arterial coronária e criou as condições básicas para a criação da cirurgia de revascularização do miocárdio, pois foi apenas quando o cirurgião soube onde se encontrava a estenose que foi possível atravessá-la por meio de uma ponte vascular.
Em 1963, Sones realizou uma angiografia coronária em dois pacientes do Canadá, ambos previamente submetidos ao procedimento de Vineberg. No primeiro paciente não houve resultados específicos, enquanto no segundo paciente o enxerto mostrou extensos vasos colaterais para o ramo descendente anterior esquerdo, um resultado que certamente confirmou o valor do procedimento de Vineberg. Donald Effler no hospital começou portanto a aplicar o procedimento e avaliou o paciente no pós-operatório com angiografia coronária, relatando bons resultados. Foi só depois disto que o procedimento concebido por Vineberg foi introduzido em meados da década de 1960.
Entre os colegas que trabalharam com Sones estava o cirurgião argentino René Gerónimo Favaloro, cuja história se destaca, mesmo na história do desenvolvimento da cirurgia cardíaca, que se tem caracterizado por vários mestres, e foi a contribuição combinada de Sones e Favaloro que realmente lançou a grande era da cirurgia coronária na história da medicina. A grande era da cirurgia coronária.
René Gerónimo Favaloro nasceu a 14 de Julho de 1923 em La Plata, Argentina, de pai carpinteiro e mãe alfaiate. Foi fortemente influenciado por ideias altruísticas antes de entrar para a faculdade de medicina, o que provavelmente desempenhou um grande papel no desenvolvimento da sua carreira posterior, e em 1948, depois de se formar com distinção na Universidade Nacional de La Plata, quis tornar-se cirurgião torácico. Na altura, a Argentina era governada pelo Partido de Justicia del Perón (uma terceira via do capitalismo e do comunismo) e tinha de se inscrever no Partido de Justicia del Perón se quisesse estudar cirurgia torácica num grande hospital. Este era quase um procedimento de rotina na altura, e era necessário se se quisesse trabalhar num hospital universitário ou em muitos outros locais. Mas por alguma razão, este tipo ficou tão enojado com esta formalidade que, após 24 horas de deliberação, aproximou-se realmente do reitor e disse: “Porque é que tenho de assinar esta porcaria quando se sabe que estudo muito, trabalho muito e sou o melhor da minha turma? O reitor disse: “Se se recusar a assiná-la, não lhe podemos dar essa oportunidade. Neste momento, naturalmente, o ambiente não era agradável e Favaloro decidiu não assinar.
Num artigo escrito em 1998 ele disse: “O meu destino levou-me a tornar-me médico de aldeia numa pequena aldeia no sudoeste dos Pampas, em Maio de 1950”. A escolha pessoal e inconsciente de Favaloro tornou possível que os habitantes dos Pampas beneficiassem.
Em Pampas ele montou uma clínica, e dois anos mais tarde o seu irmão formou-se e veio para ajudar. Juntos, os dois irmãos trabalharam arduamente para construir uma sala de operações, um laboratório e o melhor equipamento de raios X disponível na altura. …… É impossível imaginar como os dois irmãos conseguiram sobreviver àqueles 12 anos ocupados naquelas circunstâncias difíceis, dentro e fora, e tornaram-se verdadeiros médicos generalistas. Para além das suas actividades de tratamento, também educou vigorosamente a população local sobre saúde, popularizou os exames pré-natais, formou parteiras, e popularizou os conhecimentos básicos de cuidados de saúde. Na América Latina, nessa altura, as condições médicas eram relativamente pobres, e a taxa de mortalidade só da diarreia pediátrica era de cerca de 200 por 1.000. Através dos esforços dos dois irmãos, a saúde da população local melhorou muito.
Em 1962 deixou a prática nas mãos dos seus irmãos e voou com a sua esposa para Cleveland, EUA, onde o lendário herói de 12 anos nos pampas faria da sua vida um sucesso.
Favaloro rapidamente ultrapassou a barreira linguística e passou nos Estados Unidos nos seus exames médicos. Embora houvesse muitos jovens talentosos a estudar juntos cirurgia cardiotorácica no bloco operatório, Favaloro era, afinal, um médico com muitos anos de experiência clínica, pelo que rapidamente deu provas de si mesmo e tornou-se amigo íntimo de muitos médicos. Todos os dias, após o seu dia de trabalho, Favaloro levava para casa uma pilha de angiogramas coronários para ver, e se não conseguia compreender alguma coisa, pedia conselhos a Sones na manhã seguinte, e Sones tinha todo o gosto em dar-lhos.
