Antecedentes Nas últimas duas décadas, o aumento da compreensão da doença arterial coronária, juntamente com os avanços nas técnicas de tratamento relevantes, levou a melhorias significativas nos resultados para os pacientes com doença arterial coronária grave. A American College of Cardiology Foundation (ACCF) publicou recentemente uma reavaliação baseada em provas da eficácia da cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) para orientar a tomada de decisões clínicas. Conclusões A revascularização do miocárdio reduz significativamente a necessidade de revascularização em comparação com a intervenção coronária percutânea (ICP) a 1 ano pós-procedimento (menos de 5% vs. quase 25%), e esta vantagem continua até 5 anos pós-procedimento (10% vs. 45%). Os pacientes diabéticos, em particular, têm uma taxa de sobrevivência após a revascularização do miocárdio superior à da ICP. Embora a ICP possa aliviar os sintomas da angina, não melhora a sobrevivência ou evita o enfarte do miocárdio (IM) em pacientes que não desenvolveram recentemente uma síndrome coronária aguda. A meta-análise mostrou que os stents metálicos nus não melhoraram a sobrevivência dos doentes em comparação com a angioplastia com balão. Do mesmo modo, os stents farmacológicos não melhoraram a sobrevivência dos doentes em comparação com os stents metálicos nus. Aos 10 anos após a RM, a taxa de patência dos enxertos de artéria mamária interna era superior a 90%, e apenas 1% desenvolveu uma estenose aterosclerótica significativa. Os enxertos bilaterais de artéria mamária interna melhoram os resultados cardiovasculares nos doentes, mas pode haver um risco mais elevado de infecção da ferida esternal em doentes obesos e diabéticos. A oclusão ocorre em aproximadamente 25% dos pacientes no prazo de 1 ano após o enxerto de veia safena, com taxas anuais de oclusão de 1% a 2% no prazo de 5 anos e 4% a 5% entre 5 e 10 anos. após 10 anos, aproximadamente metade dos enxertos de veia safena permanece patente, enquanto a outra metade desenvolve aterosclerose. A artéria radial, que é mais musculosa e mais propensa a espasmos, tem uma taxa de oclusão superior a 70% e só é indicada para lesões localizadas no lado esquerdo. A taxa de patência de 1 ano é mais elevada com a RM sob circulação extracorpórea do que com a RM sob circulação sem inalação, e os resultados neuropsiquiátricos bem como a utilização de recursos são comparáveis para ambos. A anestesia por inalação não só melhora o fluxo sanguíneo intracardíaco em comparação com a anestesia sem inalação, como também desperta rapidamente após a extubação. Desde que não haja contra-indicações (por exemplo, histórico de lesão por radiação anterior ou outras circunstâncias especiais que limitam o fluxo sanguíneo), recomenda-se que a artéria mamária interna esquerda seja escolhida para a criação de um bypass descendente anterior esquerdo. Como o fluxo lento significa um risco elevado de oclusão do enxerto, os enxertos arteriais não devem ser utilizados para estabelecer um bypass coronário direito, a menos que a estenose seja grave. O stent coronário não deve ser utilizado em doentes incapazes de aderir ou tolerar a dupla terapia antiplaquetária (DAPT) devido ao elevado risco de re-embolização e, portanto, de mortalidade: pelo menos 30 d de DAPT para stents metálicos nus e pelo menos 1 ano de DAPT para stents farmacológicos. A aspirina 100-325 mg/d deve ser administrada durante todo o período perioperatório para reduzir o risco de hemorragia e melhorar os resultados dos pacientes. A aspirina é normalmente iniciada dentro de 6 h de pós-operatório, o que melhora a patência do enxerto de veia safena. A aspirina em doses inferiores a 100 mg, embora eficaz em doentes com doença arterial coronária, é menos eficaz na manutenção da patência da veia safena. As tienopiridinas como o clopidogrel e o ticagrelor são melhor descontinuadas 5 d antes da cirurgia de revascularização do miocárdio; são absolutamente contra-indicadas durante 24 h antes da cirurgia para evitar o risco de hemorragia. Por outro lado, a Prasugrel, deve ser descontinuada pelo menos 7 d antes da cirurgia. Todos os pacientes devem receber estatinas durante o período perioperatório. Estudos demonstraram que os pacientes não tratados com estatinas têm uma maior probabilidade de complicações cardiovasculares após a cirurgia de revascularização do miocárdio. O uso perioperatório de beta-bloqueadores pode reduzir a incidência e o impacto da fibrilação atrial relacionada com a cirurgia de revascularização do miocárdio. A utilização de beta-bloqueadores a curto ou longo prazo também reduz o risco de isquemia e morte. Os doentes com diabetes devem receber infusão contínua de insulina após a cirurgia, a fim de controlar a glicemia abaixo dos 180 mg/dl. Por enquanto, é menos claro como é realmente valioso controlar a glicemia até ao nível alvo de 140 mg/dl. O ultra-som periaórtico é superior à palpação ou ao ultra-som transesofágico na detecção da localização e gravidade da aterosclerose aórtica ascendente. A aterosclerose aórtica ascendente representa um risco de AVC perioperatório em pacientes com CRM. A revascularização do miocárdio não deve ser realizada em doentes com taquicardia ventricular persistente com cicatrizes do miocárdio, mas nenhuma evidência actual de isquemia. A reabilitação cardíaca pós-operatória deve ser considerada em todos os doentes. A reabilitação é normalmente iniciada 1 mês após a cirurgia, 3 vezes por semana durante 3 meses, e pode melhorar a tolerância ao exercício de um paciente em cerca de 1/3.