O aborto repetido (aborto embrionário) é uma condição complexa e não é muito difícil chamar-lhe uma condição difícil. As pacientes são capazes de conceber mas experimentam abortos espontâneos recorrentes (o embrião perde-se naturalmente) ou abortos embrionários (conhecidos como abortos auditivos, um tipo de aborto espontâneo) durante a gravidez inicial (nas 12 semanas após a concepção), e o stress resultante é particularmente elevado. Muitas pessoas precisam de se submeter a repetidos procedimentos de desalfandegamento e sofrem danos físicos consideráveis. Há muita confusão para todos os pacientes no processo de procura de tratamento médico, pois não sabem que departamento chamar, que médico ver e que testes fazer, pois os médicos dizem-lhes coisas muito diferentes; é ainda mais difícil saber como tratá-los. Hoje, do ponto de vista do paciente, gostaria de falar sobre como os pacientes precisam de se adaptar e a que problemas precisam de prestar atenção. Sei que todos os pacientes têm “medo” quando confrontados com a sua condição. A pressão do seu interior, das suas famílias e dos seus arredores pode dificultar-lhes o sono e a alimentação. A pressão é menor durante a gravidez e maior quando se está grávida. Alguns pacientes são particularmente sensíveis e descobrem precocemente que estão grávidas antes da sua menstruação, por isso começam a verificar a sua progesterona e HCG cedo e perguntam frequentemente ao médico se os seus resultados são normais. Outros pacientes usam simplesmente contracepção durante anos, dizendo que querem ficar bem antes de conceber, mas na realidade têm medo de engravidar e de sofrer outro aborto espontâneo. Como médico, compreendo estas situações extremamente stressantes. Mas só porque o médico diz que não há nada a temer, isso não significa que o paciente não tem medo? Embora o medo seja um medo, a paciente precisa de conhecer estes factos: 1. sangrar no início da gravidez não significa necessariamente que o feto não esteja a desenvolver-se bem. Os dados clínicos provam que existe uma probabilidade 50/50 de que o feto ainda se desenvolva normalmente se sangrar durante a gravidez inicial. A hemorragia precoce da gravidez pode ser causada pela erosão dos pequenos vasos sanguíneos do mecónio do embrião durante o processo de implantação. Existem alguns casos de pequenas quantidades de hemorragia subcoriónica que podem ser absorvidas lentamente. Mas afinal de contas, a hemorragia no início da gravidez é um sinal de danos embrionários. A nossa atitude é que não nos devemos assustar com a hemorragia nem dar-lhe a atenção adequada. Quando a hemorragia no início da gravidez é muito pequena e não há dor abdominal óbvia, é importante consultar um médico, mas não há necessidade de consultar um serviço de urgência. Deve pedir à sua família para encontrar um médico apropriado, marcar uma consulta externa dentro de 1-2 dias, e ir ao médico com facilidade. Quando a hemorragia é intensa, assemelha-se à menstruação, ou é acompanhada por dores abdominais subterrâneas significativas, ou tonturas e pulso rápido, é necessário consultar um médico de urgência. É importante esclarecer o mais cedo possível se a gravidez é ectópica, ou um aborto espontâneo refratário. Esclarecer se é necessária uma autorização urgente, ou cirurgia. Não é necessário um descanso de cama rigoroso em casos de hemorragia mínima, e é possível uma actividade ligeira. A hemostasia não deve ser utilizada de ânimo leve; pode levar a uma perfusão inadequada do sangue ao embrião e agravar os danos embrionários. 2. baixa progesterona e HCG às 5-6 semanas de gravidez precoce pode ser normal. Não há necessidade de verificar urgentemente a progesterona e o HCG, pois a progesterona pode estar baixa quando o embrião ainda não está implantado e demorará algum tempo até que suba. Geralmente, um nível de progesterona de 25ng é um nível seguro a 6-7 semanas de gravidez ou mais. Quanto aos valores de HCG, é normal que estes flutuem dentro de uma ampla gama. O HCG é baixo nas fases iniciais da concepção e pode aumentar muito rapidamente após algum tempo, por isso é importante olhar para a dinâmica do HCG. Outras pessoas têm ciclos menstruais longos, ovulam tarde, e o óvulo fertilizado é logo plantado com 5-6 semanas de menopausa, pelo que é normal que a progesterona e o HCG sejam baixos. É melhor verificar novamente progesterona, Beta-HCG e E2 uma vez por semana. Se não tiver