Visão geral da hiperamonemia
A hiperamonemia é uma síndrome clínica com níveis anormalmente elevados de amoníaco no sangue e disfunção do sistema nervoso central. Devido à baixa incidência da doença e à falta de especificidade das manifestações clínicas, é fácil causar erros de diagnóstico e omissão de diagnóstico, e alguns doentes não podem ser corretamente diagnosticados até morrerem.
Causas
As proteínas ingeridas diariamente pelo corpo humano são digeridas e decompostas nos intestinos, produzindo uma certa quantidade de amoníaco. O amoníaco é uma substância tóxica que é desintoxicada pela enzima hepática ureia sintetase, que sintetiza a ureia. A enzima ureia sintase, necessária para este processo, contém biotina. Se a biotina for insuficiente no organismo, a atividade da enzima diminui e o amoníaco não pode ser metabolizado sem problemas, o que pode causar hiperamonemia.
Sintomas
A principal manifestação é a neurotoxicidade da hiperamonemia. A gravidade dos sintomas clínicos da hiperamonemia hereditária é paralela ao grau de defeitos da atividade enzimática, ou seja, quanto mais graves forem os defeitos enzimáticos, mais cedo se inicia a doença e mais graves são os sintomas. No período neonatal, os sintomas e os sinais estão intimamente relacionados com a disfunção cerebral. Normalmente, os bebés afectados são normais à nascença e desenvolvem sintomas alguns dias mais tarde, após serem alimentados com uma dieta que contenha proteínas, como o leite materno, que se manifesta por recusa alimentar, vómitos, falta de ar, letargia e, em breve, entram em coma profundo, muitas vezes com crises convulsivas. O exame físico revela que, para além do coma profundo, pode haver um fígado grande e um tónus muscular aumentado ou reduzido. Os sintomas de início na infância são ligeiros e intermitentes, a hiperamonemia aguda manifesta-se por vómitos, podendo também manifestar-se sintomas neuropsiquiátricos como ataxia, confusão, ansiedade, irritabilidade e comportamento agressivo, sonolência ou mesmo coma, anorexia e cefaleias. A hiperamonemia crónica caracteriza-se por uma degeneração cerebral progressiva e pode estar associada a um desenvolvimento físico deficiente e a um atraso mental.
Exame
1. aumento do amoníaco no sangue
O amoníaco no sangue varia frequentemente entre 234,8 e 587 μmol/L (400 a 1000 μg/dl), e o intervalo de referência normal é de 27 a 82 μmol/L (46 a 139 μg/dl). No coma hiperamonémico, a amónia no sangue pode atingir 352,2 ～ 1526,2μmol / L (600 ～ 2600μg / dl).
2. análise quantitativa de aminoácidos
Verifique os aminoácidos no sangue e na urina para determinar se há um aumento específico. Particular atenção deve ser dada à análise quantitativa de glutamato, glutamina, alanina, citrulina, arginina e argininosuccinato de urina para diferenciar defeitos enzimáticos no ciclo da uréia.
3) Teste de carga proteica
Nas perturbações do ciclo da ureia com intolerância a alimentos proteicos, pode ser efectuada uma prova de carga proteica para diagnóstico clínico e deteção de heterozigotos. Coma naturalmente ao pequeno-almoço, dê proteína, observe a alteração da amónia no sangue, aminoácidos no sangue e na urina e ácido de soro de leite, meça a cada 2 horas, 3 vezes no total.
4. medir a glicose no sangue, análise de gases no sangue, ácido orgânico na urina.
A alcalose respiratória está frequentemente presente nos distúrbios do ciclo da ureia. A acidúria orgânica também é frequentemente acompanhada por hiperamonemia, mas é diferente dos distúrbios do ciclo da ureia devido à diminuição da glicose no sangue, acidose metabólica e excreção de ácidos orgânicos específicos na urina.
5) Medição da atividade enzimática
A hiperamonemia causada por deficiência da atividade da carbamoilfosfato sintetase (CPS) exige a realização de uma biópsia hepática percutânea para determinar a atividade da CPS. O diagnóstico da deficiência de ornitina carbamoiltransferase (OTC) também requer a medição da atividade da OTC nos hepatócitos. A atividade da argininosuccinato sintetase (AS) deve ser medida para o diagnóstico de citrulinemia. Na acidúria argininosuccínica, a atividade da argininosuccinato liase (AL) é medida nos hepatócitos, nos eritrócitos periféricos e nos fibroblastos da pele. Em caso de suspeita de argininemia, deve ser medida a atividade da arginase hepática, eritrocitária e leucocitária.
6) Análise genética
A deficiência de OTC e a deficiência de CPS estão disponíveis para diagnóstico de ADN por métodos de genética molecular.
