[Resumo] Objetivo Investigar os métodos de reparação microcirúrgica e os resultados clínicos dos defeitos dos tecidos moles das falanges finais do polegar. Métodos De acordo com as diferentes condições dos defeitos dos tecidos moles da extremidade do polegar, foram utilizados cinco tipos de retalhos para a reparação, incluindo 8 casos de retalho fascial retrógrado dorsal do primeiro metacarpo, 9 casos de retalho insular retrógrado dorsal do lado ulnar do polegar, 13 casos de retalho insular dorsal do dedo indicador, 2 casos de retalho insular lateral da artéria do dedo, 3 casos de [retalho ungueal] e 2 casos de utilização simultânea de retalho fascial retrógrado dorsal do primeiro metacarpo e retalho insular dorsal do dedo indicador. Um caso de infeção da ferida do polegar aos 7 dias de pós-operatório com [retalho ungueal foi controlado e o enxerto sobreviveu após a reabertura cirúrgica; um caso de retalho insular dorsal do dedo indicador apresentava suprimento sangüíneo deficiente do retalho no segundo dia, que foi tratado prontamente e o fluxo sangüíneo foi restabelecido; e um caso de necrose epidérmica distal do retalho fascial retrógrado dorsal do primeiro metacarpo cicatrizou espontaneamente após troca de curativo. Todos os demais foram viáveis. No seguimento de 6 a 24 meses, dois casos apresentavam leve limitação funcional da articulação interfalangeana, enquanto os demais funcionavam bem, com recuperação da função sensorial entre S1 e S3+. Conclusão Retalhos adequados para a reparação de defeitos de tecidos moles da falange terminal do polegar podem alcançar resultados clínicos satisfatórios. Os defeitos dos tecidos moles da extremidade do polegar não são invulgares no trabalho clínico e, com o desenvolvimento de técnicas microcirúrgicas, pode ser aplicada uma variedade de métodos para os tratar, mas a escolha do tratamento necessário para um caso específico continua a ser uma consideração fundamental para os clínicos [1-4]. No nosso departamento, cinco retalhos foram utilizados para reparar este tipo de defeito dos tecidos moles entre janeiro de 2002 e janeiro de 2008, dependendo da condição local do paciente, e são resumidos abaixo. Dados e métodos I. Dados clínicos Este grupo foi constituído por 37 casos, sendo 24 do sexo masculino e 13 do sexo feminino. A idade dos pacientes variou de 17 a 52 anos, com uma média de 27,4 anos. Causas de lesão: 5 casos de lesão por motosserra, 24 casos de lesão por punção e 8 casos de lesão por avulsão. Dedo lesionado: 12 casos do lado esquerdo, 25 casos do lado direito. A extensão da lesão: 6 defeitos nos dedos na ponta da falange terminal, 12 defeitos na parte ventral do dedo, 9 defeitos na parte dorsal do dedo, 5 defeitos na parte lateral do dedo e 5 lesões nos dedos por decorticação. Dez casos apresentavam uma fratura da falange terminal e 16 casos apresentavam um defeito parcial da falange terminal. A área do defeito: 1,0 cm × 1,5 cm a 3,0 cm × 6 cm. Retalhos aplicados: 8 retalhos retrógrados de fáscia na face dorsal do primeiro metacarpo, 9 retalhos insulares retrógrados na face dorsal da face ulnar do polegar, 13 retalhos insulares na face dorsal do dedo indicador, 2 retalhos insulares na face lateral da artéria do dedo, 3 retalhos ungueais, 2 retalhos retrógrados de fáscia na face dorsal do primeiro metacarpo e 2 retalhos insulares na face dorsal do dedo indicador. A área de corte do retalho foi de 1,5 cm × 2,0 cm a 3,5 cm × 6 cm. Vinte e seis casos foram reparados com urgência e 11 casos foram reparados entre 7 e 30 dias. Os transplantes de retalho ungueal foram todos reparações electivas. O polegar foi cuidadosamente desbridado e a fratura foi fixada com um pino de corte se se tratasse de uma fratura da falange terminal. Dependendo do tamanho e da localização do defeito, são seleccionados os seguintes cinco retalhos para reparação: 1. Retalho fascial retrógrado dorsal do primeiro metacarpo: O retalho é concebido com a linha média entre o bordo radial da raiz ungueal do polegar e o bordo radial do primeiro metacarpo, com a extremidade proximal do retalho a atingir a articulação carpometacarpiana e a extremidade distal a atingir 1 cm proximal à articulação interfalângica do polegar. O ponto de rotação situa-se 1 cm proximal à face dorsal da articulação interfalângica do polegar. A pele foi incisada no lado radial da falange proximal do polegar, e o retalho foi transferido para a área do defeito de tecido mole através do canal aberto. Em dois casos deste grupo, não foi efectuada anastomose nervosa. A área doadora foi livremente enxertada com um retalho cutâneo de espessura média. 