Um nódulo tiróide é uma massa ou massas de estrutura anormal de tecido na glândula tiróide devido a várias causas. Na medicina chinesa, é classificada como uma “doença da fel”.
A apresentação dos nódulos da tiróide varia de acordo com o método de exame. Palpação: Um nódulo é uma massa que pode ser sentida na zona da tiróide. Com ultra-som: o nódulo é uma área de anomalia ecogénica focal dentro da glândula tiróide. Existe inconsistência na detecção de nódulos entre os diferentes métodos de exame: nódulos da tiróide palpados no exame mas não sugeridos por ultra-sons; nódulos não palpados no exame mas detectados por ultra-sons; um único nódulo palpado no exame mas múltiplos nódulos sugeridos por ultra-sons.
A prevalência de nódulos da tiróide na população em geral é de 3-7% à palpação e 20-70% à ultra-sons.
A grande maioria dos nódulos da tiróide são benignos e apenas 5% são malignos.
Os nódulos são classificados de acordo com a sua etiologia como
1. bócio hiperplástico nodular.
2, nódulos neoplásicos: tumores benignos, tumores malignos.
3. cistos.
4. nódulos inflamatórios.
O cerne do diagnóstico é identificar a natureza benigna e maligna dos nódulos. E a elaboração da história detalhada e um exame físico minucioso são a base para um diagnóstico correcto.
Clinicamente, os nódulos da tiróide são na sua maioria detectados por exame físico ou ultra-sonografia; a maioria é assintomática; muito poucos mostram pressão local.
Alguns têm função tiroideia anormal, manifestações hiper ou hipotiróidas. Como endocrinologista, deve concentrar-se na idade, sexo, história de radioterapia da cabeça e pescoço do paciente, tamanho do nódulo, taxa de crescimento, sintomas locais, sintomas relacionados com a função tiróide anormal e história familiar do paciente; se há história familiar de tumores da tiróide, cancro medular da tiróide, MEN2, polipose familiar, doença de Cowden e Gardner s, etc. A atenção deve também concentrar-se em: número, tamanho, textura, mobilidade, maciez, e aumento do nódulo linfático local.
Evidência clínica de um nódulo maligno da tiróide: história de tratamento com radiografia do pescoço, história familiar de cancro medular da tiróide ou MEN2, idade inferior a 20 anos ou superior a 70 anos, sexo masculino, nódulos que aumentaram de tamanho durante um curto período de tempo, e sintomas de pressão local incluindo rouquidão persistente, disfonia, disfagia e dispneia. O nódulo é duro, de forma irregular, fixo e associado a gânglios linfáticos aumentados no pescoço.
Que outros testes devem ser feitos se for encontrado um nódulo tireoideano?
1. testes laboratoriais.
① Testes da função tiroideia. Todos os doentes com nódulos da tiróide devem ter os seus níveis séricos de TSH e de hormonas da tiróide medidos. A grande maioria dos doentes com nódulos malignos tem uma função tiroideia normal. Se o soro TSH estiver abaixo do normal e a imagem nuclear sugerir um nódulo de alto funcionamento, o nódulo é quase sempre benigno.
(ii) Testes de soro TPOAb e TgAb. Os testes para estes dois anticorpos são indicadores de diagnóstico clínico da tiroidite de Hashimoto. No entanto, o diagnóstico da tiroidite de Hashimoto ainda não exclui completamente a possibilidade de malignidade, e um pequeno número da tiroidite de Hashimoto pode ser combinado com cancro papilar da tiróide ou linfoma da tiróide.
(iii) Medição dos níveis de tiroglobulina (Tg). Uma variedade de doenças da tiróide pode levar a níveis elevados de Tg no soro, e a medição de Tg não ajuda a identificar nódulos benignos ou malignos. No entanto, pode ser uma indicação importante de que houve uma recorrência de nódulos malignos da tiróide após a cirurgia.
(iv) Medição dos níveis de calcitonina sérica. Tem importância diagnóstica para o carcinoma medular. Aqueles com antecedentes familiares de cancro medular da tiróide ou MEN2 devem ter os seus níveis séricos de calcitonina medidos no estado basal ou estimulado.
A ultra-sonografia da tiróide de alta resolução é o teste mais sensível para avaliar os nódulos da tiróide. Pode ser utilizado não só para identificar a natureza do nódulo mas também para localizar, perfurar, tratar e acompanhar os nódulos da tiróide sob orientação de ultra-sons. É necessário para todos os doentes suspeitos de ter um nódulo tiróide ou que tenham nódulos tiróides existentes. O relatório deve incluir: localização, forma, tamanho, número de nódulos, estado das margens dos nódulos, estrutura interna, características ecogénicas, estado do fluxo sanguíneo e gânglios linfáticos cervicais.
