O cancro do estômago é a segunda neoplasia maligna mais mortal a nível mundial e no Japão. Apresenta também uma elevada taxa de mortalidade na América Central e do Sul e na antiga União Soviética. Na década de 1940, o cancro do estômago era a terceira neoplasia maligna mais mortal nos Estados Unidos. Em 2007, a taxa de mortalidade tinha descido para o sétimo lugar e a taxa de incidência para o décimo quarto. Devido à elevada incidência de cancro gástrico, o Japão tem vindo a realizar um rastreio nacional para detetar lesões numa fase precoce. O rastreio do trato gastrointestinal superior em pessoas com mais de 40 anos de idade é realizado desde 1983, o que resultou num aumento significativo da deteção de cancro gástrico precoce e tratável. O cancro gástrico precoce é definido como uma lesão confinada à mucosa e à submucosa, com ou sem metástases nos gânglios linfáticos. Como resultado do rastreio, a taxa de deteção do cancro gástrico precoce no Japão aumentou de 10% na década de 1960 para 60% atualmente. Devido à baixa incidência de cancro gástrico nos Estados Unidos, os benefícios da despistagem não são tão grandes como no Japão. Consequentemente, a maioria dos cancros gástricos nos Estados Unidos é diagnosticada numa fase progressiva, com opções de tratamento limitadas e um mau prognóstico. Mesmo assim, o cancro gástrico em fase inicial representa 10% de todos os cancros gástricos nos Estados Unidos. A taxa de deteção pode aumentar ainda mais se for realizada uma endoscopia atempada em grupos de alto risco. Os principais factores de risco para o cancro gástrico incluem: – Anemia perniciosa – Úlcera gástrica – Gastrite atrófica crónica – Metaplasia intestinal epitelial gástrica – Cirurgia prévia para: vagotomia, gastrectomia parcial, anastomose gastrointestinal Além disso, a gastroscopia deve ser considerada em todos os doentes com mais de 40 anos de idade com dispepsia. A probabilidade de deteção de cancro gástrico neste grupo é de cerca de 2%. Seleção de doentes para tratamento endoscópico do cancro gástrico precoce 1. Estadiamento endoscópico A fim de compreender rigorosamente as indicações para o tratamento endoscópico do cancro gástrico precoce, foi proposto no Japão um conjunto muito pormenorizado de métodos de estadiamento. As Sociedades Japonesa e Internacional do Cancro Gástrico recomendam que as lesões do cancro gástrico precoce sejam descritas com precisão nos relatórios endoscópicos e patológicos. O relatório endoscópico deve incluir o número, o tamanho e a localização das lesões. Para além disso, a morfologia da lesão, tal como vista a olho nu, deve ser descrita de acordo com a Figura 1. –Técnicas de coloração endoscópica Recomenda-se que as áreas anormais da mucosa observadas endoscopicamente sejam coradas e marcadas, ou seja, técnicas de endoscopia pigmentada. O corante mais frequentemente utilizado no estômago e no cólon é a solução de índigo a 0,5% a 1%. A combinação de técnicas de coloração endoscópica e imagens de grande ampliação pode proporcionar uma imagem mais clara e pormenorizada do estado da mucosa gástrica e pode melhorar a integridade da ressecção endoscópica devido à capacidade de descrever a extensão e as características da lesão de forma relativamente simples. –Uma revisão sistemática da literatura sobre a precisão da endoscopia por ultra-sons na avaliação da profundidade da infiltração do cancro gástrico foi realizada por Kwee et al. No entanto, devido à heterogeneidade dos doentes incluídos em cada estudo e às diferenças nas técnicas de endoscopia por ultra-sons, não foi possível avaliar com precisão a eficácia da endoscopia por ultra-sons na diferenciação entre tumores intramucosos e tumores mais profundos. –Gastroscopia virtual Houve estudos que avaliaram a precisão da gastroscopia virtual com tecnologia de imagem 3D computorizada para o diagnóstico do cancro gástrico. No entanto, os resultados foram semelhantes aos da endoscopia por ultra-sons e a