2. retalho em ilha retrógrado da face ulnar dorsal do polegar: a linha que liga a face ulnar da articulação carpometacarpiana e a face ulnar da articulação interfalângica do polegar é utilizada como eixo, o retalho pode atingir a articulação carpometacarpiana proximalmente e a articulação metacarpofalângica distalmente. O retalho é transferido para a área do defeito do tecido mole através do canal aberto e o nervo endodérmico do retalho é anastomosado com a extremidade cortada da falange palmar. Em três casos deste grupo, o nervo não foi anastomosado. A área doadora foi livremente enxertada com um corte de pele de espessura média. 3) Retalho em ilha dorsal do dedo indicador: Este retalho foi concebido para ser colocado dorsalmente à falange proximal do dedo indicador, em ambos os lados da linha média lateral. O eixo de rotação é a linha entre a margem radial da articulação metacarpofalângica e a garrafa de rapé, e o retalho é levantado superficialmente no tecido peritendinoso do tendão extensor, com o plano anatómico da ponta localizado na camada superficial do primeiro músculo interósseo dorsal, que deve incluir a primeira artéria metacarpiana dorsal, com uma fáscia profunda de 1,5 cm de largura, cobrindo a ferida do polegar após a transposição do mondo. A área dadora é enxertada com um corte de pele de espessura total. 4. retalho insular lateral da artéria do dedo: Este retalho é fornecido pela artéria do dedo e pela artéria comum do dedo. O retalho é desenhado no lado ulnar do dedo médio perto da articulação média (geralmente o retalho não deve exceder a articulação interfalângica distal), o retalho não excede a linha palmar média e a linha média dorsal do dedo médio em ambos os lados, o retalho contém o feixe do nervo vascular do dedo ulnar, o retalho é levantado na camada superficial da bainha do tendão, a ponta contendo o feixe do nervo vascular é liberada ao nível do arco palmar superficial e transferida para a área recetora através de um túnel subcutâneo. A área doadora é enxertada com um retalho cutâneo de espessura média. 5) [Retalho ungueal: Este retalho é fornecido pela artéria dorsal do pé anastomosada com a artéria radial. O retalho é desenhado no dedo do pé ipsilateral e um retalho ungueal com a artéria pediosa e a veia safena como ponta é cortado da forma habitual, seccionado e transplantado para a área recetora, com anastomose término-terminal do nervo dedo do pé-dedo, do ramo profundo da artéria pediosa artéria radial e da veia safena veia capital. A área doadora foi implantada com pele. Resultados Todos os retalhos deste grupo foram viáveis. Num caso, foi utilizado um retalho ungueal para reparar uma infeção da ferida do polegar com 7 dias de pós-operatório, a qual foi controlada e o enxerto sobreviveu após 2 semanas de reabertura cirúrgica; num caso, foi utilizado um retalho insular dorsal para reparar um aspeto radial distal do polegar, e o fornecimento de sangue ao retalho era deficiente no segundo dia de pós-operatório, pelo que o hematoma foi prontamente removido, algumas suturas foram removidas e o polegar foi fixado em flexão, tendo o fornecimento de sangue sido restabelecido; num caso, a epiderme distal do retalho fascial retrógrado dorsal do primeiro metacarpo estava necrótica. Houve cicatrização espontânea após troca de curativo. O retalho foi acompanhado por um período de 6 a 24 meses após a cirurgia, com média de 15 meses. O retalho apresentava bom fluxo sanguíneo, textura e elasticidade; um caso apresentava leve deformidade em flexão da articulação interfalangeana do polegar, com ângulo de flexão de aproximadamente 15°; um caso apresentava função de flexão do polegar levemente limitada, com flexão máxima de 40°; o restante do polegar funcionava bem. A amplitude de movimento das articulações interfalângicas varia de 15° a 70° (média de 56°) e a amplitude de movimento das articulações metacarpofalângicas é normal. O polegar pode ser movimentado palmarmente e dedo a dedo normalmente. A sensibilidade do retalho foi parcialmente restaurada, de acordo com os critérios do British Medical Research Council de 1954 para recuperação da função sensorial, para S1-S3 nos casos com anastomose, S1 num caso, S2 em três casos e S3 num caso sem anastomose, e até S3+ nos casos com nervos próprios (retalho insular lateral da artéria do dedo e retalho insular dorsal do dedo indicador), com discriminação entre os dois pontos variando de 5 a 9 mm, com média de 7 mm. DISCUSSÃO O polegar é responsável por 40% a 50% da função de toda a mão, e a perda de tecido em qualquer parte do polegar pode resultar na perda de função de toda a mão, pelo que é essencial uma reparação cuidadosa. Os defeitos de tecidos moles com menos de 1 cm no lado palmar da falange terminal do polegar podem ser reparados com um retalho de troca de fármacos ou de avanço em V-Y, enquanto os defeitos de tecidos moles com mais de 1 cm requerem geralmente um retalho. As seguintes características da extremidade do