Ressecção de carcinoma de veia cava inferior com filtro de protecção contra o cancro renal
Feng Xiang1 Jing Zaiping1 Hou Jianguo2 Gao Xu2
Em pacientes com cancro renal combinado com trombose da veia cava inferior, a ressecção da trombose da veia cava inferior ao mesmo tempo que a ressecção radical do cancro renal ainda proporciona um bom prognóstico, mas infelizmente muitos pacientes renunciam ao tratamento cirúrgico devido ao elevado risco do procedimento. O principal risco intra-operatório vem da compressão da veia cava inferior durante a separação do tumor, levando à desalojação da embolia do cancro e causando embolia pulmonar, que é geralmente fatal. Desde 2006, o autor utiliza o filtro temporário Tempofilter II de veia cava inferior para proteger a trombectomia do cancro da veia cava inferior para o cancro renal e obteve bons resultados de tratamento, o método cirúrgico e os resultados são relatados da seguinte forma: Feng Xiang, Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital Shanghai Changhai
1 Dados e métodos
1.1 Dados clínicos De Outubro de 2006 a Maio de 2008, foi realizado um total de oito casos de trombectomia do cancro da veia cava inferior Tempofilter II sob a protecção de filtros temporários de veia cava inferior, incluindo sete casos de carcinoma de células renais e um caso de nefroblastoma. Os dados clínicos de todos os doentes são apresentados no Quadro 1. Não foram encontradas metástases à distância no exame pré-operatório. As principais manifestações clínicas dos pacientes eram hematúria indolor ou dor lombar, e a massa lombar direita podia ser palpada ao exame físico. Quadro 1.
Quadro 1: Dados clínicos dos pacientes
Não.
Sexo
Idade (anos)
Diagnóstico pré-operatório
Diâmetro máximo do tumor (cm)
Sítio de trombo de cancro da veia cava inferior
Distância entre a extremidade proximal do trombo do cancro e o átrio direito (cm)
1
Feminino
43
cancro do rim direito
8.5
segmento intra-hepático
3.0
2
Sexo masculino
47
Cancro do rim direito
9.0
Segmento intra-hepático
2.5
3
Feminino
37
Cancro do rim direito
10.5
Segmento intra-hepático
2.5
4
Sexo masculino
7
Nefroblastoma de direita
10.0
Segmento intra-hepático
2.0
5
Sexo masculino
55
Cancro do rim direito
11.0
Segmento intra-hepático
2.5
6
Feminino
42
cancro do rim direito
7.5
Segmento hepático inferior
6.0
7
Feminino
72
Cancro do rim direito
13.0
segmento intra-hepático
2.0
8
Sexo masculino
49
Cancro do rim direito
9.0
Segmento subhepático
6.0
1.2 Classificação do carcinoma da veia cava inferior[1] Clinicamente, com base na localização anatómica da extremidade proximal do carcinoma na veia cava inferior, existem quatro tipos de carcinoma da veia cava inferior: (1) tipo de veia renal (tipo I): o carcinoma não está a mais de 2 cm acima da abertura da veia renal; (2) tipo subhepático (tipo II): o carcinoma está a mais de 2 cm da abertura da veia renal mas não excede o nível do hilar; (3) tipo intra-hepático (tipo III): o carcinoma excede o nível do hilar mas está abaixo do diafragma; (4) tipo supra-diafragmático (tipo IV): o carcinoma excede o nível do diafragma e pode atingir o átrio direito. (3) tipo intra-hepático (tipo III): o trombo cancerígeno excedeu o nível do portal hepático mas estava abaixo do diafragma; (4) tipo supra-diafragmático (tipo IV): o trombo cancerígeno excedeu o nível do diafragma e podia atingir o átrio direito. Entre os oito casos deste grupo, havia dois casos de tipo II (caso 6 e caso 8) e seis casos de tipo III.
1.3 Método de implantação do filtro temporário de veia cava inferior O filtro temporário de veia cava inferior Temofilter II de Beltran foi utilizado em todos os oito pacientes. Os filtros foram implantados 1 dia antes da cirurgia ou na manhã do dia da cirurgia. A implantação foi feita na sala DSA com o paciente deitado na mesa DSA, cabeça inclinada para a esquerda, a veia jugular interna direita foi perfurada sob anestesia local, foi introduzido um cateter de cauda de porco 5F na extremidade proximal do trombo canceroso na veia cava inferior, o paciente foi instruído a suster a respiração e injectar um total de 20 ml de meio de contraste a uma taxa de 10 ml/s. A distância da extremidade proximal do trombo canceroso da abertura atrial direita foi medida com precisão. Se o fio-guia passar suavemente através do intervalo entre o trombo canceroso e a parede da veia cava inferior para o segmento renal inferior da veia cava inferior, o cateter de porta lateral na extremidade 5F é trocado e a imagem é repetida a fim de se obter uma imagem completa da localização do trombo canceroso. Depois de marcar a localização do trombo cancerígeno, o dilatador e a bainha de parto do filtro temporário de veia cava inferior Tempofilter II são introduzidos ao longo do fio-guia, e o dilatador é retirado para a libertação do filtro uma vez no local, e a cabeça da azeitona da haste de parto é fixada subcutaneamente no pescoço.