heterogeneidade das lesões registadas nos primeiros estudos não demonstrou uma melhor precisão em comparação com a endoscopia por ultra-sons. 2) Estadiamento patológico A mucosa excisada por via endoscópica deve ser fixada a uma placa macia e plana para registar com precisão o tamanho, a forma e a localização da lesão, que deve depois ser fixada em formaldeído e seccionada patologicamente a intervalos de 2 mm para registar as seguintes informações: – tipo histológico – diâmetro máximo da lesão – presença dos seguintes factores Se não houver tumor nas margens verticais, a profundidade da infiltração deve ser descrita de acordo com o exemplo da figura 2. A profundidade da infiltração submucosa requer precisão ao micrómetro (sm1 < 500 μm, sm2 ≥ 500 μm). Indicações endoscópicas para o cancro gástrico precoce 1. Indicações padrão Antes da introdução da tecnologia ESD, a Associação Japonesa do Cancro Gástrico (JGCA) propôs em 1998 as seguintes especificações para o tratamento endoscópico do cancro gástrico precoce: - Adenocarcinoma altamente ou moderadamente diferenciado - Lesão confinada à camada mucosa - Diâmetro máximo da lesão <20 mm - Ausência de ulceração à endoscopia A probabilidade de metástase linfonodal após o tratamento, de acordo com os critérios acima, é de apenas 0,36%. Em 2000, Gotoda et al. realizaram um estudo controlado de 3016 cancros intramucosos e 2249 cancros submucosos tratados cirurgicamente e concluíram que a invasão linfovascular ou vascular era o fator mais importante que sugeria metástases nos gânglios linfáticos. Com base nestes resultados, as indicações para o tratamento endoscópico do cancro gástrico precoce foram alargadas. As directrizes foram aceites pela Associação Japonesa do Cancro Gástrico na sua publicação de 2004, mas foram recomendadas apenas em ensaios clínicos. As indicações expandidas para o tratamento endoscópico do cancro gástrico precoce incluem: ① Adenocarcinoma altamente ou moderadamente diferenciado sem infiltração vascular ou linfovascular (Tabela 1) - Cancro intramucoso (m1, m2, m3) ou submucoso minimamente infiltrado (sm1 < 500 μm) sem formação de úlcera: qualquer tamanho; espera-se que a ressecção completa seja viável - Intramucoso (m1, m2, m3 ② Adenocarcinoma indiferenciado sem infiltração vascular ou linfovascular (Tabela 2) - Carcinoma intramucoso (m1, m2, m3) ou submucoso minimamente infiltrado (sm1 <500μm) sem formação de úlcera: ≤2cm de diâmetro; espera-se que seja ressecado como um todo Ressecção em bloco As indicações acima para expansão continuam a ser aperfeiçoadas. Por exemplo, Ishikawa et al. concluíram que qualquer cancro gástrico submucoso infiltrante deve ser tratado cirurgicamente e que a ressecção endoscópica pode ser considerada para lesões com úlceras com menos de 20 mm de diâmetro. Uma vez que o estadiamento não é claro até que o tratamento endoscópico esteja concluído, os doentes devem ser devidamente informados antes da realização da biópsia excisional da lesão: se a ressecção endoscópica está completa e se é necessária uma intervenção cirúrgica, tal é determinado pelo relatório patológico. Mais uma vez, o objetivo do primeiro tratamento endoscópico do cancro gástrico precoce é a ressecção radical completa. oda et al. encontraram taxas mais elevadas de ressecção radical e de sobrevivência sem recidiva aos 3 anos de pós-operatório com a ESD em comparação com a EMR (73,6% versus 61,1% e 97,6% versus 92,5%). Os autores concluíram que o melhor resultado do tratamento com ESD estava associado à ressecção completa e margens patológicas negativas. Esta conclusão foi verificada por Takanaka et al. As complicações mais comuns da EMR e da ESD são a hemorragia e a perfuração. A hemorragia pode ser classificada como intra-operatória ou tardia (até 30 dias após a cirurgia). A hemorragia intra-operatória pode ser controlada com electrocautério ou clampagem. A hemorragia pós-operatória tardia, que se caracteriza por vómitos de sangue ou fezes negras, ocorre geralmente nas 12 horas seguintes à cirurgia e requer cirurgia endoscópica de emergência para parar a hemorragia. Dependendo da definição, a probabilidade de hemorragia pós-operatória após tratamento endoscópico de cancro gástrico precoce varia entre 1,5% e 24%. 