1. relato de caso de um homem, 68 anos de idade, com tosse recorrente, expectoração, constrição laríngea (laringoespasmo) e dispneia durante 16 meses. Em Outubro de 2004, o doente desenvolveu uma tosse persistente, corrimento nasal e espirros, que foi diagnosticada como uma “constipação” ou “rinite alérgica” e foi ineficaz com vários medicamentos. Mais tarde, a tosse, o nariz a pingar e a expectoração tornaram-se mais graves e gradualmente a garganta tornou-se mais apertada (desatar o colarinho não ajudou) e mesmo difícil de respirar. O início dos sintomas está intimamente ligado à alimentação e ao sono. Quando se come, a tosse está definitivamente presente: depois de algumas bocas, pára gradualmente se não se come, e depois novamente se se come novamente, tornando difícil não só comer mas também socializar conforme necessário. A tosse e a expectoração do paciente, por vezes até à morte e com diferentes graus de dispneia, estão presentes todas as noites, sempre entre as 14 e as 15 horas (os comprimidos para dormir não prolongam o sono), e os sintomas desaparecem rapidamente na maioria das vezes depois de se levantar para uma posição vertical ou sentada e tossir e expectorar. De Janeiro a Outubro de 2005, o doente teve de ser internado quatro vezes nas urgências devido a uma dispneia nocturna extrema que continuou a agravar-se. Em cada ocasião, o paciente foi diagnosticado como tendo um ataque agudo de asma brônquica e foi tratado com oxigénio, broncodilatação, cortisona intravenosa e oral, etc. Os sintomas foram resolvidos num curto período de tempo e o paciente teve alta para trabalhar imediatamente. O paciente não teve refluxo ácido ou azia e recordou ocasionalmente uma ligeira pressão retroesternal, mas nenhuma anomalia no ECG. O conteúdo estomacal tinha sido tossido uma vez durante uma tosse muito severa. O diagnóstico foi primeiro feito por um otorrinolaringologista como “rinite alérgica clássica” e posteriormente por outros médicos como “asma brônquica alérgica” e ataques agudos recorrentes. As investigações laboratoriais não eram notáveis. A TC, RM e broncoscopia do tórax não mostraram lesões traqueais ou pulmonares. Em Outubro de 2005, durante a quarta hospitalização, o paciente insistiu em fazer testes de refluxo gastro-esofágico, incluindo a monitorização de pH do esófago durante 24 horas: foram registadas um total de 21 horas e 23 minutos e o número total de refluxos foi de 220, com um tempo de refluxo de 9,7%, 7 refluxos superiores a 5 minutos e um tempo máximo de refluxo de 40,3 minutos. Isto ocorreu às 22:58, com um tempo total de refluxo de 169 minutos e uma pontuação DeMeester de 84,4. O comprimento do esfíncter esofágico era de 2,5 cm sob manometria esofágica, LESP 4,5 mmHg (normal 10-45 mmHg), pressão de relaxamento -26 mmHg (menos de 8 mmHg), taxa de relaxamento 20% (normal 80%) e amplitude de onda peristáltica de esôfago remoto 39 mmHg (normal > 50 mmHg). normal >50 mmHg). A gastroscopia não revelou esofagite erosiva ou outras anomalias, e o PO2 era 81 (normal 81-103) e o SpO2 era 86% (normal >97%) em oxigénio no momento da admissão de emergência em Fevereiro de 2005. Tinha um historial de aptidão física, negou qualquer historial de fumo ou álcool, nenhum historial de cirurgia, nenhum historial de alergias alimentares ou a drogas; nenhum historial familiar de asma brônquica. O paciente recordou cuidadosamente que numa ocasião cada um, entre 2002 e 2003, acordou à noite com um ligeiro ruído de ruído no peito superior direito que durou vários segundos, que desapareceu imediatamente após uma ligeira mudança de posição, sem qualquer outro desconforto, mas como este fenómeno era difícil de explicar, ele foi visto no hospital. A 9 de Fevereiro de 2006, às 10:00 da manhã, foi ao departamento de estomatologia com uma dor de dentes, que exigia perfuração e abertura constante da boca e pulverização constante de água para o periodonto e boca. Ao