Em 1966, Favaloro realizou a primeira cirurgia de bypass da artéria coronária do mundo utilizando a veia safena (uma veia superficial na perna) no Hospital de Cleveland (o Dr. Sabiston realizou o primeiro bypass da artéria safena do mundo em 1962, mas o paciente morreu três dias depois devido a trombose aguda da parte proximal da anastomose) e estabeleceu os detalhes técnicos da abertura mediana e da extremidade lateral do vaso. Quando a World Heart Association se reuniu em Londres, em 1970, a apresentação de Favaloro dominou a maioria dos académicos e médicos presentes e eles ficaram convencidos de que a cirurgia de revascularização do miocárdio poderia prevenir a morte súbita cardíaca em doentes coronários e prolongar as suas vidas. Após a conferência, um médico em tom de brincadeira disse: “Não posso acreditar como a taxa de mortalidade é baixa para a cirurgia coronária”, e Favaloro disse seriamente: “Não posso aceitar que alguém duvide dos nossos dados, e as portas do Hospital de Cleveland estão sempre abertas para que venham e verifiquem. De facto, muitos estudiosos foram ao Hospital de Cleveland, mas, claro, foram estudar. À medida que a cirurgia de bypass coronário se tornou disponível em todo o mundo e a teoria e rotina do procedimento amadureceu, uma nova era na era da cirurgia coronária começou oficialmente.
As contribuições de Favaloro e Sones durante este período revolucionaram a compreensão da doença arterial coronária e influenciaram profundamente o tratamento da doença arterial coronária, incluindo abordagens médicas e cirúrgicas, e enquanto a cirurgia coronária estava em ascensão, a medicina interna também não ficou parada. A colocação bem sucedida de stents nas artérias coronárias pelo Dr. Sigwart em 1987 foi de facto a mesma que a técnica de angiografia coronária inventada por Sones. O advento do stent intervencionista deu início a mais de 20 anos de feroz competição entre a cirurgia cardíaca e a cardiologia no campo da revascularização cardíaca, algo que os dois melhores amigos na história do tratamento da doença arterial coronária nunca poderiam ter imaginado.
A história da cirurgia de revascularização do miocárdio pode realmente terminar aqui, deixando mais pormenores técnicos e controvérsias para serem discutidos pela profissão médica. No entanto, não resisto a dar um relato de como Favaloro acabou.
A carreira de Favaloro tinha atingido o seu auge com a reunião académica de 1970, mas precisamente quando todos pensavam que ele iria continuar a sua carreira nos Estados Unidos, ele decidiu de repente regressar à Argentina, a um lugar onde era mais necessário.
Regressando à Argentina em 1971, entrou num hospital privado, acabando por construí-lo numa potência médica na América do Sul e criando a Fundação Favaloro para ajudar os pobres que não podiam pagar para ver um médico. O seu objectivo era que ninguém fosse impedido de consultar um médico por não ter dinheiro para isso, e numa autobiografia de 1997 disse que a nossa sociedade se tinha tornado orientada para o dinheiro, que o dinheiro do poder e o prazer se tinham tornado a coisa mais importante, e que a profissão médica tinha seguido o exemplo, com a maioria dos médicos a fazer um excelente trabalho, mas muitos a serem sobrecarregados pelo materialismo. Por vezes, quando participo em debates académicos, não consigo perceber se algumas pessoas estão a defender a verdade na medicina ou a defender as suas carteiras ou a empresa para a qual trabalham, e entristece-me dizer isto, mas é verdade. …… Algumas coisas são mais importantes do que dinheiro, já operei muitas pessoas que não podiam pagar e não perdi mais do que um pouco de tempo na sala de operações e nem um cêntimo da minha carteira, não há nada de que me possa orgulhar nesse tipo de coisas. Na medicina deveríamos estar a competir para ajudar as pessoas, não para ver quem ganha mais dinheiro. …… A 29 de Julho de 2000, aos 77 anos de idade, Favaloro despediu-se do mundo. Denton A. Cooley escreveu com afecto: “Perdemos um dos melhores e mais respeitados médicos, embora ele próprio tenha recusado o título de pai da cirurgia de bypass coronário. …… O povo da Argentina perdeu um patriota fervoroso, um cirurgião talentoso e um herói compassivo (e ao povo da Argentina que perdeu um patriota fervoroso, um cirurgião talentoso e um herói compassivo). um cirurgião talentoso e um herói compassivo).