714 doentes de ressecção endoscópica foram analisados por Oda et al. e apenas um caso foi tratado com transfusão de sangue pós-operatória. 2. perfuração A perfuração da parede gástrica é a complicação mais grave após a EMR e a ESD, com uma incidência de 1% e 3%, respetivamente. A perfuração intra-operatória pode ser fechada com um clipe endoscópico. As perfurações até 25 mm de diâmetro podem ser reparadas com um clip endoscópico utilizando o omento. Nos doentes com sinais clínicos, o pneumoperitoneu pode ser extraído por punção. Após a reparação, deve ser administrada descompressão por sonda nasogástrica, antibióticos empíricos e supressão de ácidos, devendo ser efectuada uma monitorização clínica rigorosa. Se os sinais vitais forem instáveis ou se se desenvolver peritonite difusa, é necessária uma exploração aberta para a reparação. 714 tratamentos endoscópicos foram concluídos por Oda et al. e apenas 16 reparações endoscópicas de perfurações foram efectuadas sem exploração aberta. V. Gestão pós-operatória É necessária uma duplicação pós-operatória a curto prazo dos inibidores da bomba de protões e do tioglicolato para promover a cicatrização do local da ressecção. O cancro gástrico precoce tem frequentemente múltiplos focos e pode desenvolver focos primários assíncronos mesmo após a ressecção endoscópica. A revisão pós-operatória é, por conseguinte, essencial. Dois estudos demonstraram o benefício da revisão anual da gastroscopia na deteção de múltiplos focos primários simultâneos ou heterocrónicos a tempo de serem tratados para preservar a função gástrica. Em 2005, Uedo et al. publicaram um estudo que comparava o resultado a longo prazo da cirurgia convencional com o tratamento endoscópico para o cancro gástrico intramucoso pequeno (<20 mm) bem diferenciado em fase inicial. Após a publicação deste estudo, a EMR passou a fazer parte do tratamento de rotina do cancro gástrico pequeno intramucoso bem diferenciado no Japão (Quadro 3). Vários estudos retrospectivos anteriores sobre a eficácia das indicações endoscópicas alargadas para o cancro gástrico também chegaram a conclusões encorajadoras. oda et al. relataram uma taxa de sobrevivência específica da doença de 100% 3 anos após a cirurgia e uma taxa de sobrevivência global sem recidiva de 94,4%. a taxa de sobrevivência sem recidiva para a ESD foi significativamente superior à da EMR (97,6% versus 92,5%). Um estudo clínico prospetivo de fase II (JCOG 0607) foi iniciado no Japão, com o objetivo de clarificar a eficácia da ESD de indicação alargada. Este estudo será o primeiro estudo prospetivo a apresentar as taxas de sobrevivência a 5 anos após a ESD. Os resultados deste estudo podem ser uma prova decisiva para determinar se a ESD pode tornar-se o padrão de tratamento para o cancro gástrico precoce. A ESD demonstrou agora ser segura e viável em doentes idosos com cancro gástrico em mau estado geral. A ESD também pode ser considerada para lesões recorrentes após uma EMR anterior. VII. Conclusão O cancro gástrico precoce é definido como tumores malignos confinados à mucosa ou à submucosa, com ou sem metástases nos gânglios linfáticos. Em comparação com os procedimentos cirúrgicos, os procedimentos endoscópicos (EMR e ESD) têm bons resultados de tratamento e uma mortalidade pós-operatória muito baixa. As indicações rigorosas para o tratamento endoscópico são essenciais para alcançar um bom prognóstico. As indicações alargadas para a ESD ainda têm de ser apoiadas por mais dados de prognóstico a longo prazo. Os doentes devem também ser informados de que, se a patologia pós-operatória sugerir uma infiltração mais profunda da lesão, é necessário um tratamento cirúrgico.