A cefaleia é uma razão comum para os doentes ambulatórios de medicina interna visitarem a clínica, a etiologia e a classificação da doença são complexas e não é fácil fazer um diagnóstico claro. Na última década, com a mudança das receitas nacionais, a pressão social e o aumento dos problemas mentais e psicológicos, o número de doentes com cefaleias tem vindo a aumentar ano após ano. A Organização Mundial de Saúde classifica a cefaleia grave como uma das 10 doenças mais incapacitantes e, nas mulheres, está entre as 5 primeiras. Existe uma estreita relação entre a enxaqueca feminina e as alterações do desenvolvimento do sistema reprodutor, que, segundo os estudos, podem ser identificadas na menarca, na menstruação, na gravidez, na menopausa e na utilização de contraceptivos orais. Durante estas fases fisiológicas especiais, as alterações do nível das hormonas sexuais no corpo feminino provocam o aparecimento ou a natureza da enxaqueca. A enxaqueca menstrual é, na sua maioria, uma enxaqueca sem aura, e o ataque dura normalmente muito tempo, até 4-5 dias, o que é comparável à duração da menstruação. A enxaqueca menstrual pode ocorrer antes, depois ou durante a menstruação. Muitas pessoas que sofrem de enxaqueca menstrual sofrem uma exacerbação durante a ovulação e as crises de enxaqueca são comuns noutras alturas do período não menstrual. A enxaqueca menstrual pode ser dividida em enxaqueca menstrual simples sem aura e enxaqueca menstrual sem aura. O tratamento das crises de enxaqueca menstrual é o mesmo que o das crises de enxaqueca normais. No caso de enxaquecas menstruais graves, são frequentemente necessários analgésicos mais fortes. Os esteróides são mais eficazes. Os triptanos também são eficazes para abortar as crises de enxaqueca menstrual. A DHE intramuscular ou nasal é eficaz em algumas doentes. Se estes tratamentos forem ineficazes e os sintomas forem graves, pode ser considerada a utilização concomitante de petidina e antieméticos. O tratamento profilático da enxaqueca menstrual inclui a profilaxia de curta duração e a profilaxia contínua. A primeira, que é administrada apenas durante o período de crise, tem uma duração mais curta e é mais aceitável para a doente. Os medicamentos com evidência de profilaxia a curto prazo incluem os AINE, o treprostinil, o magnésio e a terapêutica hormonal de substituição. Hormonas sexuais e cefaleias As alterações na forma de cefaleias nas mulheres férteis estão relacionadas com alterações no nível de hormonas sexuais no organismo. As crises de enxaqueca associadas à menstruação ocorrem quando os níveis de estrogénio e progesterona no organismo diminuem durante o período, pelo que a suplementação de estrogénio pode prevenir as crises de enxaqueca menstrual, enquanto a suplementação de progesterona não tem esse efeito. As enxaquecas ocorrem ou agravam-se frequentemente noutras situações em que os níveis de estrogénio são reduzidos, como a ovulação, o parto e a retirada precoce dos contraceptivos. As dores de cabeça tendem a desaparecer durante a gravidez devido ao aumento dos níveis de estrogénio. Pensa-se agora que os estrogénios podem causar dores de cabeça ao afetar diretamente a morfologia e a função das células nervosas. Estudos morfológicos descobriram que a distribuição dos receptores de hormonas sexuais no cérebro está intimamente relacionada com a distribuição dos receptores de neurotransmissores nas crises de enxaqueca. 50% a 80% das pontes cerebrais e da medula oblonga têm receptores de estradiol nas áreas onde os receptores de catecolaminas estão distribuídos, e as manchas azuis também têm receptores de estradiol abundantes. As hormonas sexuais têm um efeito sobre a morfologia dos nervos e o número de sinapses no cérebro adulto muda de acordo com as alterações cíclicas dos níveis de hormonas sexuais no organismo. O estrogénio aumenta a densidade de pequenas espinhas nos corpos celulares e dendritos das células nervosas e a formação de sinapses recém-nascidas. O aumento dos níveis de estrogénio aumenta também o limiar da dor, sendo este último alterado em função do primeiro. Os níveis periféricos de serotonina diminuem durante as enxaquecas ou as cefaleias de tensão. E os níveis de serotonina periférica coincidem com os níveis de estrogénio quando estes estão elevados. Estudos demonstraram que os níveis de serotonina periférica diminuem durante a ovulação, a menstruação e o puerpério, e as dores de cabeça pioram. Em suma, o estrogénio afecta a perceção da dor e as actividades neuroquímicas relacionadas com a cefaleia, causando alterações clínicas na cefaleia da mulher. 