Definição: O fígado é um órgão importante para o metabolismo da glucose, quando a sua função é prejudicada por várias doenças hepáticas, afecta frequentemente o metabolismo normal da glucose, e até desenvolve hipoglicemia ou diabetes mellitus, este tipo de diabetes mellitus secundária a danos parenquimatosos crónicos do fígado é colectivamente chamada diabetes mellitus hepatogénica. O tratamento da diabetes mellitus hepatogénica na China é sobretudo secundário à hepatite crónica e à cirrose, e estes doentes têm diferentes graus de danos hepáticos. Para além dos medicamentos, o tratamento da diabetes mellitus progrediu para o transplante pancreático, transplante de células de ilhotas, transplante de células de ilhotas com dispositivos capilares artificiais, e transplante de fígado para hepatite grave e cirrose hepática. A adequação destes à diabetes de origem hepática e à gama de problemas pós-transplantação ainda está a ser investigada. Várias doenças hepáticas causam danos ao parênquima hepático e induzem perturbações do metabolismo da glucose, com manifestações clínicas caracterizadas por hiperglicemia e tolerância reduzida à glucose. As manifestações clínicas caracterizam-se por hiperglicemia e redução da tolerância à glicose. Este tipo de diabetes, secundária aos danos parenquimatosos do fígado, é chamada diabetes hepática, que é uma diabetes de tipo II, mas é diferente da diabetes hepática. A sua causa não é totalmente compreendida e ainda não é curável. O princípio é tratar tanto os danos hepáticos como a diabetes, e manter a glicemia sob controlo através de uma combinação de tratamentos modernos, enquanto se trata a doença hepática primária. Portanto, os médicos devem clarificar os objectivos do tratamento da diabetes mellitus hepatogénica e os critérios para alcançar uma glicemia mais baixa de acordo com as características da diabetes mellitus hepatogénica, para que o tratamento abrangente possa ser efectuado de forma razoável. II. características da diabetes mellitus hepatogénica e o objectivo do tratamento A patogénese da diabetes mellitus hepatogénica é principalmente a resistência à insulina, e com o desenvolvimento da doença pode também haver uma relativa falta de secreção de insulina; hiperinsulinemia com sensibilidade insulínica endógena reduzida. O teste de tolerância à glicose (OGTT) é reduzido e o seu padrão de curva é elevado, mostrando um pico, declive elevado ou padrão convergente; o teste de libertação de insulina, com uma resposta de pico predominante; o teste de libertação de peptídeo C é normal e a relação peptídeo C/insulina é significativamente reduzida. As manifestações clínicas ou são recessivas ou evidentes, com sintomas de gravidade variável, mas os sintomas típicos dos “mais três” não são óbvios e são muitas vezes mascarados pelos sintomas de doença hepática crónica. O objectivo do tratamento da diabetes de origem hepática é melhorar e proteger a função hepática, reduzir a hiperglicemia e aliviar os sintomas; corrigir perturbações do metabolismo lipídico e outras perturbações metabólicas; prevenir a ocorrência e desenvolvimento de doenças hepáticas e várias complicações agudas e crónicas da diabetes, e reduzir a mortalidade; e educar os pacientes para que possam dominar o auto-controlo e o autocuidado para garantir que o tratamento esteja à altura dos padrões. Os padrões de tratamento da diabetes de origem hepática com glucose-lowering: glicemia pós-prandial 6,7-9,0 mmoL/L; glicemia pós-prandial 2 h 6,7-12,0 mmoL/L; hemoglobina glicosilada 7,0-9,0%. Critérios de controlo da terapia glicémica para a diabetes de origem hepática. 1 Um bom controlo é ideal e deve ser alcançado numa base individual, mas não necessário em pessoas idosas com diabetes hepatogénica. O tratamento da diabetes mellitus hepatogénica chegou agora a um novo nível. 