Desde a utilização generalizada da vacina contra a hepatite B, foram feitos grandes progressos no controlo da propagação do vírus da hepatite B na China, e a transmissão horizontal entre recém-nascidos tem sido controlada. A vacinação universal dos recém-nascidos contra a hepatite B durante vários anos reduziu a taxa de positividade do antigénio de superfície em crianças em idade pré-escolar para 1% ou mesmo menos de 0,5% em algumas grandes cidades. Contudo, ainda existem alguns problemas com a transmissão mãe-filho em recém-nascidos, e como interromper a transmissão mãe-filho do HBV é uma questão importante que precisa de ser abordada.
Interrupção da transmissão durante o parto: injecção HBIG imediatamente após o nascimento
O momento das injecções de HBIG é crítico e deve ser dado imediatamente após o nascimento, quanto mais cedo melhor, especialmente se a mãe tiver uma grande quantidade de vírus no seu sangue.
A transmissão de mãe para filho é um dos modos importantes de transmissão do HBV. Actualmente, dar imunoglobulina para a hepatite B (HBIG) + vacina contra a hepatite B aos recém-nascidos é uma melhor forma de interromper a transmissão de mãe para filho. O método comum é injectar 100-200 UI de HBIG no músculo deltóide de um lado e 10 μg de vacina contra a hepatite B no músculo deltóide do outro lado após o nascimento, seguido de mais 10 μg de vacina contra a hepatite B cada um com 1 e 6 meses.
Uma vez que o vírus da hepatite B entra no corpo do recém-nascido principalmente durante o parto, se o HBIG for administrado imediatamente após o nascimento, neutralizará o vírus assim que entrar no corpo. Se a injecção for dada tardiamente, o vírus já terá entrado no fígado do recém-nascido e o HBIG já não poderá funcionar.
Portanto, o momento da injecção de HBIG é crítico e deve ser dada imediatamente após o nascimento, quanto mais cedo melhor, especialmente se o vírus for grande no sangue da mãe. A referência à prescrição de injecção no prazo de 24 h é inadequada.
Interrupção da transmissão intra-uterina: os medicamentos antivirais são mais eficazes
A eficácia do HBIG para as mães na prevenção da transmissão do HBV de mãe para filho é inconclusiva e, portanto, não é recomendada. Os medicamentos antivirais são mais eficazes nos portadores crónicos de HBV, mas a sua aplicação deve ser determinada pelo nível de ADN do HBV no seu sangue e pelos desejos do doente.
Critérios de diagnóstico para a transmissão intra-uterina
Não existem critérios de diagnóstico uniformes para a transmissão intra-uterina do HBV, e existem quatro tipos principais.
(1) Ao nascimento, HBsAg (+) no sangue do cordão umbilical ou no sangue periférico do recém-nascido. A desvantagem deste critério é que o sangue do cordão umbilical é mais susceptível de ser contaminado pelo sangue materno, enquanto o sangue periférico é menos susceptível de ser contaminado, mas ainda existe a possibilidade de o sangue materno entrar no recém-nascido. Isto significa que durante o parto o útero contrai-se fortemente e há o risco de que o sangue materno possa ser espremido para o recém-nascido. Neste caso, a vacinação contra HBIG e hepatite B imediatamente após o nascimento é perfeitamente eficaz. Por conseguinte, é inadequado utilizar HBsAg (+) no sangue periférico do bebé à nascença como critério de transmissão intra-uterina.
(2) Ao nascer, o sangue do cordão umbilical ou sangue periférico do recém-nascido é HBsAg (+) e ainda é positivo no novo teste um mês depois. Mais uma vez, este critério não exclui completamente a possibilidade de o sangue materno ser misturado durante o parto.
(3) Recém-nascidos com HBsAg (+) até aos 6 meses de idade após a profilaxia regular da vacina HBIG e hepatite B após o nascimento. Este critério é mais apropriado porque a profilaxia formal após o nascimento exclui a possibilidade de infecção à nascença.
(4) ADN HBV (+) no tecido hepático do feto. Isto confirma o diagnóstico, mas os fígados de recém-nascidos são difíceis de obter e os fígados de fetos induzidos, embora disponíveis, só devem ser utilizados para aplicações de investigação.
Os relatórios sobre a frequência de transmissão do HBV no útero são variáveis e variam muito. Em geral, parece estar estreitamente relacionada principalmente com a concentração de ADN do HBV no sangue da mãe.
Calendário e via de transmissão intra-uterina
O momento da transmissão intra-uterina do HBV é extremamente importante, uma vez que está relacionado com o momento da interrupção. Actualmente, parece que a transmissão intra-uterina ocorre principalmente no final da gravidez. No entanto, também é possível, embora menos provável, a meio e mesmo no início da gestação.
Yan Yongping et al. relataram a prevalência da infecção pelo HBV placentário: 4,2% (1/24) no início da gravidez, 16,7% (1/6) no meio-termo e 44,6% (45/101) no final da gravidez; taxa de infecção fetal: 1/6 no meio-termo (induzido) e 7,92% (8/101) em recém-nascidos. Relação entre infecção placentária e infecção fetal: 6/45 com infecção intra-uterina nas pessoas com infecção placentária e 2/56 com infecção intra-uterina nas pessoas com placenta não infectada. A presença de ADN HBV no fígado fetal no estudo dos fetos induzidos foi maioritariamente após 28 semanas de idade gestacional. Isto sugere que a infecção fetal é principalmente através da placenta (a placenta é infectada primeiro e depois o feto) e que a taxa de infecção aumenta quanto mais tarde a gestação. No entanto, o feto também pode ser infectado no meio da gravidez, e o feto pode ser infectado naqueles cuja placenta não está infectada.
