Directrizes para a gestão da varicocele adolescente: Edição 2015 EUA Urologia Pediátrica Varicocele é rara em crianças com menos de 10 anos de idade; a incidência aumenta a partir da pré-pubescência e é de 14-20% em adolescentes, semelhante à dos adultos. Ocorrem predominantemente do lado esquerdo (78-93%); as lesões do lado direito são incomuns e raramente ocorrem sozinhas, geralmente em conjunto com o lado esquerdo.
O mecanismo para o aumento da incidência em crianças e adolescentes durante um período de rápido crescimento físico e aumento do fornecimento de sangue aos testículos é desconhecido. A apoptose das células germinais testiculares é causada pelo aumento da temperatura local, deficiência de androgénio e acumulação de substâncias tóxicas no sangue.
Vinte por cento das crianças têm lesões testiculares mais graves, enquanto 46 por cento não têm quaisquer anomalias testiculares. As características patológicas dos danos testiculares são semelhantes em crianças e adultos. Mais de 70% das crianças com varicocele de grau 2-3 têm displasia testicular do lado esquerdo. Cerca de 20% das crianças com problemas de fertilidade têm progressivamente mais danos testiculares.
Vários relatórios sugerem que os testículos podem desenvolver-se rapidamente “catch-up” após cirurgia espermática da veia, com 76,4% (52,6-93,8%) a ter um aumento testicular. A razão para isto pode também estar relacionada com o linfedema testicular pós-operatório.
A qualidade do sémen pode melhorar após a cirurgia.
Varicocele é classificado em 3 graus.
Grau 1 Invisível, apenas as varizes podem ser palpadas na manobra de Valsalva).
Grau 2 As varizes não são visíveis e podem ser apalpadas sem uma manobra de Valsalva.
Grau 3 A veia varicosa pode ser vista directamente.
（Note
Manobra de Valsalva: inalação profunda seguida de uma retenção de respiração e uma exalação forçada durante 10-15 segundos, o que aumenta a pressão intratorácica e reduz significativamente o retorno venoso).
Diagnóstico
É geralmente detectado durante um exame físico de rotina pela criança, pelos seus pais ou por um médico. A maioria das crianças são assintomáticas e raramente têm dores. Um plexo venoso dilatado do trapézio varicoso pode estar presente na posição de pé. As varicosidades são mais pronunciadas durante a manobra de Valsalva. Comparar o tamanho dos testículos bilateralmente.
Com a ultra-sonografia Doppler a cores, o refluxo sanguíneo no plexo trapézio pode ser detectado na posição de pé e supina. Se não houver nenhum achado clínico anormal e o ultra-som mostrar apenas refluxo sanguíneo, o varicocele subclínico é considerado. O volume testicular é avaliado utilizando ultra-sons ou moldes para identificar a presença de hipoplasia testicular, que é definida como um testículo que é 2ml mais pequeno ou 20% mais pequeno no lado afectado do adolescente. grau 2.
Em crianças com tumor de Wilms, pode ocorrer varicocele secundário quando a embolia tumoral entra na veia renal e veia cava inferior. Se a criança tiver uma varicocele espermática direita sozinha, as veias renais devem ser examinadas rotineiramente. grau 4.
Deve ser aplicado um teste de estimulação com hormonas luteinizantes (LHRH) para avaliar o grau de dano testicular. Se a hormona estimulante das células foliculares (FSH) e a hormona luteinizante forem anormalmente elevadas, isto sugere danos histopatológicos no testículo.
Tratamento
Procedimento de ligação interna das veias espermáticas.
1. técnica microscópica inguinal ou sublingüinal, com a vantagem de menos danos.
2. procedimento supra-inguinal (alto), aberto ou laparoscópico. Caracterizado por uma menor ligação das veias ramificadas e um maior grau de segurança.
Aplicar ampliação óptica (microscópica ou laparoscópica) ao procedimento para facilitar a identificação da artéria espermática interna no cordão espermático inferior: apenas 0,5 mm de diâmetro no anel interno.
Visar a preservação dos linfáticos para impedir a ocorrência de edema testicular e seringomielia e aumentar a resposta testicular à estimulação LHRH e melhorar a função. grau 2.
Taxa de recidiva < 10%.
Esclerose retrógrada ou cis-vascular
O enfarte interno das veias espermáticas também pode ser tratado e é mais minimamente invasivo, sem a necessidade de anestesia geral. Contudo, a carga de radiação tem de ser considerada; a via paralela é mais intensiva. Anomalias na estrutura anatómica podem afectar a taxa de sucesso e aumentar o risco de recidiva pós-operatória. nível 2
Indicações recomendadas para cirurgia em crianças adolescentes.
1. pequenos testículos associados a varicocele.
2, coexistência de outras lesões do testículo que afectam a fertilidade.
3, varicocele bilateralmente palpável.
4, sémen anormal (final da adolescência).
5. sintomas significativos.
A displasia testicular bilateral secundária, ou varicocele que afecta significativamente a saúde física e mental da criança, exigirá a consideração de uma cirurgia.
Para outras crianças, seguir até à idade apropriada e realizar exames de sémen, se necessário, antes de determinar o próximo curso de acção. (Grau 4). Os dados actuais não suportam uma cirurgia precoce.
Conclusões e recomendações
Varicocele é mais comum no início da adolescência, com uma incidência de 14-20% nos adolescentes. Destas, 20% das crianças afectadas enfrentam problemas de fertilidade.
As lesões são classificadas em 3 graus, com base nos resultados do exame físico permanente. Em crianças com varizes de grau 2-3, mais de 70% têm hipoplasia testicular esquerda; o testículo direito é também afectado no final da adolescência.
Indicações para cirurgia (2, B).
1. hipoplasia testicular devido a varicocele.
2. coexistência de outras patologias testiculares que afectam a fertilidade.
3, sémen anormal (final da adolescência).
4, varicocele bilateralmente palpável.
5. sintomas significativos.
Recomenda-se a realização de um procedimento mais delicado utilizando a ampliação microscópica ou laparoscópica.2 , B
Preservar o refluxo linfático para parar a syringomyelia testicular e o edema testicular.2 , A