Favaloro, um cirurgião que salvou inúmeras vidas através de uma cirurgia cardíaca, terminou a sua vida ao partir o seu próprio coração com uma pistola. No seu bilhete de suicídio escreveu: “Estou farto de estar cansado de ser um mendigo no seu próprio país. Nessa altura, o seu fundo era de 75 milhões de dólares em dívida, e os seus vários apelos ao governo tinham ficado sem resposta. Suspeito que o seu coração estava partido no momento antes de ele puxar o gatilho.
Em 2010, exactamente dez anos após a morte de Favaloro e 40 anos após o estabelecimento da cirurgia de bypass cardíaco, mais de um milhão de cirurgias cardíacas são realizadas em todo o mundo todos os anos, mais de 70% das quais são para doenças coronárias, e dezenas de milhões de pessoas beneficiam da cirurgia coronária, mas mesmo assim, Favaloro ainda parece ter um sorriso no rosto, porque ainda há Há ainda muitas pessoas no mundo que são privadas de tratamento cirúrgico por causa da pobreza.
3. pequena incisão anterolateral direita. Esta é uma pequena incisão feita no espaço intercostal junto ao esterno anterior para realizar um procedimento que inclui uma simples correcção da doença precordial e uma substituição da válvula. Esta incisão é menor do que a pequena incisão mediana e, portanto, mais limitada nas lesões que podem ser tratadas, e requer uma incisão separada na virilha para canulação arterial femoral, a fim de estabelecer a circulação extracorpórea. Por outras palavras, embora haja apenas uma pequena incisão no tórax, há na realidade outra incisão na virilha que é invisível a outras pessoas. Tem a vantagem de ser esteticamente agradável, mas a dificuldade da operação é simplesmente insuportável. Como diz o ditado, “o paciente é minimamente invasivo, o cirurgião é fortemente invasivo”, pelo que é apenas uma questão de tempo até que esta abordagem minimamente invasiva seja eliminada.
4. a cirurgia toracoscópica. A toracoscopia foi a primeira a ganhar popularidade na cirurgia torácica, desde as primeiras ressecções alveolares e lobectomias parciais até ao tratamento radical do cancro do esófago, e a sua utilização está a tornar-se cada vez mais generalizada. A utilização da toracoscopia em cirurgia cardíaca, no entanto, ainda tem uma história relativamente curta. Os procedimentos que podem ser realizados actualmente incluem a simples correcção precordial, valvuloplastia mitral, substituição da válvula mitral, valvuloplastia tricúspide, substituição da válvula aórtica (que é mais difícil), remoção do aneurisma da mucosa atrial e ablação por radiofrequência da fibrilação atrial. Tem a vantagem de a incisão ser ainda mais reduzida, com apenas dois olhos 1-2cm e uma incisão de 4cm, mas o campo de visão cirúrgica é muito bem revelado, e graças à utilização de câmaras, é muitas vezes possível obter um campo operatório mais claro do que a olho nu durante a visão intracardíaca directa; outra vantagem é que o fecho após o procedimento é muito rápido, sem o processo extremamente difícil de fechar o tórax durante a cirurgia tradicional de coração aberto, com muito pouco sangramento, o que é muito benéfico para a gestão pós-operatória, e Isto é muito benéfico para a gestão pós-operatória e recuperação dos pacientes. A sua desvantagem é que o campo cirúrgico é bidimensional e planar, o que requer alguma formação para o cirurgião se adaptar, e tem uma curva de aprendizagem mais longa do que a cirurgia tradicional; além disso, os instrumentos cirúrgicos são especialmente concebidos, ao contrário dos detidos directamente pela cirurgia tradicional, e é mais difícil e mais lento operar suturas microscópicas e nós do que a cirurgia tradicional, tornando-a inadequada para procedimentos microcirúrgicos como o bypass coronário, que requerem suturas precisas. Embora tenha havido algumas tentativas de realizar a cirurgia de bypass coronário toracoscópico, estas têm-se limitado a anastomoses de lesão única, tais como a artéria mamária interna esquerda – ramo descendente superior, e ainda não é possível realizar anastomoses de mais vasos, e os resultados a longo prazo são desconhecidos. Outra desvantagem da cirurgia toracoscópica é que não requer historial de cirurgia nos pulmões (principalmente no pulmão direito) e boa função pulmonar, uma vez que um historial de cirurgia no pulmão direito resultaria em aderências na cavidade pleural e impediria a colocação de instrumentos toracoscópicos, e o pulmão direito teria de colapsar para proporcionar visualização durante o procedimento, requerendo assim ventilação de um pulmão apenas através do pulmão esquerdo. Os pacientes com função pulmonar deficiente que não toleram ventilação de um pulmão não são elegíveis para este procedimento. Além disso, a cirurgia toracoscópica também requer uma incisão na virilha para estabelecer a circulação extracorpórea através de uma cânula arterial femoral. Embora o tempo total para a cirurgia toracoscópica seja comparável à cirurgia convencional quando se é hábil, os dois tempos mais importantes na cirurgia cardíaca: o tempo de circulação extracorpórea e o tempo de bloqueio aórtico são significativamente mais longos do que a cirurgia convencional, o que significa que o seu coração precisa de parar por um período de tempo mais longo durante o procedimento, o que é de certa forma contrário ao conceito de o conceito de cirurgia minimamente invasiva. Mas globalmente, a toracoscopia ainda é, nesta fase, o procedimento mais rentável (porquê rentável?). Porque há um elevado nível de riqueza mencionado mais tarde) e tem as melhores perspectivas para a cirurgia cardíaca minimamente invasiva.