1. tratamento activo e racional das doenças hepáticas, através da reparação das células hepáticas, melhorando a função hepática e restaurando o número de receptores de membrana hepatocitária e a capacidade de ligação dos receptores; 2. educação sobre a diabetes hepatogénica. A diabetes hepatogénica é uma doença sistémica e a adesão ao tratamento racional é um processo a longo prazo, meticuloso e árduo que requer a cooperação de médicos, pacientes e suas famílias. O objectivo da educação é dar aos pacientes uma compreensão inicial dos fundamentos e características da diabetes hepatogénica, bem como da dieta, medicação, auto-controlo e cuidados, e torná-los conscientes da natureza vitalícia e a longo prazo do tratamento, para que possam cooperar activamente para alcançar os melhores resultados de tratamento; 3. Dieta Tratamento. Independentemente do tipo de diabetes, um controlo adequado da dieta pode reduzir a carga sobre as células b pancreáticas e facilitar o controlo da doença. Mesmo em pacientes com diabetes que requerem medicação, se a dieta for negligenciada, é difícil confiar apenas na medicação. Desde os anos 80, a estrutura alimentar da diabetes mudou para uma dieta rica em hidratos de carbono, baixa gordura, baixa proteína, dieta rica em fibras, com 55-65% das calorias totais de hidratos de carbono, 20-30% das calorias totais de gordura, principalmente ácidos gordos insaturados, 10-15% das calorias totais de proteínas, e 40-15% das calorias totais de fibras alimentares por dia. A quantidade total de fibra alimentar é de 40-60g por dia, o teor de colesterol é de 300mg por dia, o sal é de 6g por dia, e uma dieta rica em vitaminas e oligoelementos que pode ser facilmente digerida é encorajada. A ingestão diária total de calorias depende do peso do paciente, idade, sexo, presença de complicações, natureza do trabalho e intensidade do trabalho. Os princípios do tratamento dietético da diabetes de origem hepática são semelhantes aos da diabetes primária, excepto que se presta atenção tanto à doença hepática como à diabetes, por exemplo, para pacientes cirróticos com varizes esofágicas, presta-se atenção à selecção de dietas apropriadas de alta fibra, e para pacientes com encefalopatia hepática, a ingestão de proteínas é restrita. A terapia do exercício é também um dos tratamentos básicos para a diabetes mellitus, mas na diabetes mellitus hepatogénica este tratamento é frequentemente limitado pela presença de danos nas células hepáticas e função hepática anormal. As actividades moderadas da vida diária são geralmente encorajadas, mas não devem ser prolongadas e devem ser iniciadas 30 minutos após uma refeição, e devem ser mantidas relativamente silenciosas após 2 horas. Para hepatite crónica leve a moderada, especialmente em doentes obesos, o exercício moderado é possível se a função hepática for normal. Tal como no caso da diabetes primária, deve ser elaborada uma prescrição de exercício, ou seja, uma rotina de exercício baseada na força e resistência do paciente e função hepática, incluindo o tipo de exercício, quantidade de exercício e precauções. Os benefícios não são apenas a redução da glicemia, mas também a melhoria do estado mental e da qualidade de vida. Tratamento da diabetes de origem hepática A insulina tem sido utilizada na prática clínica durante 90 anos desde 1922. Nas últimas décadas, a utilização de insulina entrou numa nova era devido à introdução de análogos humanos de insulina e insulina, bem como à melhoria contínua das técnicas de injecção e dos métodos de administração. Nos anos 70 e 80, a insulina humana foi sintetizada com sucesso, uma é a insulina humana semi-sintética, que é obtida convertendo a alanina na posição 30 da cadeia B em trionina a partir de matérias-primas como a insulina porcina. A outra é a utilização da biossíntese da engenharia genética recombinante da insulina humana, as vantagens da insulina humana: 1, a imunogenicidade é grandemente reduzida, a taxa de geração de anticorpos da insulina é inferior a 30%, pelo que há menos reacções alérgicas e outros efeitos secundários; 2, forte potência, a dose correspondente de efeito hipoglicémico do que a insulina animal é aumentada em cerca de 30%; 3, a injecção subcutânea é absorvida rapidamente, mas o efeito é mais curto do que a insulina animal. Actualmente, a via de administração de insulina e os métodos de injecção foram grandemente reformados, e podem ser administrados de várias maneiras, tais como o bolo anal, administração intraperitoneal, inalação nasal e inalação pulmonar, etc., mas não são usados rotineiramente devido à irritação e absorção irregular. No entanto, não é actualmente utilizado clinicamente devido à absorção regular, diferenças individuais e dificuldades em prever concentrações sanguíneas eficazes e efeitos hipoglicémicos. O método de injecção mais utilizado é a injecção subcutânea, mas as ferramentas de