meio-dia, apenas alguns goles de bebida levaram imediatamente a uma tosse pesada, muita expectoração que não podia ser facilmente tossida, uma sensação de aperto extremo na garganta e dificuldade em respirar. Posteriormente, tomou Nexium (esomeprazol) 40mg de manhã, omeprazol 20mg à tarde e 10mg de domperidona antes de três refeições diárias e os seus sintomas diminuíram. A 26 de Março de 2006, este paciente, que sofria de “asma brônquica”, foi finalmente submetido a uma fundoplicação laparoscópica e no dia seguinte foi realizada uma refeição de bário. No dia seguinte, foi realizada uma refeição de bário e o relatório foi “fluoroscópico, o bário passou suavemente sem obstrução ou refluxo”. Desde a operação, o doente não tem tido mais tosse com comida, nem despertar regularmente à noite, tosse, tosse da expectoração, dispneia, o cinto pode ser apertado e a voz tornou-se gradualmente mais clara, em comparação com a rouquidão ligeira antes da operação. Aos 84 dias de seguimento pós-operatório, não houve tosse ou problemas respiratórios, não houve problemas em andar, subir as escadas ou trotar, e não tinha tomado qualquer medicação para GERD ou asma desde a operação. Além disso, este paciente escreveu vários artigos sobre o tema “GERD não asma” desde o dia seguinte à cirurgia, o que levou ao estabelecimento do primeiro centro GERD na China e à introdução da máquina de radiofrequência de microondas Stretta pela primeira vez na China, o que aliviou 11 pacientes semelhantes de grande sofrimento. Os doentes com doença de refluxo gastro-esofágico podem sofrer de azia e acidez graves, que podem persistir por longos períodos de tempo, afectando assim seriamente a sua qualidade de vida e de trabalho. Quando os doentes desenvolvem manifestações extra-esofágicas, especialmente complicações respiratórias como ataques de asma (mas não asma, mas laringoespasmo) e até asfixia, a vida do doente pode ser posta em perigo. O caso aqui descrito não tem os sintomas de azia e refluxo ácido associados à doença de refluxo gastro-esofágico per se, mas caracteriza-se por manifestações extra-esofágicas, ou seja, tosse persistente, expectoração, constrição laríngea e graves problemas respiratórios, o que facilita ao médico pensar, e até insistir, num diagnóstico de asma brônquica, com cinco admissões de emergência, todas elas apresentando sintomas respiratórios graves, sendo cada admissão seguida de oxigénio, broncodilatadores, e administração intravenosa de aerossóis. O facto de cada admissão ter sido seguida de oxigénio, broncodilatadores e hormonas intravenosas com efeito imediato convenceu estes médicos do diagnóstico de um ataque agudo de asma brônquica. A questão que merece mais consideração por parte do doente é porque é que os sintomas do doente não melhoraram mas pioraram após doses regulares e até aumentadas de vários broncodilatadores potentes e preparações inalatórias como o sulforafano, com tosse persistente, produção de expectoração e graus variáveis de laringoespasmo e dispneia que ocorrem regularmente em cada refeição e durante cada noite de sono. E porque foi apenas por insistência do paciente que a presença da doença do refluxo gastro-esofágico foi esclarecida por uma série de testes no departamento de gastroenterologia. Será este o momento de considerar não só que a asma pode ser uma complicação da DRGE, mas também, e mais importante, que a DRGE é o único factor patogénico em todas as manifestações clínicas? A GERD é exacerbada por medicamentos poderosos para a asma? Durante os três meses seguintes de aplicação regular de PPI (por exemplo, Nexium, omeprazol, etc.) e agentes de motilidade gastrointestinal (por exemplo, martinolina), apesar de alguma melhoria dos sintomas respiratórios do paciente, os sintomas recuperaram, ou seja, pioraram, durante o cone da medicação, e no momento da sua quinta admissão de emergência ao hospital, o PO2 era 81 e o SpO2 86% em