A diabetes mellitus é uma doença sistémica comum caracterizada por perturbações do metabolismo da glicose. A prevalência na nossa população é de cerca de 1%. A diabetes causa muitas complicações oculares, e a retinopatia diabética é uma das complicações mais graves.
1. a base para um tratamento individualizado – a relação entre individualidade e uniformidade.
Tudo o que existe na realidade é uma unidade orgânica de uniformidade e individualidade. Por um lado, a uniformização não pode ser separada da individualidade, a uniformização existe na individualidade, o general só pode existir através do indivíduo, e qualquer indivíduo é o general. Por outro lado, a individualidade está necessariamente ligada à uniformidade, e não existe tal coisa como a individualidade sem a uniformidade.
Em termos da sua patogénese, a retinopatia diabética está relacionada com factores genéticos, ambientais, psicológicos e fisiológicos. Além disso, anomalias de adesão plaquetária e aglutinação, aumento da viscosidade sanguínea, hormona de crescimento, isquemia e hipoxia causando um aumento do factor de crescimento neovascular e factores imunogénicos também desempenham um papel no desenvolvimento do DRP.
Na sua base patológica, os danos ao sistema microvascular são o denominador comum. Em diferentes pacientes, a progressão da lesão está relacionada com o grau de deterioração metabólica, idade de início, duração da doença, factores genéticos e controlo da diabetes.
Em termos de sintomas, os pacientes com retinopatia diabética têm em comum os sintomas diabéticos de polidipsia, polifagia, poliúria, fadiga e letargia. Nas fases iniciais da retinopatia, normalmente não há sintomas oculares. À medida que a lesão progride, pode causar vários graus de deficiência visual. Diferentes personalidades, ou seja, especificidade, são manifestadas. Sintomas tais como diminuição da acuidade visual, visão distorcida, sombras negras flutuantes, sensações cintilantes, defeitos do campo visual, etc.
Em termos de sinais, a base comum é a microcirculação anormal da retina. A manifestação dos sinais é individual e específica. Há também características comuns nas diferentes fases da doença. É com base nestas características que o DRP é datilografado e encenado. No entanto, cada paciente tem um conjunto diferente de sinais e sintomas.
Isto significa que o tratamento de cada paciente deve ser individualizado de acordo com a sua apresentação individual. Só combinando semelhanças e individualidades, tendo em conta as especificidades do paciente e escolhendo as medidas de tratamento individualizadas adequadas, é que se podem alcançar os melhores resultados de tratamento.
2. investigação sobre métodos de tratamento individualizados – aderindo à perspectiva epistemológica.
A epistemologia materialista dialéctica acredita que o processo de cognição em que o sujeito reflecte o objecto é um processo cheio de contradições, um processo em que as contradições são constantemente geradas e resolvidas, um processo baseado na prática, desde a cognição perceptiva à cognição racional, e desde a cognição racional à prática, um processo de prática, cognição, re-prática, re-cognição, um ciclo de repetição e desenvolvimento contínuo.
A investigação sobre a retinopatia diabética está constantemente a explorar medidas de tratamento eficazes.
Tratamento farmacológico.
A incidência de DRP foi extremamente baixa em doentes com artrite reumatóide e diabetes tratados com salicilatos no início da década de 1960. A aspirina tem um efeito inibidor na aglutinação plaquetária e é clinicamente útil na prevenção da formação de trombos microcirculatórios. Com base nestes conhecimentos clínicos e teóricos, a aspirina é utilizada em doentes diabéticos para prevenir a DRP e em doentes com DRP precoce.
No entanto, o efeito ainda não é certo. Foram também relatadas dietas com baixo teor de gordura e medicamentos para baixar o colesterol em pacientes com lípidos sanguíneos elevados, para reduzir a exsudação e melhorar a acuidade visual. Os medicamentos que activam a circulação sanguínea e promovem a estase sanguínea também são úteis para melhorar a isquemia e a hipoxia da retina.
Fotocoagulação.