As características do ultra-som de alta resolução da tiróide que sugerem nódulos malignos são: microcalcificações, margens irregulares dos nódulos e perturbação do fluxo sanguíneo dentro do nódulo; estas três características sugerem uma elevada especificidade de >80%, mas uma baixa sensibilidade de 29%-77,5%. Uma característica só não é suficiente para diagnosticar uma lesão maligna. Contudo, se mais de 2 características estiverem presentes ao mesmo tempo ou se um dos nódulos hipoecóicos estiver presente, a sensibilidade do diagnóstico de doença maligna aumenta para 87%-93%.
Outras características da ecografia de alta resolução da tiróide que sugerem um nódulo maligno incluem: um nódulo hipoecóico invadindo o envelope externo da tiróide ou os músculos que envolvem a glândula tiróide; um nódulo hipoecóico com gânglios linfáticos cervicais aumentados, acompanhado de perda de estruturas linfonodais portal, ou alterações císticas, ou microcalcificações nos gânglios linfáticos, ou perturbações no sinal do fluxo sanguíneo.
3. imagens do nuclídeo da tiróide: O único método de imagem que pode avaliar o estado funcional do nódulo. Os nódulos podem ser classificados como “nódulos quentes”, “nódulos quentes” e “nódulos frios”, de acordo com a sua capacidade de absorver radionuclídeos. “Nódulos quentes correspondem a 10% e nódulos frios a 80%. Noventa e nove por cento dos “nódulos quentes” são benignos e a malignidade é extremamente rara; a taxa de malignidade nos “nódulos frios” é de 5-8 por cento. Portanto, o uso de “nódulos frios” para determinar a benignidade ou malignidade dos nódulos da tiróide não é muito útil. Este método é indicado em casos de hipertiroidismo ou hipertiroidismo subclínico em combinação com um nódulo da tiróide para determinar se o nódulo é um “nódulo quente”. É importante notar que em casos de nódulos císticos ou quistos da tiróide, o núcleo da tiróide também pode aparecer como um “nódulo frio”. Isto deve ser analisado em conjunto com os resultados da ultra-sonografia da tiróide.
A RM e a TAC da glândula tiróide são menos sensíveis do que a ultra-sonografia da glândula tiróide na detecção de nódulos da tiróide e na determinação da natureza dos nódulos, e são dispendiosas. Por conseguinte, não é recomendado para uso rotineiro. Contudo, tem um valor diagnóstico particular na avaliação da relação entre os nódulos da tiróide e os tecidos circundantes, particularmente para a detecção de bócio retroesternal.
5. biopsia de citologia por aspiração de agulha fina (FNAC) da tiróide: o método de diagnóstico mais fiável e valioso para identificar nódulos benignos e malignos. A literatura relata 83% de sensibilidade, 92% de especificidade e 95% de precisão; a FNAC deve ser realizada em todos os casos de suspeita de alterações malignas.
A FNAC pode ser utilizada para identificar o tipo citológico do cancro pré-operatório e ajudar a determinar o plano cirúrgico. Vale a pena notar que a FNAC não consegue diferenciar entre carcinoma folicular e adenoma de células foliculares.
Pontos de nota.
A benignidade ou malignidade de um nódulo não está relacionada com o tamanho do nódulo; a malignidade não é incomum em nódulos com menos de 25 px de diâmetro
a benignidade ou malignidade de um nódulo não está relacionada com o facto de o nódulo ser palpável ou não
a benignidade ou malignidade de um nódulo não está relacionada com o facto de o nódulo ser solitário ou múltiplo
a benignidade ou malignidade de um nódulo não está relacionada com o facto de o nódulo estar ou não combinado com uma lesão cística
Tratamento: Os nódulos requerem tratamento? Qual é a escolha de tratamento? Estas são as perguntas mais importantes e mais frequentes feitas pelos pacientes. Então, qual é a base para isto? A escolha do tratamento deve depender das características da ecografia da tiróide e dos resultados da FNAC, bem como das necessidades do doente.
Para a gestão de nódulos malignos da tiróide: a cirurgia é a primeira escolha para a maioria dos tumores malignos da tiróide. O carcinoma indiferenciado da glândula tiróide é extremamente maligno e quase sempre tem metástases distantes no momento do diagnóstico, pelo que a cirurgia por si só é difícil de conseguir, pelo que deve ser utilizada uma combinação de tratamentos. O linfoma da tiróide é sensível à quimioterapia e radioterapia e, uma vez diagnosticado, deve ser utilizada quimioterapia ou radioterapia. Gestão de nódulos benignos: A maioria dos doentes com nódulos benignos da tiróide não necessita de tratamento específico. É necessário um acompanhamento, de 6 em 6 meses – 12 meses. A ultra-sonografia da tiróide é feita e a FNAC é repetida se necessário. apenas uma minoria de doentes necessita de tratamento como cirurgia, medicação e PEI.
Estão disponíveis vários tratamentos para os nódulos benignos.
① L-T4 terapia de supressão.
② Tratamento cirúrgico.
③ injecção de álcool percutâneo (PEI) guiada por ultra-sons.
④ radioactivo 131 iodo terapia.
⑤ Medicina chinesa.