5. cirurgia cardíaca assistida por robôs. O robô aqui é o da Vinci Surgical Robot System, um produto da investigação americana em tecnologia espacial, que é agora amplamente utilizado em urologia, obstetrícia e ginecologia, e cirurgia geral. A cirurgia cardíaca pode ser utilizada para simples correcção precordial, valvuloplastia e substituição mitral, substituição da válvula aórtica, valvuloplastia e substituição tricúspide, remoção do aneurisma da mucosa atrial, ablação por radiofrequência da fibrilação atrial, cirurgia de revascularização do miocárdio, etc., por assim dizer O Sistema da Vinci é uma forma mais avançada de toracoscopia. Qualquer procedimento que possa ser feito toracoscopicamente pode ser feito com o Sistema da Vinci, e os procedimentos que são difíceis de executar toracoscopicamente podem muitas vezes ser feitos facilmente com o Sistema da Vinci. Isto porque o sistema da Vinci proporciona uma visão tridimensional do campo cirúrgico, que é a mesma que a visão directa do cirurgião a olho nu, e também tem um efeito de ampliação, tornando o campo cirúrgico mais claro. Além disso, o braço robótico do sistema da Vinci é mais flexível que uma mão humana e tem maior liberdade, permitindo movimentos difíceis que não podem ser realizados por uma mão humana, proporcionando grande comodidade nas operações cirúrgicas. O sistema da Vinci é a aplicação perfeita da alta tecnologia moderna na medicina, e está na vanguarda da cirurgia cardíaca minimamente invasiva nesta fase. Então, será o Sistema da Vinci tão perfeito que pode substituir os procedimentos cirúrgicos tradicionais? Infelizmente, a resposta é não. Em primeiro lugar, o sistema da Vinci é o único no mundo, não há outro. Se quiser instalar a máquina, o custo de compra de 20 milhões de yuan, e o custo de manutenção mais tarde, é um investimento considerável, o hospital geral não pode pagar, e não pode ser popularizado em grande escala, ao mesmo tempo, o braço mecânico é um consumível médico, depois de 10 vezes de uso, só pode comprar novo (capitalistas realmente negros ah), esta parte do custo só pode ser transferida para o paciente para O custo de uma cirurgia dispendiosa é obrigado a exceder a capacidade de pagamento da maioria das pessoas e a capacidade do seguro nacional de saúde para a cobrir. Em segundo lugar, a intervenção de robôs retira o cirurgião e o paciente do contacto directo, e em vez disso a máquina funciona como um meio de transmitir as instruções do cirurgião ao braço robótico para cirurgia, que está obrigado a avariar em algum momento, e já houve relatos nos EUA de avarias de máquinas durante a cirurgia e causando eventos adversos aos pacientes. Finalmente, o sistema da Vinci ainda é uma lumpectomia e ainda precisa de ser seleccionado para a população de pacientes certos, com alguns pacientes com lesões complexas destinadas a serem excluídas. As contra-indicações à cirurgia toracoscópica são essencialmente as mesmas, e metade tão fortes, por exemplo, ainda é apenas adequada para a anastomose artéria mamária interna esquerda-ramo descendente inferior para lesões únicas no ramo descendente anterior, e ainda não é bem adequada para a cirurgia de revascularização do miocárdio em múltiplos vasos.