verificado a sua glicose A, deve verificar a sua glicose A e a glicemia pela primeira vez após a gravidez, especialmente 2 horas após as refeições, e a ecografia deve ser feita de preferência quando o seu HCG sanguíneo atingir 2000 U ou mais, uma vez que o saco fetal pode não ser visto se a ecografia for demasiado cedo. 3. o intervalo entre a próxima gravidez após a depuração deve ser de cerca de seis meses. Alguns pacientes acabam de ter um aborto espontâneo e o seu revestimento ainda não foi reparado, pelo que engravidam novamente dentro de poucos meses. Outros pacientes têm demasiado medo de abortar para tentar novamente durante anos, será isto bom? Depende da sua idade. Ser jovem é o maior custo da fertilidade. Quando uma mulher tem mais de 35 anos, a sua reserva ovariana diminui rapidamente e se ela demorar a engravidar, as suas hipóteses de sucesso tornam-se cada vez menores. O custo do tempo é uma perda de tempo para si. Portanto, se tiver mais de 32 anos de idade, deve começar a tentar conceber seis meses depois de ter o seu útero limpo. Se tiver perto dos 35 anos de idade, deve começar a tentar conceber 4 meses após ter o útero desobstruído, pois nem sempre é possível conceber de imediato e precisa de ter um avanço. Tem de se tentar mesmo que se tenha medo de engravidar, tem de se tentar ter uma oportunidade. Como mencionado anteriormente, existem três tipos principais de abortos recorrentes: abortos espontâneos, onde não é possível encontrar material embrionário na cavidade uterina, geralmente não precisam de ser limpos, e os danos para o doente são relativamente pequenos; abortos espontâneos, se estiverem limpos, também não precisam de ser limpos, mas há alguns danos para o doente devido a hemorragia intensa. Alguns abortos espontâneos com cavidade uterina residual ainda requerem evacuação; aqueles com aborto embrionário (aborto indolente) são menos afortunados e requerem evacuação, ou seja, sucção por pressão negativa combinada com raspagem para remover o tecido embrionário do útero. Isto porque: 1) raspagens repetidas podem danificar a camada funcional do endométrio, que se torna muito fina, reduz o fluxo sanguíneo e mesmo a fibrose, afectando a próxima implantação do embrião. 2. as aderências uterinas são comuns após a depuração, e as aderências moderadas a severas podem causar infertilidade secundária. Este é um problema adicional para os pacientes que sofreram abortos repetidos. Uma das causas de adesões uterinas pós-limpeza está relacionada com a própria constituição do paciente. Alguns pacientes têm adesões, por exemplo, a partir de uma única folga, enquanto outros não têm problemas com várias folgas. Os pacientes com útero longitudinal são propensos a aderências após uma limpeza. A segunda está relacionada com a operação de remoção do útero. Os embriões mortos não são tão facilmente aspirados como os frescos devido a infecção, mecanização e uma associação mais estreita com o endométrio, e a raspagem é inevitável. O principal método de eliminação para o aborto embrionário continua a ser a raspagem cega, que é fácil de raspar levemente e causar grandes danos no revestimento. Existem outras características de depuração para o aborto embrionário: embriões mortos podem libertar substâncias anticoagulantes e causar hemorragias durante e após a operação; embriões mortos são frequentemente infectados, aumentando a probabilidade de infecção e aderências na cavidade uterina; por conseguinte, uma vez confirmado o diagnóstico de aborto embrionário, o útero deve ser depurado o mais rapidamente possível e deve ser administrada uma certa quantidade de antibióticos durante e após a operação. Algumas pessoas colocam-se em risco acrescido ao atrasarem a autorização, apesar de já saberem da abrupção embrionária. Em resumo, sobre a questão da autorização, os pacientes devem estar conscientes de que, uma vez identificado o aborto embrionário, este deve ser feito o mais rapidamente possível; aqueles que precisam dele devem ir a um hospital regular e consultar um cirurgião experiente para realizar o procedimento, o que causa alguma angústia ao paciente. Isto porque o paciente é frequentemente o passivo e não é capaz de escolher e escolher o médico. As pacientes só devem tentar encontrar um cirurgião experiente para realizar o procedimento se forem capazes de o fazer. As pacientes que tenham sido submetidas a múltiplas limpezas, especialmente se tiverem