Definição De acordo com os critérios de 1990 da Sociedade Internacional de Continência (ICS), as perdas involuntárias de urina que ocorrem ao tossir, espirrar, rir, fazer exercício ou mudar de posição são consideradas incontinência urinária de esforço (IUE). Devido a várias razões, o relaxamento do tecido miofascial do pavimento pélvico, as alterações da posição anatómica da bexiga e da uretra e a redução da resistência uretral resultam numa disfunção do autocontrolo urinário. Caracteriza-se pela ausência de perdas de urina em condições normais e pela saída espontânea de urina quando a pressão abdominal é subitamente aumentada. Epidemiologia A prevalência da incontinência urinária de esforço é inconsistente entre países. Nos Estados Unidos, a prevalência da incontinência urinária varia entre 2% e 46% em mulheres com idades compreendidas entre os 15 e os 64 anos, e cerca de 29% das mulheres activas sofrem de incontinência pelo menos uma vez por mês. Um inquérito por questionário a 15904 mulheres com idade ≥40 anos numa comunidade do Reino Unido revelou uma prevalência de incontinência de 34%, com a prevalência e a gravidade a aumentarem com a idade, e a prevalência acima dos 60 anos foi de 69%, mas apenas 30% causaram problemas sociais e de saúde, e um quarto das doentes procurou assistência médica, sendo que apenas 2% tinham sintomas muito graves. O Inquérito Epidemiológico Norueguês, que é atualmente o inquérito internacional mais extenso, apresenta uma prevalência de 8 a 48%, com uma elevada prevalência nos idosos; a incontinência de esforço, de urgência e mista é de 50%, 10% e 40%, respetivamente. Em conclusão, a incontinência urinária de esforço é uma doença de disfunção urinária comum, que afecta seriamente a qualidade de vida das pessoas. Causas e factores de risco As causas da incontinência urinária de esforço podem ser multifactoriais, e uma ou mais causas podem coexistir. As causas podem ser: (1) parto e lesão no parto, especialmente trabalho de parto difícil, operação com fórceps; (2) alterações da uretra e do tecido periuretral, como a redução da hormona sexual pós-menopausa, resultando em atrofia do tecido do pavimento pélvico; (3) cirurgia vaginal e uretral; (4) lesões perineais e uretrais; (5) massa pélvica resultando em aumento da pressão abdominal, a posição do colo da bexiga é reduzida. Os factores de risco para o desenvolvimento da incontinência urinária estão relacionados com a idade, sexo, parto, sono, obesidade, viver sozinho e falta de ajuda. A prevalência da incontinência urinária é significativamente mais elevada na idade mais avançada, nos partos mais frequentes, nos recém-nascidos com peso superior a 4000 g, nas perturbações da mobilidade, nas dificuldades de sono, na viuvez e na obesidade, no índice de massa corporal elevado, e as mulheres são mais susceptíveis de sofrer de incontinência urinária do que os homens. A obstipação, a doença obstrutiva crónica das vias respiratórias, o acidente vascular cerebral, a doença de Parkinson, a fratura óssea e a diabetes mellitus foram associados ao desenvolvimento de incontinência urinária, o que sugere que os indicadores acima referidos podem ser utilizados para rastrear a incontinência urinária em grupos de alto risco, o que favorece a deteção de novos casos e o desenvolvimento de estratégias preventivas relevantes. A dieta e o tabagismo não parecem estar significativamente associados ao desenvolvimento da incontinência urinária. A incidência da incontinência urinária aumenta com a idade, mas a IUE diminui ligeiramente após os 50 anos de idade. Dos 45 aos 59 anos de idade, a incidência de IUE diminui 0,55% para 0,43% por cada 1 ano de aumento de idade, enquanto a incontinência de urgência aumenta 0,08% para 0,2% por cada 1 ano de aumento de idade no mesmo grupo etário. A incontinência urinária está mais associada ao parto. Patogénese A uretra normal pode resistir a qualquer aumento da pressão abdominal sem incontinência urinária. O mecanismo da IUE é aceite pela maioria dos estudiosos como sendo o proposto por Green, ou seja:(1) Quando a pressão intra-abdominal aumenta subitamente numa mulher normal, a pressão pode ser transmitida à bexiga e aos 2/3 proximais da uretra uniformemente, e as pressões intra-bexiga e intra-uretral aumentam em proporção uma à outra, e as pressões exercidas pela bexiga e pelos 2/3 proximais da uretra anulam-se mutuamente. As pressões exercidas pela bexiga e pelos 2/3 proximais da uretra anulam-se mutuamente e a pressão intravesical é sempre inferior à pressão intrauretral, estando o colo vesical e a uretra em estado de encerramento. Quando o pavimento pélvico relaxa, a base da bexiga e a uretra proximal são deslocadas para baixo, o aumento da pressão abdominal pode fazer com que a pressão intravesical aumente em conformidade, mas a pressão intrauretral aumenta pouco ou nada, a pressão intravesical é temporariamente superior à pressão intrauretral e ocorre