6. intervenção intra-cavitária. Não estamos a falar de cirurgia cardíaca? Como passamos à terapia intervencionista? Sim, o crescimento brutal das intervenções endoluminais está a comer a viabilidade da cirurgia cardíaca. Voltemos atrás 40 anos. Quando a cirurgia de revascularização do miocárdio surgiu na década de 1970, o tratamento da doença coronária foi dominado principalmente pelos cirurgiões, e depois vieram as técnicas de intervenção e os stents coronários abalaram gradualmente o domínio da cirurgia de revascularização do miocárdio. É necessário ir primeiro a um departamento de medicina interna para ver se a intervenção é possível. Até à data, o tratamento da doença coronária ainda é um triunvirato da terapia medicamentosa, da terapia intervencionista e da revascularização do miocárdio, mas a população adequada para a revascularização do miocárdio já é um grupo de doentes de alto risco que foram submetidos a um rastreio para terapia medicamentosa e terapia intervencionista. Será possível que um dia a terapia intervencionista esteja tão avançada que toda a doença arterial coronária possa ser tratada satisfatoriamente com terapia intervencionista? É inteiramente possível. Outra grande área da doença em que as técnicas intervencionistas fizeram um grande salpico nos últimos 10 anos é o implante de válvula aórtica transcateter (TAVI), assim chamado porque a válvula original não é removida, mas sim a válvula protética recém implantada aperta-a com força bruta. Mesmo assim, há uma elevada incidência de complicações bem como mortalidade, pelo que actualmente só é utilizada em pacientes com patologia valvar aórtica que se encontram em alto risco, idosos e inadequados para a substituição cirúrgica da válvula. Os pacientes mais jovens com doença da válvula aórtica são melhores e mais seguros com a cirurgia convencional. A valvoplastia mitral transcatheter é também um tratamento para a insuficiência mitral, mas esta técnica é muito mais “simples e brutal”, utilizando um “clip” especial, guiado por ultra-sons, para entrar na cavidade cardíaca e cortar os folhetos da válvula mitral anterior e posterior onde a regurgitação é mais pesada. A regurgitação é então reduzida e o paciente é deixado a aguentar durante alguns anos antes de ser considerada a substituição cirúrgica se a regurgitação piorar novamente no futuro. É verdade que esta abordagem é menos invasiva e resulta numa recuperação mais rápida, mas elimina completamente a possibilidade de uma valvuloplastia mitral (reparação). Na área da doença precordial, 99% do canal arterial pode ser satisfatoriamente tratado por oclusão interventiva, e uma proporção significativa de defeitos do septo atrial pode ser ocluída. A selagem intervencionista dos defeitos do septo ventricular não é actualmente recomendada devido ao risco de danos na artéria de condução em defeitos do septo ventricular perimembranoso que levam ao bloqueio AV de terceiro grau e à necessidade de um marcapasso permanente, e ao risco de danos na válvula aórtica em defeitos do septo ventricular subdural que levam à insuficiência da válvula aórtica e à possível necessidade de substituição da válvula aórtica a longo prazo, ambos também associados à tradicional cirurgia de coração aberto, mas as hipóteses são muito baixas. As doenças precordial mais complexas só podem ser tratadas por cirurgia de coração aberto e as técnicas de intervenção são actualmente completamente impotentes.
Em resumo, a minimamente invasiva é um ideal que cada cirurgião deve perseguir ao longo da sua vida. Quando começamos a cortar o apêndice como jovens cirurgiões, podemos todos fazer uma incisão relativamente grande para a revelar mais claramente, e quando nos tornamos muito habilidosos, podemos gradualmente reduzir a incisão, e eventualmente todos nós comparamos quem faz a incisão mais pequena. Mas não importa quão pequena seja a incisão, o princípio básico é que se deve estar confiante de que a operação pode ser feita em segurança. Ao escolher um procedimento minimamente invasivo, é importante combinar os recursos à sua disposição, as características da condição do paciente e a gravidade da sua condição para tomar a melhor decisão para a segurança do paciente e não perseguir cegamente pequenas incisões. Os pacientes também precisam de ter o cuidado de ouvir os conselhos do seu médico, uma vez que a condição de todos não é exactamente a mesma, e a sua condição pode ser adequada para cirurgia minimamente invasiva, mas não a sua.