O cancro do canal anal refere-se a tumores malignos originados ou localizados principalmente no canal anal, os tumores do canal anal e do canal perianal são relativamente raros na clínica, representando menos de 2% dos tumores colorrectais e rectais. O cancro do canal anal é prevalente em pessoas de meia-idade e de idade avançada, e a taxa de incidência das mulheres é ligeiramente superior à dos homens; os sintomas clínicos são principalmente hematoquezia e dor. Pode envolver localmente a vagina, o reto, a próstata, a uretra e os tecidos moles circundantes; a metástase linfática é um importante modo metastático do cancro do canal anal, que geralmente ocorre primeiro nos gânglios linfáticos inguinais. O diagnóstico precoce baseia-se principalmente no canal anal e na biópsia e impressão digital rectal. A ecografia e a ressonância magnética do canal anal podem ajudar no estadiamento pré-operatório, orientar a escolha do plano de tratamento e avaliar o prognóstico: I. Tratamento cirúrgico 1. Colectomia perineal transabdominal (operação de Miles): com a afirmação do efeito da radioterapia e da quimioterapia no tratamento do cancro do canal anal nos últimos anos, a operação de Miles expandida deixou de ser considerada a primeira escolha de tratamento, especialmente na fase inicial do cancro do canal anal, e o tratamento cirúrgico é realizado como tratamento auxiliar. No entanto, para o cancro do canal anal em estádio clínico T3 e T4, as directrizes da NCCN continuam a recomendar a operação de Miles como a principal modalidade de tratamento, com radioterapia pré-operatória ou pós-operatória. Dissecção de linfonodos inguinais: a primeira estação de transferência linfática do câncer do canal anal para a parte inferior do corpo atinge os linfonodos inguinais, e a taxa metastática é de 8,2% ～ 40,5%. Nos últimos anos, há um consenso de que o esvaziamento profilático dos linfonodos inguinais não pode melhorar a taxa de sobrevida em 5 anos e reduzir a taxa de recorrência, mas quando a metástase dos linfonodos inguinais é encontrada no acompanhamento pós-operatório de Miles, a dissecção dos linfonodos inguinais também pode obter resultados satisfatórios. Portanto, a diretriz NCCN recomenda revisão e acompanhamento regulares e próximos após a cirurgia radical para câncer do canal anal, e a palpação dos linfonodos inguinais e o exame de imagem devem ser realizados a cada 3-6 meses dentro de 5 anos após a cirurgia, e a dissecção dos linfonodos inguinais deve ser realizada a tempo se a metástase linfonodal for confirmada. 3 . Excisão local: a excisão local pode ser radical ou paliativa; nas diretrizes da NCCN, a excisão local é recomendada para o carcinoma espinocelular estágio I com tumor primário ≤2cm, localização superficial sem invasão profunda, sem qualquer sinal de metástase e patologicamente comprovado como bem diferenciado; o escopo da excisão deve ser de pelo menos 2,5cm da pele fora das margens e parte do músculo, e a função do esfíncter deve ser preservada. A excisão local paliativa também pode ser aplicada a doentes cujo estado sistémico não tolera a excisão combinada perineal transabdominal, bem como a doentes com lesões residuais após radioterapia e quimioterapia e, por vezes, também é utilizada para doentes com recidiva local. O objetivo da excisão local paliativa é principalmente remover as lesões vistas a olho nu, e a radioterapia é frequentemente necessária após a operação. Radioterapia e quimioterapia Com o desenvolvimento do equipamento e da tecnologia, o aprofundamento da investigação teórica e a mudança de conceito, a radioterapia tem vindo gradualmente a ganhar importância nas medidas de tratamento do cancro do canal anal, tendo substituído a primeira escolha do tratamento cirúrgico tradicional. Alguns estudiosos defendem que a adição de quimioterapia pode aumentar a sensibilidade, diminuir a dose de radioterapia e ter um efeito terapêutico sistémico para eliminar pequenas lesões. O regime de radioterapia e quimioterapia recomendado pela diretriz NCCN é o seguinte: para o cancro do canal anal sem metástases, 5-fu/capecitabina + mitomicina e com radioterapia, a quantidade total de radioterapia é de 45Gy/5 semanas, o âmbito da irradiação inclui a área inguinal e, em seguida, irradiação externa após 6 semanas de repouso com dose reforçada de 15Gy/6 vezes ou irradiação intertissular com radionuclídeo 192Ir, a quantidade total é de 25 Gy; para o cancro do canal anal com metástases, pode ser adicionada quimioterapia com menor sensibilidade e menos efeitos sistémicos do tratamento. No caso do cancro do canal anal, o regime de quimioterapia foi cisplatina + 5-fu,. A quantidade total de radioterapia é de 54-59Gy/6-7,5 semanas. Os doentes em fase inicial podem ser tratados com excisão local e radioterapia pós-operatória; os doentes T3 e T4 podem ser tratados com cirurgia e radioterapia pré-operatória ou pós-operatória; aqueles que não são adequados para cirurgia devem ser tratados apenas com radioterapia. Tratamento do adenocarcinoma do canal anal O adenocarcinoma do canal anal é um tumor maligno originário das glândulas anais, a taxa de incidência é muito baixa, a taxa de incidência no sexo masculino é superior à do sexo feminino, a taxa de recorrência local e a taxa metastática são superiores às do carcinoma espinocelular do canal anal. O tratamento é efectuado através de cirurgia de Miles combinada com radioterapia pós-operatória e quimioterapia à base de 5-FU, com uma taxa de sobrevivência aos 5 anos de aproximadamente 35%. Prognóstico Os factores que afectam o prognóstico do cancro do canal anal são principalmente o estádio do tumor, especialmente a profundidade da infiltração tumoral, que tem uma grande influência na taxa de sobrevivência a 5 anos. A taxa de sobrevivência a 5 anos dos doentes com T1 e T2 pode atingir 70%-100%, enquanto a dos doentes com T3 e T4 é de apenas 10%-40% e, se o tumor invadir o músculo ou os tecidos moles fora do esfíncter, a taxa de recorrência pós-operatória pode atingir mais de 60%. A metástase linfonodal regional é um fator de prognóstico ainda pior, especialmente quando os gânglios linfáticos inguinais são encontrados ao mesmo tempo que o tumor primário. O grau de diferenciação do tumor está relacionado com o prognóstico. A taxa de sobrevivência a 5 anos dos doentes bem diferenciados sem metástases linfonodais regionais atinge 75%; a dos doentes pouco diferenciados com metástases linfonodais regionais é de apenas 24%. O tipo histológico também está obviamente relacionado com o prognóstico. A maioria dos cancros do canal anal são carcinomas de células escamosas, que têm um melhor prognóstico do que o adenocarcinoma e o melanoma. A taxa de sobrevivência de 5 anos dos pacientes após tratamento abrangente combinado de radioterapia e quimioterapia em países estrangeiros aumentou para 65% ～ 80%, enquanto a do tratamento cirúrgico simples é de apenas 45% ～ 70%, e a taxa de recorrência local do tratamento abrangente é menor do que a do tratamento cirúrgico simples em cerca de 20%.