AJG: Directrizes para a gestão da doença do refluxo gastro-esofágico A doença do refluxo gastro-esofágico é um dos tipos mais comuns de doenças do sistema digestivo. Este tipo de doença é definido como uma combinação de sintomas causados pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esófago, boca e/ou pulmões.
(i) Diagnóstico de GERD
1. o diagnóstico presuntivo de DRGE pode basear-se na presença de sintomas típicos, tais como azia e refluxo. Recomenda-se o uso empírico de inibidores da bomba de protões para estabelecer o diagnóstico (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em provas é moderada).
2. dores no peito não cardíacas suspeitas de serem devidas ao GERD requerem uma avaliação diagnóstica antes do tratamento normalizado (força da recomendação: recomendação condicional, a prova baseada em provas é intermédia). Os doentes com dores no peito precisam de ser excluídos da doença cardíaca antes de serem submetidos a um exame gastrointestinal (força de recomendação: forte, evidência baseada em provas baixas).
3. o contraste bário não é recomendado para o diagnóstico da doença do refluxo gastro-esofágico (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em provas é elevada).
4. a endoscopia gastrointestinal superior não é recomendada para pacientes com sintomas típicos de DRGE. O rastreio endoscópico é recomendado em pacientes de alto risco com sintomas alarmantes ou possíveis complicações. A endoscopia repetida não é recomendada em doentes sem esófago de Barrett e naqueles sem novos sintomas de início (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em evidências é moderada).
5. a biópsia da mucosa distal do esófago não é recomendada para doentes com esofagite de refluxo (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em evidências é moderada).
6. a manometria esofágica é recomendada na avaliação pré-operatória, mas não é útil no diagnóstico de GERD (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em evidências é baixa).
7. o teste de refluxo esofágico ambulatorial é recomendado quando se considera se um paciente necessita de tratamento endoscópico ou cirúrgico. Este teste é também utilizado para avaliar se o paciente é tolerante aos inibidores da bomba de protões e é particularmente indicado nos casos em que existe um diagnóstico duvidoso de GERD (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em provas é baixa). O teste de refluxo esofágico ambulatorial é o único método para avaliar a correlação entre o refluxo e os sintomas (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em evidências é baixa).
8, Não há necessidade de confiar em testes ambulatórios de refluxo esofágico para um diagnóstico definitivo de DRGE, independentemente da extensão da lesão no esófago na presença do esófago de Barrett (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em provas é moderada)
9. os testes de rotina para a infecção por H. pylori em doentes com DRGE não são recomendados, e de forma semelhante a terapia de erradicação do H. pylori não faz parte de um regime de tratamento anti-refluxo de rotina (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em evidências é baixa).
(ii) Tratamento do GERD
Recomenda-se a gestão do controlo de peso para doentes com excesso de peso e para aqueles com um recente aumento de peso significativo com GERD (força da recomendação: recomendação condicional, evidência baseada em provas é moderada).
2. para doentes com DRGE com sintomas significativos de refluxo nocturno é recomendado não comer 2-3 horas antes de se deitar e elevar a cabeça adequadamente à hora de dormir (força da recomendação: recomendação condicional, evidência baseada em provas é baixa)
3. os alimentos que são rotineiramente digeridos pelo bulbo são geralmente susceptíveis de provocar refluxo (por exemplo, chocolate, café, álcool, alimentos ácidos ou picantes) e são recomendados para serem evitados durante o tratamento para GERD (força da recomendação: recomendação condicional, baixo nível de base de provas).
4. recomenda-se um curso de 8 semanas de terapia com inibidores de bomba de protões para alívio dos sintomas e para promover a cura da esofagite rançosa, sem diferenças significativas na eficácia entre os tipos de inibidores de bomba de protões (força de recomendação: forte, evidência baseada em provas elevadas).
5. recomenda-se que as drogas tradicionais inibidoras da bomba de protões de libertação retardada sejam tomadas 30-60 minutos antes de uma refeição para um controlo óptimo do pH (força de recomendação forte, meio de prova baseado em provas). Os inibidores mais recentes da bomba de protões podem permitir uma maior flexibilidade na calendarização da administração de fármacos, independentemente dos horários das refeições (força da recomendação: recomendação condicional, baseada em provas moderadas).
6. recomenda-se uma única dose de um dia de inibidor de bomba de prótons antes do pequeno-almoço (força da recomendação: forte, baseada em provas moderadas). O número de doses e doses pode ser ajustado para individualizar o tratamento para pacientes que não são bem tratados com uma única dose diária de inibidor de bomba de protões. Para pacientes com sintomas noturnos de refluxo significativo, horários de refeição irregulares e distúrbios do sono, recomenda-se um regime de doseamento duas vezes por dia (forte recomendação, baixa base de evidência).
7, Os pacientes que não respondem à terapia com inibidores da bomba de protões podem receber um aumento de dose adequado (força da recomendação: recomendação condicional, a evidência baseada em provas é baixa).
8. para pacientes que respondem parcialmente à terapia inibidora da bomba de protões, aumentar o número de doses para 2 ou mudar para outras drogas inibidoras da bomba de protões pode aumentar o alívio dos sintomas (força da recomendação: recomendação condicional, a evidência baseada em provas é baixa).