Parte da retina hipóxica é destruída pela fotocoagulação, o consumo de oxigénio da retina é reduzido e o estado hipóxico do tecido da retina restante é aliviado. Não se produz mais nenhum factor de crescimento neovascular. Isto permite que a neovascularização existente regredite e não se produz mais neovascularização para manter a função visual parcial da retina. No DRP não proliferativo, a fotocoagulação queima a retina externa, que tem a maior procura de oxigénio, numa cicatriz, deixando a camada interna com um maior fornecimento de oxigénio e eliminando a produção de factores de proliferação vascular devido à hipoxia. Estes mecanismos são responsáveis pelos melhores resultados e pelo uso generalizado da fotocoagulação no tratamento do DRP.
Criocoagulação.
O mecanismo de criocoagulação é o mesmo que o de fotocoagulação. Pode ser utilizado para parar a progressão da lesão em áreas da retina periférica que não podem ser alcançadas por fotocoagulação, em profundidades que não podem ser alcançadas por fotocoagulação, e em pacientes com opacidades intersticiais refractivas que não podem ser tratadas com fotocoagulação. Contudo, deve ser utilizado com precaução em doentes com tracção vitreo-retiniana severa, uma vez que a condensação extensa pode causar contracção vítrea levando a hemorragia vítrea ou descolamento da retina.
Tratamento cirúrgico.
É principalmente utilizado para tratar complicações decorrentes da retinopatia diabética proliferativa (RDP). Para uma acumulação vítrea grave de sangue que não absorve durante um longo período de tempo, a vitrectomia é viável. Para o descolamento da retina, é possível uma cirurgia de reparação apropriada. A ressecção parcial da hipófise é útil para reduzir a vascularidade da retinopatia em alguns pacientes. Contudo, deve ser utilizado com cautela e pode ser considerado para um pequeno número de pacientes que têm um melhor prognóstico para o seu estado geral e visão e para os quais a fotocoagulação não é apropriada.
3. medidas específicas de tratamento individualizado – a aplicação da teoria sistémica.
O princípio da plenitude.
O homem é um todo orgânico, e o todo, ou seja, todo o corpo do paciente, deve ser plenamente considerado no tratamento da parte. Da teoria do sistema, é evidente que a parte e o todo estão mutuamente constrangidos e interagem entre si. Na aplicação prática devemos ver a importância do tratamento local, bem como a interacção entre o todo e o todo.
O tratamento individualizado reflecte também o princípio da integridade a outro nível. O estado sistémico de cada paciente é muitas vezes um indicador importante para o tratamento adequado. A individualização do tratamento do paciente deve basear-se numa relação dialéctica entre o todo e o local.
O controlo da glucose no sangue é a chave do tratamento. Os resultados do estudo DCCT dos EUA mostram que o controlo intensivo da glicemia pode prevenir o aparecimento e retardar a progressão da retinopatia diabética [4]. Dependendo do tipo de diabetes, idade, duração da doença e da necessidade de tratamento ocular, medicação ou insulina podem ser administrados. Para pacientes que necessitam de tratamento cirúrgico, a insulina pode ser utilizada para controlar a glicemia durante o período perioperatório.
Controlo da tensão arterial. Os pacientes com diabetes têm mais probabilidades de desenvolverem DRP grave se tiverem hipertensão do que se não tiverem, por isso é importante monitorizar a tensão arterial e tratar a hipertensão enquanto controlam outros factores de risco.
Doença renal. Em pacientes com diabetes mellitus combinados com hipertensão renal, as manifestações do fundus incluem retinopatia hipertensiva e retinopatia nefrogénica. Os doentes com retinopatia renal combinada com DRP têm um aumento da incidência de glaucoma neovascular, que é difícil de tratar uma vez que ocorre. O tratamento do PRD é melhor alcançado pela fotocoagulação laser na fase pré-proliferativa ou de proliferação precoce, e deve ser realizado nas fases iniciais da insuficiência renal, antes do início da hipertensão e da retinopatia renal. O tratamento de hemodiálise pode reduzir o edema difuso da retina e o edema macular. No entanto, um aumento temporário da PIO pode ocorrer durante a diálise e deve ser monitorizado [5].