3, medicamentos contraceptivos e dor de cabeça A prevalência de enxaqueca em mulheres que tomam contraceptivos é 10 vezes maior do que em mulheres que não tomam contraceptivos. Nos doentes com enxaqueca que tomam contraceptivos, a frequência dos ataques de enxaqueca é 18% a 50% superior à dos que não os tomam. A frequência e a gravidade das enxaquecas diminuem após a descontinuação da pílula, mas este alívio ocorre frequentemente 1 ano após a descontinuação da pílula. Noutros doentes, não há alteração significativa da dor de cabeça ou do alívio da dor de cabeça após a toma da pílula. É mais comum que as cefaleias se agravem com a utilização de contraceptivos contendo estrogénio, o que está relacionado com a flutuação dos níveis de estrogénio no organismo. Dor de cabeça durante a gravidez e lactação A dor de cabeça durante a gravidez é geralmente aliviada, 48% das mulheres com redução da enxaqueca, 28% das mulheres com redução da cefaleia tensional. No entanto, tem sido relatado na literatura que algumas mulheres grávidas têm cefaleias persistentes no primeiro trimestre, após o que a enxaqueca ou a cefaleia tensional não são frequentemente aliviadas de forma significativa. 39% a 58% das mulheres têm um agravamento da cefaleia no período perinatal, das quais 70% necessitam de tomar analgésicos. Algumas dores de cabeça agravam-se durante a gravidez e algumas enxaquecas começam durante a gravidez. Nas doentes com cefaleias graves durante a gravidez, o primeiro passo é excluir uma patologia orgânica. O tratamento da enxaqueca ou da cefaleia crónica diária durante a gravidez inclui tratamentos não farmacológicos, como compressas frias locais, terapia de relaxamento e a aplicação de pequenas doses de medicamentos, normalmente apenas para alívio da dor e não para profilaxia, se possível. O acetaminofeno é o principal analgésico para as cefaleias da gravidez. A medicação também deve ser utilizada em conjunto com exercícios de relaxamento, compressas de gelo frio e repouso numa sala pouco iluminada. Podem também ser utilizadas pequenas doses de ibuprofeno e naproxeno. Alguns académicos utilizam estupefacientes, como a petidina, a codeína, a morfina, etc., para dores de cabeça graves, mas geralmente não defendem a sua utilização frequente e repetida. Podem também ser utilizadas pequenas doses de prednisona em caso de cefaleias graves e intratáveis. A ergotamina e o treprostinil não são geralmente recomendados. Os fármacos antieméticos, como a vitamina B6, a metoclopramida e a proclorperazina, podem ser aplicados nas pessoas com náuseas e vómitos significativos. A teofilina também pode ser aplicada e é relativamente segura. O tratamento profilático só está indicado em doentes com cefaleias muito graves e frequentes durante a gravidez. Dependendo dos sintomas associados, podem ser utilizados inibidores da recaptação de 5-hidroxitriptamina, beta-bloqueadores, etc., e bloqueadores dos canais de cálcio. A utilização de β-bloqueadores na gravidez é relativamente segura, mas existem relatos na literatura de que os β-bloqueadores podem causar atraso no crescimento fetal intrauterino. O princípio básico da prevenção e tratamento da cefaleia na gravidez é não tomar medicamentos tanto quanto possível; se forem necessários medicamentos, estes devem ser evitados no primeiro trimestre da gravidez e 3 semanas antes do parto; as doentes devem ser plenamente informadas dos efeitos adversos dos medicamentos e dos possíveis efeitos adversos no feto antes de os utilizarem. A paciente deve ser plenamente informada dos efeitos adversos do medicamento e dos possíveis efeitos adversos para o feto antes de o utilizar. Em caso de necessidade de medicação, podem ser experimentadas pequenas doses de acetaminofeno e de anti-inflamatórios não esteróides, não sendo geralmente recomendados sedativos, anti-histamínicos, ergotamina e treprostinil. A proclorperazina pode ser utilizada como antiemético, se necessário. Para aqueles com episódios frequentes e graves de dor de cabeça, deve-se considerar o uso de bloqueadores de canais 顔, β-bloqueadores e antidepressivos com cautela. 5 . Dor de cabeça na perimenopausa Durante a perimenopausa, o grau e a frequência da dor de cabeça aumentam em alguns pacientes, e a dor de cabeça de alguns pacientes alivia, enquanto a forma de dor de cabeça em alguns pacientes não muda significativamente. A aplicação de estrogénios no tratamento de síndromes pós-menopáusicas pode provocar o alívio ou a exacerbação da cefaleia. As doentes com agravamento dos sintomas podem ser tratadas reduzindo a dose de estrogénio para diminuir o valor do gradiente descendente de estrogénio e passando de uma dose cíclica para uma dose diária para eliminar as alterações cíclicas do estrogénio no organismo. Se nenhum dos métodos anteriores for eficaz, o tratamento pode também ser efectuado alterando a forma de dosagem dos estrogénios, por ordem de estrogénio conjugado, estradiol puro, estrogénio sintético e estrona. Além disso, a adição de pequenas doses de androgénios pode ser útil para o alívio sintomático.