1.4 Método de ressecção da embolia do cancro Em todos os oito pacientes, foi utilizada anestesia geral. Foi feita uma incisão mediana do abdómen superior ou transversa do recto abdominal direito para entrar na cavidade abdominal e o ligamento hepático do cólon e o peritoneu lateral foram incisados para empurrar o cólon e o seu mesentério para a linha média, e foi realizada a manobra de Kocher para libertar o duodeno invertido à esquerda, expondo o aspecto ventral do rim e a veia cava anterior.
Em doentes com embolia carcinoma tipo III, o rim é primeiro tumorado até ao ponto em que apenas a veia renal direita está ligada à veia cava inferior. A veia cava hepática inferior, a veia cava renal inferior e a veia renal esquerda são libertadas, depois o ligamento hepático redondo é puxado para baixo, o ligamento da montagem hepática barata é libertado do ligamento triangular esquerdo, o lóbulo esquerdo do fígado é invertido para a direita e a veia cava hepática inferior posterior é libertada cerca de 2 cm abaixo do diafragma, altura em que o filtro implantado pode ser palpado na veia cava hepática inferior posterior e o ligamento hepático duodenal é libertado. A veia renal esquerda, veia cava renal inferior, veia hepática inferior posterior e hepatoportal são bloqueadas por sua vez. A veia cava hepática inferior é dissecada longitudinalmente e o trombo canceroso e o tumor renal direito são removidos sob visão directa, a veia cava inferior é lavada com solução salina de heparina e o filtro é sondado com o dedo para a detecção de trombos cancerosos residuais. O filtro é removido directamente através da veia jugular interna direita após o fecho do abdómen e não é realizada mais nenhuma imagem.
Na embolia do carcinoma tipo II, o filtro de veia cava inferior implantado pode ser palpado sob o fígado quando a veia cava inferior é explorada, a veia cava hepática inferior, a veia cava renal inferior e a veia renal esquerda são libertadas, e quando o tumor renal é libertado até que apenas a veia renal esteja ligada à veia cava inferior, cada veia é bloqueada por sua vez na ordem acima indicada, a veia cava hepática inferior é incisada sob visão directa, a embolia do carcinoma é excisada e removida juntamente com o tumor renal direito, a veia cava inferior é enxaguada com solução salina de heparina, a sutura CV-5 é fechada A veia cava inferior foi enxaguada com solução salina de heparina e fechada com suturas CV-5. A veia renal esquerda, veia cava infra-renal e veia cava infra-hepática foram, por sua vez, libertadas pinças de bloqueio.
2 Resultados
Todos os 8 procedimentos foram bem sucedidos, sem embolia pulmonar intra-operatória.
A extremidade proximal do trombo do cancro da veia cava inferior estava a 2,0-6,0 cm da abertura atrial direita, 6 casos de tipo III e 2 casos de tipo II, o que era consistente com os resultados da TC pré-operatória.
Em sete casos, o trombo cancerígeno não estava obviamente aderente à parede da veia cava inferior e todo o trombo foi removido. Num caso (caso 7), o trombo cancerígeno estava densamente aderente à parede da veia cava inferior e a abertura da veia renal direita da veia cava inferior foi infiltrada pelo tumor, pelo que o trombo foi fragmentado durante a ressecção.
Em seis casos de tipo III, o bloqueio intra-operatório do portal hepático durou 10-17 minutos, sem alterações pós-operatórias significativas na função hepática. A tensão arterial sistólica caiu 20-40 mmHg durante o bloqueio da veia cava inferior pós-hepática, e todos os 6 casos foram submetidos a bloqueio da aorta abdominal. Não houve flutuações significativas na pressão sanguínea durante o bloqueio intra-operatório da veia cava inferior infra-hepática em dois casos do tipo II.
Não houve complicações intra-operatórias ou mortes perioperatórias.
3 Discussão
O carcinoma das células renais é um tumor maligno comum do tracto urinário, e a trombose da veia renal e da veia cava inferior pode ocorrer em cerca de 4%-10% dos doentes com cancro renal no mesmo período, dos quais 2%-16% podem estender-se até ao átrio direito. Em 1972, Skinner et al. relataram uma taxa de sobrevivência de 55% para o cancro renal radical com remoção completa do trombo [2]. É agora geralmente aceite que se não forem encontradas metástases locais ou distantes, o prognóstico ainda é bom com a ressecção radical do cancro renal juntamente com a remoção do trombo da veia renal e a remoção do trombo da veia cava inferior [3].