O objectivo da terapia de supressão da L-T4 é diminuir os nódulos existentes e impedir a criação de novos nódulos. No entanto, o efeito global não é satisfatório. Os efeitos adversos são claros. Não recomendado para uso generalizado, apenas para alguns nódulos benignos da tiróide. Indicado para: pacientes que vivem em áreas deficientes em iodo; pequenos nódulos e idade jovem; nódulos com função não-autónoma; não adequado para: pacientes do sexo masculino com níveis séricos de TSH <1mU/L e mais de 60 anos; mulheres pós-menopausa; doença cardiovascular combinada; osteoporose combinada; doença sistémica combinada. Se os nódulos da tiróide não encolherem após 3-6 meses de tratamento com L-T4, ou se em vez disso os nódulos aumentarem de tamanho, a FNAC precisa de ser repetida.
Cirurgia – Indicações: Pacientes com nódulos da tiróide que apresentam sintomas de pressão local; com hipertiroidismo; aumento progressivo dos nódulos; FNAC sugestivo de carcinoma suspeito.
Injecção de álcool percutâneo (PEI) guiada por ultra-sons.
É um tratamento minimamente invasivo para os nódulos da tiróide. É principalmente utilizado para tratar cistos ou nódulos da tiróide combinados com alterações císticas. Este método tem uma elevada taxa de recorrência. Os quistos grandes ou múltiplos podem exigir tratamentos múltiplos para se obter um melhor resultado. Este método não é recomendado para nódulos benignos sólidos. O conhecimento detalhado da localização, tamanho, morfologia, margens e estado do fluxo sanguíneo do nódulo deve ser obtido antes da PEI. A posição da ponta da agulha perfurada deve ser sempre monitorizada durante o procedimento para garantir que se encontra dentro do nódulo. Deve ser dada atenção à resposta do paciente e quaisquer sinais de dor grave, tosse ou alterações na pronúncia devem parar imediatamente a operação e devem ser realizados por um profissional experiente.
Tratamento com iodo radioactivo 131; o objectivo é remover nódulos funcionalmente autónomos e restaurar um estado funcional normal da tiróide. Eficaz até 80-90%. Indicado para: adenomas de funcionamento autonomamente elevado; bócios nodulares tóxicos com um volume de tiróide inferior a 100 ml; inadequado para tratamento cirúrgico ou para bócios nodulares tóxicos recorrentes tratados com cirurgia. Não adequado para quem tem grandes nódulos; contra-indicado na gravidez e lactação! O que é a gestão de nódulos suspeitos malignos e não diagnosticados da tiróide? Se o diagnóstico de nódulos císticos ou sólidos da tiróide não for claro na FNAC, a FNAC deve ser repetida. Se o diagnóstico não for confirmado pela FNAC repetida, especialmente se o nódulo for grande e fixo, a cirurgia é necessária.
Gestão de nódulos da tiróide em crianças; os nódulos da tiróide são relativamente pouco comuns em crianças, mas a taxa de malignidade é superior à dos adultos, sendo o cancro responsável por 15% dos casos. A FNAC também deve ser realizada em crianças com nódulos da tiróide. Quando a citologia sugere que o nódulo é maligno ou suspeito de malignidade, o tratamento cirúrgico deve ser empreendido. Gestão dos nódulos da tiróide durante a gravidez: Os nódulos da tiróide encontrados durante a gravidez são tratados da mesma forma que os nódulos da tiróide encontrados durante a não-gravidez. A nucleografia da tiróide e o tratamento com iodo radioactivo 131 são contra-indicados durante a gravidez. fnac pode ser realizado durante a gravidez ou adiado para depois do parto. Cronologia da cirurgia para nódulos malignos: é mais seguro realizar a cirurgia no terceiro a sexto mês de gravidez. Caso contrário, a cirurgia deve ser realizada pós-parto, se for escolhida. Se for necessária uma cirurgia quando não houver suspeita de malignidade ou quando houver sinais óbvios de pressão, esta deve ser programada, na medida do possível, no período pós-parto.
A etiologia da MTC.
A medicina chinesa considera que os nódulos da tiróide estão relacionados com as causas da água e do solo, perturbações emocionais e físicas, e factores físicos. Os patomecanismos são amplamente: estagnação de Qi e Sangue, obstrução mútua de Flegmas e Sangue, estagnação de Qi e Flegmas; e estreita relação com o Fígado, Baço e Rins. O tratamento com medicina chinesa não pode resolver todos os nódulos da tiróide. Para nódulos malignos da tiróide, os métodos acima mencionados ainda são necessários. Após a operação, a medicina herbácea chinesa pode ser utilizada para os regular. Métodos clínicos como a drenagem do fígado e Qi para resolver o catarro, revigorando a circulação sanguínea e removendo a estase sanguínea para dispersar os nódulos são frequentemente utilizados e têm vantagens em termos de eficácia e segurança. Pessoalmente, penso que a medicina chinesa é mais eficaz para o bócio nodular, mas o efeito só pode ser visto se durar pelo menos 3 meses.