As lesões atróficas tubulares, ou glomerulosclerose segmentar focal (GESF), são uma doença glomerular primária comum em crianças e adultos com síndrome nefrótica (SN). Caracteriza-se histopatologicamente por cicatrizes glomerulares segmentares com ou sem formação de células espumosas capilares intra-glomerulares e aderências. Focal significa que apenas uma parte do glomérulo está envolvida (50% do glomérulo está envolvido); segmentar significa que uma parte dos lóbulos glomerulares está envolvida; e esclerose esférica significa que todo o glomérulo está estagnado com alterações vítreas ou formação de cicatrizes. As características patológicas estão mais frequentemente associadas a lesões de atrofia tubular e fibrose intersticial. Diagnóstico diferencial das lesões atróficas tubulares: 1. Glomeruloesclerose segmentar focal não colapsante Ainda há controvérsia sobre a relação entre o GC e a GESF. Alguns estudiosos consideram o GC como uma doença separada e a maioria acredita que o GC é um tipo grave de glomerulosclerose segmentar focal não colapsante (GESF-NC). As diferenças entre elas são o facto de, clinicamente, um número significativamente maior de doentes com GC ter proteínas na urina >10g/d do que com GESF-NC; uma elevada proporção de insuficiência renal na apresentação e uma rápida deterioração da função renal. As diferenças patológicas são as seguintes: (i) o GC caracteriza-se pelo colapso dos capilares glomerulares, dilatação acentuada do material estromal e poucas aderências do segmento doente à cápsula glomerular, em contraste com a SNF-NC. (ii) O GC apresenta uma hipertrofia acentuada das células epiteliais com grânulos intra-epiteliais. (iii) Os segmentos lesionados do CG raramente se localizam no pólo vascular glomerular, ao passo que esta alteração é comum na GFS-NC. (iv) A inflamação tubulointersticial, a atrofia e a fibrose foram mais pronunciadas no CG do que na GCSN. Apesar disto, o GC continua a ser classificado como glomeruloesclerose segmentar focal idiopática devido à distribuição focal das lesões, mas como subtipo específico, a sua apresentação clínica e alterações morfológicas diferem das da GESF idiopática. 2. glomerulonefrite proliferativa focal e segmentar A fase tardia da doença também pode assemelhar-se às alterações patológicas desta doença, que também é observada na nefropatia por IgA, nefrite lúpica proliferativa focal, nefrite por púrpura e vasculite de pequenos vasos. As alterações patológicas são células endoteliais segmentares focais e hiperplasia de tilacóides com formação de crescentes focais e segmentares. Pode ser diferenciada com base nas suas manifestações clínicas correspondentes e na imunofluorescência caraterística. A fibrose glomerular focal é patologicamente distinta desta doença e é menos comum. Os glomérulos da lesão são enrugados e corados com fibras de colagénio e negativos para a coloração com prata e PAS. Nas fases iniciais da GESF, a lesão está maioritariamente confinada à área da junção corticomedular, pelo que a biopsia renal é frequentemente confundida com a DMC, uma vez que não penetra nesta área. Por conseguinte, deve ter-se o cuidado de diferenciar entre as duas, por exemplo, os indivíduos insensíveis aos glucocorticóides e os mais idosos podem ter GESF precoce e repetir a biopsia renal, se necessário. O diagnóstico é melhorado através de cortes seriados, e os glomérulos da MCD raramente estão morfologicamente alterados à microscopia ótica. Observam-se gotículas de gordura bifoliculares no epitélio tubular e alterações vacuolares no epitélio tubular proximal. A microscopia eletrónica mostra células epiteliais inchadas com pedículos fundidos e poros de filtração ocluídos, com degeneração vacuolar das células epiteliais, morfologia de microvilosidades, aumento das gotículas de captação de proteínas e lisossomas. O exame de imunofluorescência é maioritariamente negativo, com depósitos ocasionais de IgG e/ou IgM, IgA e C3.