oxigénio, satisfazendo os critérios para a intubação traqueal de emergência e a aplicação de um ventilador, o que com a sua arriscado. De facto, verificou-se cientificamente que o paciente tinha um relaxamento significativo do esfíncter esofágico inferior por manometria esofágica, uma lesão orgânica não reversível por fármacos. O refluxo contínuo de 40,3 minutos ocorreu exactamente às 22:58 no teste de pH esofágico, pelo que o aparecimento de sintomas respiratórios graves entre as 2 e as 3 da manhã é bastante natural e, embora o paciente já saiba como adoptar a posição de sono apropriada e como aplicar a medicação, para o salvar disto, o relaxamento esofágico inferior deve ser abordado de forma substancial para se conseguir uma prevenção eficaz do refluxo gastro-esofágico. A questão chave é a prevenção do refluxo esofágico. As opções de tratamento actuais incluem a radiofrequência transgastroscópica Stretta, plicatura endoluminal, dobragem de plena espessura e injecção de polipoides, mas o paciente optou pela dobragem laparoscópica do corpo gástrico. Todas as manifestações respiratórias desapareceram imediatamente após a operação e todos os medicamentos para a asma e doença do refluxo gastro-esofágico foram descontinuados, pelo que o resultado imediato deve ser considerado muito satisfatório. Embora o paciente tivesse alguma dificuldade em engolir durante alguns dias após a operação, recuperou rapidamente. A deglutição de bário pós-operatória provou ser suave e não houve refluxo gastro-esofágico. Este é o melhor resultado possível, mas esperar uma eficácia a 100% pode levar a disfagia. De facto, mesmo uma pequena quantidade de refluxo pós-operatório pode proporcionar um alívio significativo, desde que não seja suficiente para causar graves problemas respiratórios (ou azia e refluxo graves). Se os sintomas ligeiros persistirem no pós-operatório, podem ser tratados com uma pequena quantidade de medicamentos. No caso de uma recorrência a médio e longo prazo, uma pequena quantidade de medicamentos para a DRGE pode ainda ser utilizada para sintomas ligeiros, ou se isto não for tolerado, métodos minimamente invasivos como a radiofrequência Stretta podem ser utilizados para tratar o esófago por dentro, de facto é provável que uma combinação de tratamento interno e externo seja mais eficaz. Além disso, o esófago do paciente pode ser visto como tendo uma pequena abertura em forma de bico na ponta do esófago, tanto quando o bário está presente como quando o bário é engolido, que por acaso é a faringe. Isto pode resultar na invasão da laringotraqueia, faringe, seios nasais, dentes e mesmo da trompa de Eustáquio, causando sintomas. Os espasmos da laringe e da traqueia e a intensa irritação respiratória causada pela ejecção do refluxo na laringotraqueia são auto-explicativos, o que explica as graves manifestações respiratórias neste caso, e os leves sintomas gastrointestinais neste paciente podem estar relacionados com o facto de o seu esófago ser mais tolerante ao refluxo, uma hipótese apoiada pelo facto de a gastroscopia não ter revelado esofagite. Isto sugere ainda que a prestação de um tratamento substancial e fiável do esófago inferior relaxado, neste caso, poderia salvar vidas. Este documento relata um caso com manifestações respiratórias graves ou fatais que foi mal diagnosticado e mal tratado como asma, mas que poderia ter sido curado pelo GERD. Este documento também propõe uma nova abordagem ao GERD. Este artigo apresenta também a microexecção de gota da garganta causada pelo GERD e os seus possíveis mecanismos. Parece que a DRGE é uma doença tão comum e grave como a hipertensão, doença cardíaca, diabetes, asma, etc. Espera-se que o conceito de “DRGE, não asma”, aplicável a um determinado grupo de pessoas, reforce a atenção da comunidade médica nacional e estrangeira para as manifestações extra-esofágicas desta doença e conduza estudos e investigações mais aprofundadas.