incontinência urinária. Quando a pressão abdominal desaparece, a incontinência pára, o que é típico de IUE ou incontinência anatómica. (2) O ângulo uretro-bexiga normal é de 90-100 graus, a base da bexiga do paciente USI é deslocada para baixo e para trás, de modo que o ângulo uretro-bexiga desaparece e a uretra é encurtada, esta mudança parece ser o estágio inicial da micção, uma vez que a pressão intra-abdominal aumenta, pode induzir a micção involuntária. (3) Em pacientes com USI grave, além do desaparecimento do ângulo uretrovesical posterior, o eixo uretral também gira, aumentando seu ângulo de inclinação dos 10-30 graus normais para ≥90 graus. (4) Defeito intrínseco do músculo dilatador uretral. A incontinência urinária de esforço é classificada como ligeira, moderada ou grave. O grau de IUE foi determinado por Mario et al. com base numa pontuação clínica do estado, frequência e quantidade de incontinência urinária que ocorre. O estado de incontinência foi classificado como 1 se ocorresse ao tossir, espirrar, levantar objectos pesados ou correr, e 2 se ocorresse ao subir escadas, caminhar, rir ou ter relações sexuais. Em termos de frequência da incontinência, se ocorrer semanalmente, a pontuação é 1; se ocorrer diariamente, a pontuação é 2. Em termos da quantidade de incontinência, se for inferior a um penso higiénico por dia, pontuação 1; se for superior a dois pensos higiénicos por dia, pontuação 2. Uma pontuação total cumulativa de 1 a 3 foi classificada como ligeira, de 4 a 7 como moderada e ≥8 como grave. Diagnóstico da incontinência urinária de esforço O diagnóstico da IUE baseia-se nos sintomas da doente. A história do parto é importante. Os factores de risco são frequentemente sugestivos de IUE. Para além do exame de rotina e do exame ginecológico, podem ser realizados os seguintes testes e investigações para o diagnóstico de IUE. 1. teste evocado 2. teste de elevação do colo da bexiga 3. cistouretrografia 4. teste de inclinação do esfregaço 5. manometria uretral 6. ultrassonografia Tratamento (a) Tratamento não cirúrgico A IUE ligeira e moderada pode ser considerada como tratamento não cirúrgico, e o tratamento não cirúrgico pode ser utilizado como tratamento adjuvante antes e depois do tratamento cirúrgico. 1. exercício dos músculos do pavimento pélvico O exercício dos músculos do pavimento pélvico é também conhecido como exercício de Kegel. O método consiste em apertar o ânus, apertando-o de cada vez durante pelo menos 3 segundos, e depois relaxar. Fazer continuamente 15 ~ 30min, 2 ~ 3 vezes por dia; ou 150 ~ 200 vezes por dia, 6 ~ 8 semanas para um curso de tratamento. A eficácia da contração do músculo elevador do ânus pode ser avaliada pela sensação das pontas dos dois dedos na vagina durante a contração, e a pressão lateral nas pontas dos dedos indica contração muscular. A PFME foi relatada como tendo 46 7% de cura, e outros 30% a 40% dos pacientes tiveram diferentes graus de melhora, e a qualidade de vida dos pacientes foi melhorada em diferentes graus. 2. estimulação electromagnética do pavimento pélvico 3. treino da bexiga O treino da bexiga consiste em instruir os doentes para registarem a ingestão diária de água e a micção, preencherem o formulário de treino da função da bexiga e prolongarem conscientemente o intervalo entre micções e, finalmente, conseguirem urinar uma vez a cada 2,5-3,0h, para que os doentes possam aprender a retardar a micção suprimindo a urgência de urinar. Este método requer que o doente não tenha qualquer perturbação mental e é eficaz na incontinência mista com IUE e instabilidade uretral. 4. tratamento farmacológico: agonistas α-adrenérgicos; estrogénio 5. uso de um dispositivo urinário (b) Tratamento cirúrgico Indicações: (1) devido às perturbações do esfíncter uretral causadas pela IUE, o doente necessita de cirurgia; (2) o tratamento não cirúrgico é ineficaz. Todos os itens acima não estão associados à dificuldade de esvaziamento urinário, não estão associados à instabilidade do músculo uretral, saúde psicológica, nenhuma doença grave do coração, fígado, pulmão, rim e outras doenças. Tipos de cirurgia: Cirurgia tradicional Cirurgia minimamente invasiva 1 Preenchimento periuretral 2 Suspensão laparoscópica do colo da bexiga 3 Suspensão sem tensão da miduretra feminina 4 Funda com algema fixada por rebites púbicos Princípios do tratamento da incontinência urinária de esforço Os principais factores que afectam o sucesso de vários procedimentos cirúrgicos para a incontinência urinária de esforço são a mobilidade da uretra, a função do músculo dilatador da uretra, a gravidade do prolapso genital pélvico combinado e a idade do doente. Portanto, os fatores acima devem ser combinados ao escolher a abordagem cirúrgica. 1. quando combinado com incontinência de urgência, a incontinência de urgência deve ser tratada primeiro. 2. selecione o procedimento cirúrgico apropriado de acordo com a classificação.