Gravidez. A glucose no sangue pode aumentar durante a gravidez, resultando no agravamento do DRP em mulheres grávidas que têm diabetes. A monitorização deve ser aumentada nestes doentes. O tratamento a laser pode ser feito precocemente em pacientes com DRP pré-existente ou proliferativo.
Princípio dinâmico
A dialéctica materialista acredita que nada no mundo é estático. A teoria dos sistemas também sublinha que qualquer sistema está em movimento e em mudança. Como sistema, o ser humano também se encontra num estado de mudança. No caso dos pacientes, o seu estado está em constante mudança à medida que a sua idade, ambiente e psicologia mudam. Medidas de tratamento diferentes devem ser tomadas em momentos diferentes.
DRP não-proliferativo.
A fotocoagulação laser local é viável para aqueles com edema macular e lesões exsudativas circunferenciais.
DRP pré-proliferativo.
A fotocoagulação total da retina (PRP) deve ser realizada devido à grande não-perfusão capilar e ao edema extensivo da retina [5].
DRP Proliferativo.
Todos os pacientes devem ser submetidos à fotocoagulação total da retina quando a neovascularização estiver presente. todos os pacientes devem ser acompanhados regularmente após PRP com angiografia fluoroscópica, campo visual e electrofisiologia ocular. Após o PRP de rotina, se a fluoroscopia mostrar neovascularização e não-perfusão capilar, então o PRP melhorado ou a fotocoagulação directa podem ser considerados, se necessário. Os pacientes com neovascularização da papila óptica (DVN) devem ser acompanhados regularmente. Se 50% da DVN não tiver atrofiado na revisão pós-operatória, ou se 25% da DVN ainda for visível aos 3 meses, deve ser adicionada fotocoagulação adicional à lacuna original da mancha laser, ou a área periférica deve ser alargada.
Para NVD que não tenha atrofiado por 6 meses, é indicada a fotocoagulação directa dos vasos de alimentação, e para edema macular ainda presente 2-3 meses após PRP, é indicada a fotocoagulação local do pólo posterior ou da malha de fotocoagulação. Para pacientes com doença persistente e neovascularização da íris, é possível a condensação, com a retina periférica condensada na superfície externa da esclera em cada quadrante para induzir a regressão da DVN ou neovascularização da retina (NVE).
Os doentes com complicações graves devem ser tratados em conformidade. Por exemplo, a vitrectomia é um tratamento seguro e eficaz com poucas complicações pós-operatórias e bons resultados cirúrgicos em pacientes com doença vitreo-retiniana proliferativa devido a retinopatia diabética proliferativa que não absorvem medicação de volume de vítreo durante muito tempo [6]. Em casos de descolamento combinado de retina, é injectada uma combinação de gás e/ou líquido.
A anatomia normal da retina é restaurada e a integridade do olho é mantida para fotocoagulação ou condensação a laser. Em pacientes com cataratas combinadas com retinopatia diabética proliferativa, a extracção simultânea de cataratas e o implante de LIO de câmara posterior durante a cirurgia vítrea resulta numa melhor acuidade visual na maioria dos pacientes sem complicações significativas.
Optimização.
O tratamento individualizado reflecte plenamente o objectivo de optimizar o DD a ser alcançado através de uma abordagem sistemática. Para pacientes diferentes, o plano de tratamento individualizado é a melhor solução para o paciente, após ponderar os benefícios e perdas globais, procurando evitar danos e optimizar a escolha.
*Sumário.
O tratamento individualizado de pacientes com retinopatia diabética reflecte plenamente o pensamento objectivo, dialéctico e histórico da filosofia. É viável, necessário e benéfico em aplicações médicas práticas. Para casos específicos, diferentes tratamentos e vias terapêuticas devem ser cuidadosamente seleccionados ou aplicados em combinação, e ajustados de forma atempada na observação dinâmica da condição, com análise específica de cada caso. Com um ponto de vista abrangente e dialéctico, uma visão dinâmica do paciente individual, uma aplicação flexível de conhecimentos médicos extensivos e um plano de tratamento individualizado, os pacientes diabéticos da retina receberão certamente um tratamento e prognóstico ideais.