Um et al. estudou o ADN do HBV no fígado de fetos induzidos por mães com HBsAg(+) e descobriu que a idade gestacional era de 15 semanas num caso de replicação livre e 17, 24 e 28 semanas em três casos de integração. Isto indica que o feto pode ser infectado a partir da 15ª semana de gestação; o estado do feto antes da 15ª semana é desconhecido. Isto porque todos os fetos antes das 15 semanas são abortados (raspados) e não têm acesso ao fígado.
Métodos de interrupção da transmissão intra-uterina Existem actualmente duas abordagens principais.
Injeção HBIG maternal
As injecções HBIG de 200 UI três vezes por mês durante os últimos três meses de gravidez (geralmente a partir da 28ª semana de gestação) são geralmente defendidas. O recém-nascido recebe a vacina HBIG + hepatite B como rotina após o nascimento. Foi mesmo sugerido que as injecções de HBIG nas mães podem reduzir a quantidade de ADN HBV no soro. De facto, há muitos relatos de que o HBIG é ineficaz.
Em conclusão, embora não haja provas conclusivas de que as injecções de HBIG nas mães sejam eficazes na prevenção da transmissão de HBV de mãe para filho, se as injecções de HBIG não reduzirem definitivamente o nível de ADN do HBV no sangue da mãe (em pelo menos 2log10 cópias/ml) ou se existir outro mecanismo, então este método não é recomendado. Portanto, é importante que os clínicos observem as alterações no ADN do HBV no sangue materno antes e depois da injecção do HBIG ou investiguem outros mecanismos a fim de determinar se este é de facto eficaz.
Medicamentos antivirais para mães
Dos medicamentos antivirais, os interferões têm um efeito negativo sobre o feto e não devem ser utilizados. Entre os análogos nucleósidos (ácidos), adefovir e entecavir têm efeitos teratogénicos sobre o feto e não devem ser utilizados.
Embora a lamivudina tenha efeitos adversos sobre o feto animal, uma grande quantidade de material clínico prova que é seguro para o feto humano. A tebivudina não é teratogénica para o feto animal e tem demonstrado ser segura para o feto humano em pequenos estudos clínicos. O tenofovir não é teratogénico para o feto animal e tem demonstrado ser seguro para o feto humano em grandes estudos clínicos. Portanto, a lamivudina, a telbivudina e o tenofovir podem ser todos utilizados para a interrupção da transmissão mãe-filho do HBV.
Estudos demonstraram que nem a lamivudina nem o tenofovir têm uma maior incidência de malformações neonatais do que a incidência geral de teratogenia neonatal quando utilizados durante a gravidez, e portanto ambos podem ser utilizados para o bloqueio da transmissão mãe-filho do HBV. A eficácia do bloqueio varia em função da duração da dosagem e da quantidade de ADN HBV no sangue da mãe.
Em conclusão, para os portadores crónicos de HBV, a aplicação e o tempo de aplicação dos medicamentos antivirais deve ser decidido de acordo com o nível de ADN do HBV no seu sangue, por exemplo, para 108 cópias/ml, deve ser aplicada lamivudina ou telbivudina, e quanto mais cedo for aplicada, melhor (de preferência começando antes do início da gravidez e aguardando que o ADN do HBV seja negativo antes da gravidez). Por outro lado, a decisão deve ser tomada de acordo com o desejo da paciente, de preferência antes do início da gravidez e até que a gravidez seja negativa para o ADN HBV se o recém-nascido estiver absolutamente livre de infecção, embora a transmissão trans-ovariana não possa ser completamente excluída, embora esta possibilidade seja extremamente rara, como no caso de Se a paciente requer liberdade absoluta contra malformações neonatais, é melhor começar tarde na gravidez (28 semanas), mas deve ser deixado claro à paciente que as malformações podem ocorrer durante a gravidez por outras razões (por exemplo, rubéola subclínica). Quanto a quando parar o medicamento, pode ser considerado após o parto, mas o paciente deve ser acompanhado de perto para evitar a deterioração. Para pacientes com hepatite B crónica (transaminases séricas elevadas) que necessitam de tratamento, aplica-se lamivudina ou telbivudina em qualquer altura, dependendo das necessidades da condição.
É importante salientar que a questão de saber se os medicamentos antivirais podem ser utilizados em mulheres grávidas não é mencionada em muitas “directrizes”, nem é mencionada nas instruções de medicamentos. Por conseguinte, é importante fornecer informação detalhada ao paciente e obter o consentimento informado antes da utilização, de preferência com uma nota no registo médico que o paciente solicitou a utilização para evitar disputas desnecessárias.
Interrupção da transmissão após o parto: o aleitamento materno é seguro
O ADN HBsAg e HBV pode ser detectado no leite materno, mas o leite materno não pode transmitir o vírus HBV, pelo que o aleitamento materno é seguro.