tido mais de 3 limpezas anteriores, devem fazer uma histeroscopia antes da sua próxima gravidez para excluir aderências cavitárias. Se o endométrio for fino após repetidas clareiras, o estrogénio e as ervas podem ser utilizados para promover a recuperação do endométrio, o que leva tempo a recuperar, pelo que deve haver um intervalo de cerca de seis meses entre as gravidezes após as clareiras. Tanto o aborto espontâneo recorrente como o aborto embrionário recorrente (aborto retido) são morte natural do embrião. Muitas pessoas no primeiro não precisam de ter o seu útero limpo, enquanto que no segundo é necessário limpar o útero, mas a razão pela qual estas duas situações diferentes ocorrem ainda não pode ser explicada e é necessária mais investigação. Outros auto-ajustes para abortos recorrentes (aborto embrionário) Uma elevada proporção de abortos recorrentes (30-50%) são causados por anomalias endócrinas, e uma proporção significativa destas pessoas tem anomalias metabólicas ou anomalias do eixo endócrino ovariano (por exemplo, PCOS). Antes de consultar um médico por abortos recorrentes, é aconselhável fazer alguns auto-exames, tais como: 1. O índice de massa corporal (IMC) é demasiado elevado? A rigor, o melhor IMC deve ser entre 20-22. Qualquer coisa inferior a 18 e superior a 24 deve ser ajustada primeiro (IMC = peso kg/altura em metros quadrados, por exemplo, se uma pessoa pesar 130 libras e tiver 4000px de altura, então o seu IMC é 65/1,6 ao quadrado = 25,39). Com um índice de massa corporal ajustado, as anomalias metabólicas irão melhorar significativamente, assim como as anomalias endócrinas. 2) O ciclo menstrual é irregular? Ciclos menstruais irregulares significam ovulação irregular. Um ciclo menstrual longo significa ovulação atrasada, acompanhada de má qualidade dos óvulos. A síndrome do ovário policístico está frequentemente associada a longos ciclos menstruais, e é também comum ter dificuldades em conceber, abortar ou ter abortos embrionários. Um ciclo menstrual normal é normalmente de 3-5 semanas, mas isto é relativo. Quanto mais distante o ciclo estiver de 28 dias, maior é o grau de anormalidade endócrina. As anomalias endócrinas podem ser reguladas por ervas, estimulantes da ovulação e hormonas que regulam o ciclo menstrual. Em pacientes obesos, a perda de peso irá melhorar a secreção endócrina. Algum historial de diabetes, nascimentos anteriores com crianças enormes (sugerindo hiperglicemia)? Algum histórico anterior de abortos múltiplos (que podem causar adesões uterinas)? Existe uma história familiar de abortos recorrentes ou nascimentos de crianças defeituosas (sugestivo de anomalias cromossómicas), tal como uma história de parentes próximos? Algum historial de inflamação recorrente do tracto reprodutivo (sugestivo de TORCH ou infecção por micoplasma)? Qualquer historial de doenças imunitárias como reumatismo, qualquer historial de coágulos sanguíneos como acidente vascular cerebral, trombocitopenia, escurecimento transitório dos olhos (sugestivo de positividade de anticorpos da cardiolipina)? Algum hipotiroidismo ou hipertiroidismo? etc. Todos estes podem estar relacionados com abortos repetidos. O embrião parou de se desenvolver muitas vezes, há alguma esperança para este tempo? Esta é a pergunta que muitos pacientes fazem ao médico e é a pergunta mais difícil de responder. O médico não pode prever se a sua gravidez será bem sucedida desta vez, mas só pode dar uma probabilidade. Por exemplo, se tiver tido um aborto espontâneo, tem 80% de hipóteses de sucesso na próxima vez, se tiver tido dois abortos espontâneos, tem 60-65% de hipóteses de sucesso na próxima vez, se tiver tido três abortos espontâneos, tem 40% de hipóteses, e assim por diante. Na minha prática clínica, aqueles que tiveram 5-6 abortos espontâneos têm ainda uma hipótese de sucesso. Mesmo aqueles com fortes aderências cavitárias e aqueles que sofreram 5-6 abortos com hipotiroidismo puderam ter uma maternidade bem sucedida. Isto depende, por um lado, de encontrar a causa e corrigi-la para alcançar o sucesso. Por outro lado, cabe ao paciente tentar dar a si próprio uma melhor oportunidade. Em muitos casos, o médico não tem a certeza de como funcionava e muitas vezes é uma questão de sorte. Em relação aos abortos recorrentes, há muito sucesso, alguma sorte e alguma desesperança. Vamos ganhar a nossa confiança e avançar com coragem, como subir uma montanha.