A questão mais crítica durante a cirurgia é evitar a embolia pulmonar causada pela compressão da veia cava inferior durante a libertação do tumor. Na literatura, o controlo intra-operatório da veia cava inferior proximal ou circulação extracorpórea e paragem hipotérmica profunda foram utilizados para evitar a desalojação [4,5]. A abordagem cirúrgica específica escolhida depende do nível de extensão do trombo do cancro na veia cava inferior e da presença ou ausência de invasão da parede da veia cava inferior. Para a trombose da veia cava inferior do tipo IV (supra-hepática) é agora geralmente aceite que a circulação extracorpórea (com ou sem paragem hipotérmica profunda) é o método mais seguro e eficaz, enquanto que para o tipo I (veia renal) e tipo II (subhepática), devido à baixa localização do trombo, é utilizada a nefrectomia radical padrão e o bloqueio da veia cava inferior subhepática, mas a remoção intra-operatória do tumor maior não pode evitar o deslocamento do tumor e a compressão da veia cava inferior. A desalojação do trombo do cancro não pode ser completamente evitada. Para a trombose da veia cava inferior tipo III (intra-hepática) alguns autores defendem a circulação extracorpórea, que tem a vantagem de permitir ao cirurgião remover o trombo confortavelmente num ambiente sem sangue e permitir uma observação cuidadosa para evitar que alguns dos trombos adiram à parede do vaso e não sejam removidos, tornando o procedimento seguro [6]. No entanto, podem ocorrer disfunções de coagulação, lesões isquémicas locais e sequelas neurológicas após circulação extracorpórea e circulação criopausa profunda. Por conseguinte, também tem sido defendido que a veia cava inferior deve ser bloqueada por detrás do fígado subdiafragmático intra-operatoriamente para prevenir o deslocamento da embolia do cancro e para controlar eficazmente a hemorragia sem estabelecer a circulação extracorpórea [7]. Isto tornaria impossível evitar mover o fígado e comprimir o trombo canceroso na veia cava inferior do segmento intra-hepático ao libertar a veia cava inferior hepática posterior.
Portanto, se for colocado um dispositivo protector que previna a desalojação do trombo canceroso na extremidade proximal da veia cava inferior antes da libertação do tumor, não há necessidade de se preocupar com a desalojação do trombo canceroso durante a libertação intra-operatória do tumor, e a captura do filtro de veia cava inferior utilizado para prevenir a desalojação do trombo venoso profundo pode ser utilizado para capturar um trombo canceroso na veia cava inferior que seja maior do que o volume do trombo venoso profundo inferior. No entanto, ao contrário da prevenção da desalojação da DVT dos membros inferiores, existem vários requisitos para que o filtro possa prevenir a desalojação do trombo cancerígeno: 1) o filtro pode ser facilmente removido no pós-operatório para evitar que o paciente tome medicamentos anticoagulantes durante muito tempo após a cirurgia; 2) o filtro pode ser devidamente fixado no espaço limitado entre a extremidade proximal do trombo cancerígeno e a abertura do átrio direito para evitar que o filtro se desaloje para o átrio direito. Entre os filtros de veia cava amarrada disponíveis, o filtro de veia cava inferior temporário Tempofilter II preenche este requisito. O filtro é implantado na veia jugular interna direita e fixado à veia cava inferior por uma haste de entrega. Desde que a extremidade proximal da embolia do cancro esteja a mais de 2 cm da abertura atrial direita, o filtro pode ser fixado com segurança.
Como o filtro temporário de veia cava inferior Tempofilter II requer pelo menos 2 cm de fixação de veia cava inferior, este método pode ser utilizado para os tipos I, II e III, mas não para embolias do tipo IV.
Outro problema na trombectomia da veia cava inferior é o controlo da hemorragia, que é mais fácil na veia cava inferior para a trombose dos tipos I e II, enquanto que para a trombose do tipo III utilizámos o método de bloqueio do fluxo sanguíneo hepático total. Contudo, a tensão arterial do paciente flutuou muito durante o bloqueio da veia cava hepática inferior posterior, pelo que o anestesista foi obrigado a cooperar com a rápida expansão através da veia do membro superior antes do bloqueio. Se a tensão arterial ainda estivesse instável, o assistente poderia ser instruído a pressionar a aorta abdominal em direcção à coluna vertebral no plano da artéria renal, o que poderia aumentar significativamente a tensão arterial.