injecção foram muito melhoradas, tais como seringas descartáveis, bombas de insulina e canetas de insulina, sendo as canetas de insulina as mais simples e práticas. Em termos da aplicação da insulina e da escolha das preparações, existe actualmente uma atitude positiva relativamente à utilização das indicações de insulina para a diabetes tipo II, e são utilizadas várias combinações de regimes de injecção de curta e média ou longa acção, especialmente os regimes de tratamento intensivo são frequentemente utilizados clinicamente, e o tratamento intensivo é agora considerado de grande importância na prevenção e tratamento de várias complicações crónicas da diabetes, e é respeitado clinicamente. As preparações pré-misturadas são convenientes mas têm a desvantagem de as doses individuais não poderem ser ajustadas separadamente. Na cirrose, o armazenamento de glicogénio no fígado diminui e é causada hipoglicemia nocturna, pelo que é mais razoável injectar insulina de acção curta antes de cada coluna. Na China, a diabetes mellitus hepatogénica é sobretudo secundária à hepatite crónica e cirrose. Embora o nível de insulina no plasma seja elevado, o uso clínico de insulina ainda é eficaz, e presume-se que a insulina nesses pacientes é biologicamente pouco activa e a insulina exógena ainda é necessária. Estes pacientes têm vários graus de danos hepáticos e a administração precoce de insulina é geralmente favorecida em relação aos agentes hipoglicémicos orais. Em casos mais leves, a terapia dietética e a a-glucosidase oral podem proporcionar um bom controlo da glicémia. Antes de administrar insulina, os médicos devem estar conscientes da composição, fonte e duração da utilização de todas as preparações de insulina. A dieta do paciente deve também ser regular e quantitativa, e o controlo rigoroso da glicemia durante o tratamento deve ser meticuloso, incluindo a auto-medição da glicemia pelo paciente, uma vez que a dose de insulina deve ser ajustada em qualquer altura de acordo com as alterações da glicemia medida. O princípio da dosagem deve ser de pequeno para grande. Se a dose diária de insulina exceder 200u, o organismo desenvolverá anticorpos de insulina, que normalmente aparecem em 3-4wk de tratamento e aumentam gradualmente com o tempo. Note-se que não existe uma dose de conversão uniforme entre os medicamentos hipoglicémicos orais e a insulina. Nos últimos anos, foram introduzidos alguns análogos de insulina. 1992, Lilly and Company fabricou com sucesso análogos de insulina humana chamados Lyspro por tecnologia recombinante, que tem a mesma actividade biológica que a insulina humana, também em preparações de acção curta e longa, o seu valor prático precisa de ser mais observado. Experiências com animais também provaram que o peptídeo C tem efeito regulador da glicose no sangue, o peptídeo C é também chamado de peptídeo linker, que é um fragmento produzido pela clivagem do insulinogénio no processo de formação da insulina, e pensava-se que não tinha actividade biológica no passado. Acredita-se agora que reduz a glicose no sangue e tem um efeito sinérgico na regulação da glicose no sangue. O seu efeito hipoglicémico não foi totalmente elucidado, mas não depende dos receptores de insulina e da estimulação da tirosina, não estimula a secreção do glucagon, não é facilmente absorvido pelo fígado, é lentamente limpo no sangue, não afecta a tolerância à insulina e tem alguns efeitos na melhoria da microcirculação e dilatação de pequenos vasos sanguíneos. O valor da aplicação clínica precisa de ser mais estudado. Em conclusão, o princípio do tratamento com glucose-lowering para a diabetes de origem hepática é proibir os medicamentos hipoglicémicos orais e utilizar a insulina o mais cedo possível, o que não só reduz eficazmente a glicose no sangue, mas também facilita a reparação hepática e a recuperação da função hepática. No entanto, há um número muito pequeno de casos refractários em que o tratamento com insulina é ineficaz. Para além dos medicamentos, o tratamento da diabetes progrediu para o transplante pancreático, transplante de células de ilhotas, transplante de células de ilhotas com dispositivos capilares artificiais, e transplante de fígado para hepatite grave e cirrose, que ainda não foram estudados pela sua adequação para a diabetes de origem hepática e para uma série de problemas pós-transplante.