7) Deteção de heterozigotos
Pode basear-se na análise da linha familiar, no teste de carga proteica, na análise genética ou no teste da atividade enzimática.
8. imagiologia
Eletroencefalografia (EEG) com ondas cerebrais anormais, TAC cerebral, quando disponível, e outros exames de rotina, como ultra-sons e raios-X.
Diagnóstico
O diagnóstico é efectuado com base na história, nas manifestações clínicas e no exame.
Diagnóstico diferencial
A hiperamonemia deve ser diferenciada dos seguintes sintomas.
1. hiperamonemia transitória em recém-nascidos.
Observa-se principalmente em bebés prematuros. Níveis muito elevados de amónia estão associados a depressão neurológica grave e dificuldade respiratória. Se for efectuada hemodiálise precoce, os sintomas podem ser aliviados em 5 dias e o prognóstico é bom. A hiperamonemia assintomática também pode ser observada em bebés com baixo peso à nascença.
2) Acidúria orgânica
É frequentemente acompanhada de hiperamonemia. Suas características são: quantificação de aminoácidos no sangue é normal, ácido lático urinário não é alto, há um aumento específico de ácido orgânico na urina, baixa glicose no sangue, aumento da glicina no sangue, há acidose metabólica.
3. intolerância à proteína urinária lisina
Acompanhada de hiperamonémia. Devido ao transporte defeituoso de arginina, lisina e ornitina pelos túbulos renais e pelo epitélio intestinal, há um aumento no sangue de cada um dos aminoácidos acima mencionados, o que afecta a função metabólica do ciclo da ureia.
4) Hiperamonemia – Hiperornitinemia – Homocitrulinúria
A síndrome HHH é uma perturbação do transporte de ornitina para a mitocôndria.
Tratamento
1. excreção de amoníaco no sangue para fornecer aminoácidos
O amoníaco sanguíneo deve ser excretado do organismo o mais rapidamente possível e devem ser administradas calorias e aminoácidos essenciais suficientes para reduzir a degradação das proteínas no organismo.
2. aumentar a excreção renal de amoníaco
Administrar líquidos e electrólitos suficientes, adicionar glucose e insulina para repor as calorias e alimentar com gordura por via intravenosa a 1g/kg por dia.
3) Benzoato de sódio e fenilacetato de sódio por via intravenosa.
O benzoato de sódio pode ser combinado com glicina endógena para formar ácido málico, que tem uma elevada taxa de depuração renal, enquanto o fenilacetato de sódio pode ser combinado com ácido glutâmico para formar fenilacetato de ácido glutâmico, que pode ser facilmente excretado pela urina. Em caso de emergência, o benzoato de sódio e o fenilacetato de sódio podem ser adicionados à dextrose e administrados por via intravenosa no prazo de 2 horas e, em seguida, o benzoato de sódio e o fenilacetato de sódio podem ser administrados diariamente.
4) Cloridrato de arginina
A arginina pode ser utilizada para tratar todos os casos de hiperamonemia, exceto os devidos a deficiência de arginase. A arginina promove a eliminação do amoníaco e, ao mesmo tempo, repõe os aminoácidos essenciais no organismo. A arginina pode ser administrada como primeira ajuda em recém-nascidos com um primeiro episódio de hiperamonemia de etiologia indeterminada. A arginina não tem qualquer efeito terapêutico na hiperamoniémia secundária a uma acidémia orgânica. O ácido benzoico, o ácido fenilacético e a arginina são utilizados concomitantemente para uma eficácia óptima e devem ser mantidos após a primeira dose até à resolução da crise aguda.
5. hemodiálise ou diálise peritoneal.
A diálise peritoneal pode reduzir significativamente o nível de amoníaco no sangue após algumas horas, e a maior parte do nível de amoníaco no sangue pode voltar ao normal após 48 horas de diálise.
6. Neomicina e lactulose
A fim de reduzir a produção de amoníaco pelas bactérias intestinais, a neomicina ou a lactulose devem ser administradas por via nasal ou por enema o mais cedo possível. Os sintomas neurológicos da criança podem ser aliviados através de medidas de primeiros socorros, mas pode demorar alguns dias até que a criança recupere a consciência plena.
7) Tratamento dietético
Limitar a ingestão de proteínas, fornecer 1~2g/kg de proteínas por dia.
8) Suplementação de carnitina
A carnitina deve ser suplementada no tratamento acima referido, porque o ácido benzoico e o ácido fenilacético podem causar deficiência de carnitina no organismo.
9. convulsões proibidas ácido valpróico
Porque o medicamento pode induzir hiperamonemia.