polegar devem ser consideradas ao escolher o retalho a utilizar para a reparação: (1) O comprimento do polegar deve ser restaurado tanto quanto possível. O polegar necessita de um determinado comprimento para que a função de beliscar, apertar e de dedo para dedo possa ser coordenada com os outros dedos; (2) o lado palmar do polegar é duro e resistente e contém abundantes fibras nervosas livres e vesículas tácteis, pelo que os defeitos dos tecidos moles no lado palmar devem ser restaurados o mais neurologicamente possível; e (3) o polegar tem apenas duas articulações, pelo que é essencial manter uma mobilidade articular normal. Após a transposição do retalho para reparar o defeito dos tecidos moles, a articulação interfalângica deve poder mover-se livremente, caso contrário, a função articular será limitada. Neste grupo, escolhemos cinco retalhos que são habitualmente utilizados na prática clínica e que têm um fornecimento de sangue fiável. [O retalho ungueal é geralmente utilizado em doentes com uma elevada exigência estética para uma avulsão da pele que contém uma unha em falta na extremidade do polegar. O retalho é mais arriscado do que vários outros retalhos e o implante do dador tem frequentemente menos probabilidades de sobreviver e, mesmo que sobreviva, é propenso a quebrar. A fim de melhorar a taxa de sucesso dos implantes cutâneos livres, melhorámos o método tradicional de acondicionamento e pressurização, utilizando geralmente uma drenagem de pressão negativa fechada para aplicar uma pressão uniforme na ferida do pé, com a pressão negativa controlada entre 150 e 250 KPa, e removendo o dispositivo de drenagem de pressão negativa após 7 dias, com melhores resultados. Nos últimos anos, em doentes com lesões de emergência por deiscência da articulação terminal do polegar, utilizámos o retalho fascial retrógrado dorsal do primeiro metacarpo e o retalho insular dorsal do dedo indicador para as reparar após a colocação de ladrilhos, com resultados satisfatórios, e substituíram basicamente [o enxerto livre do retalho ungueal, apenas com menos forma do que [o retalho ungueal. O retalho insular lateral da artéria do dedo proporciona acesso direto ao feixe nervoso vascular do retalho, é oculto e tem uma cor e textura semelhantes às da área recetora, oferecendo assim vantagens significativas na reparação de defeitos dos tecidos moles da ponta e da parte ventral do dedo. No entanto, a sua utilização clínica é limitada pela deficiência sensorial do dedo dador. O retalho em ilha dorsal do dedo indicador é amplamente utilizado na prática clínica, mas deve ser usado com precaução em defeitos de tecidos moles na ponta do polegar e no lado radial, onde a ponta está sob maior tensão. No nosso caso, um doente com crise vascular do retalho e um doente com disfunção de flexão pós-operatória foram ambos reparados com o retalho insular dorsal do dedo indicador. Este retalho contém um ramo direto do ramo superficial do nervo radial, pelo que a sensibilidade pode ser restabelecida após a sobrevivência do retalho, sendo particularmente útil em casos de defeitos de tecidos moles na face dorsal do polegar, bem como em casos de perda parcial do maléolo. O suprimento sanguíneo para o retalho insular retrógrado provém principalmente da artéria ulnar dorsal do polegar, que se anastomosa com o ramo dorsal da artéria inominada do polegar no colo da falange proximal, tornando o retalho muito fiável, desde que o ramo comunicante não seja danificado. No interior do retalho, existem vários ramos superficiais do nervo radial, que podem ser facilmente anastomosados à dissecção do nervo palmar para restaurar a sensibilidade. O retalho fascial retrógrado dorsal do primeiro metacarpo é comparável em textura e cor à pele da área defeituosa[5] e a pele do lado palmar da área interfalângica pode ser usada para restaurar a função sensorial através da anastomose nervosa. No entanto, a artéria dorsal do polegar neste retalho é pequena e não tem um ramo anastomótico para comunicar com a artéria palmar intrínseca, pelo que o fornecimento de sangue não é tão bom como o do retalho insular retrógrado no lado ulnar dorsal do polegar. Estes dois retalhos têm pontas longas e podem ser utilizados para reparar defeitos na ponta da falange terminal, na face ventral do dedo e na face ulnar ou radial. Neste grupo de casos, cortámos o retalho com uma ponta de cerca de 0,5 cm e transpusemo-lo através do canal aberto, o que reduziu bastante a possibilidade de compressão vascular na ponta, melhorando eficazmente o seu retorno venoso e aumentando a taxa de sobrevivência do retalho; a área dadora não foi suturada diretamente, mas foi envolvida com um enxerto de pele para reduzir a possibilidade de contratura da boca de tigre e de limitação da função articular do polegar.