9. recomenda-se a continuação dos inibidores da bomba de prótons para pacientes com sintomas recorrentes após a descontinuação dos inibidores da bomba de prótons. Os inibidores contínuos da bomba de prótons também são recomendados para pacientes com complicações como a esofagite erosiva e o esófago de Barrett (força da recomendação: forte, a evidência baseada em evidências é moderada). Os pacientes que necessitam de inibidores de bomba de protões a longo prazo precisam de receber a dose eficaz mais baixa, por exemplo, por regimes a pedido ou regimes de dosagem intermitentes (força da recomendação: recomendação condicional, baixa baseada em provas).
10. os antagonistas dos receptores de H2 podem ser utilizados como agente eletivo durante a fase de manutenção em doentes sem doença celíaca e com alívio da azia após tratamento (força da recomendação: recomendação condicional, baseada em provas moderadas). Alguns doentes com refluxo nocturno objectivo podem ser tratados com um regime de antagonistas dos receptores de H2 durante a noite, em conjunto com uma terapia inibidora da bomba de prótons uma vez por dia, se necessário (força da recomendação: recomendação condicional, a evidência baseada em provas é baixa).
11. a terapia de supressão de ácido combinada com terapia procinética e/ou baclofeno oral não é recomendada quando os doentes com DRGE não foram diagnosticados (força da recomendação: recomendação condicional, a evidência baseada em provas é moderada).
12. não há efeito significativo do tioglicolato de alumínio em doentes não grávidos com DRGE (força da recomendação: recomendação condicional, baseada em provas moderadas).
13. os inibidores de bomba de prótons são seguros para uso em mulheres grávidas se clinicamente indicados (força da recomendação: recomendação condicional, baseada em provas moderadas)
(iii) Critérios de selecção de tratamento cirúrgico para doentes com DRGE
1. a cirurgia é a opção de tratamento que proporciona alívio a longo prazo dos sintomas da DRGE (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em provas é elevada).
2. o tratamento cirúrgico não é recomendado para pacientes que não respondem à terapia inibidora da bomba de prótons (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em evidências é alta)
3. os testes dinâmicos pré-operatórios de pH do esófago são necessários para os doentes que carecem de provas para confirmar a presença de esofagite erosiva. A manometria pré-operatória do esófago é portanto necessária em todos os pacientes para excluir a perda cardiaca e a esclerose esofágica (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em evidências é baixa).
4. os doentes com DRGE crónico requerem cirurgia baseada na experiência, tendo em conta que a diferença de eficácia entre tratamento cirúrgico e farmacológico não é significativa e precisa de ser escolhida cuidadosamente (a força da recomendação é forte, a evidência baseada na evidência é elevada).
5. para pacientes com DRGE obesos que são considerados para tratamento cirúrgico, é recomendada a cirurgia de controlo da obesidade. A cirurgia de desvio gástrico é uma boa opção para tais pacientes (força da recomendação: recomendação condicional, a evidência baseada em provas é moderada)
6. o tratamento endoscópico e a fundoplicação convencional não são recomendados como alternativa ao tratamento farmacológico e ao tratamento cirúrgico convencional (força de recomendação: forte, baseado em provas moderadas).
(iv) Riscos potenciais da aplicação de inibidores da bomba de protões
A alteração aleatória do tipo de inibição da bomba de protões pode ser considerada um efeito secundário (força da recomendação: recomendação condicional, a evidência baseada em provas é baixa).
2. a terapia de manutenção a longo prazo de inibidores da bomba de prótons é recomendada para pacientes com osteoporose coexistente. A presença combinada de osteoporose, excepto em doentes com outros factores de risco de fractura da anca, não é motivo para influenciar o regime de tratamento continuado com inibidores da bomba de prótons (força da recomendação: recomendação condicional, a evidência baseada em provas é moderada)
3. a terapia inibidora da bomba de prótons é um factor de risco de infecção por Clostridium difficile. É necessária cautela nos doentes com elevado risco de desenvolver infecção por C. difficile (força da recomendação moderada, evidência baseada em provas moderadas)
4. a probabilidade de pneumonia adquirida na comunidade é aumentada em pacientes tratados com inibidores de bomba de protões de curto prazo, mas isto não foi observado em pacientes com medicação de longo prazo (força da recomendação: recomendação condicional, baseada em provas moderadas).
5. não é necessária nenhuma alteração no regime de inibidores da bomba de protões para pacientes que tomam clopidogrel concomitante, uma vez que a utilização de inibidores da bomba de protões não aumenta a incidência de eventos cardiovasculares (força da recomendação: recomendação condicional, alta baseada em provas).
(v) Manifestações extra-esofágicas de DRGE: asma, tosse crónica e laringite
1. o refluxo gastro-esofágico pode ser visto como uma influência potencial em doentes com asma, tosse crónica e laringite. Os doentes com estas condições precisam de ser cuidadosamente avaliados para excluir o refluxo gastro-esofágico (a força da recomendação é forte, baseada em provas é moderada).
A laringite de refluxo não pode ser diagnosticada apenas com base em resultados laringoscópicos (recomendação forte, baseada em provas moderadas).
3. a terapia com bomba de prótons inibidores de diagnóstico é recomendada para pacientes com sintomas extra-esofágicos e sintomas significativos de refluxo gastro-esofágico (forte recomendação, baixa base de evidência).
4. a endoscopia gastrointestinal superior não é recomendada para o diagnóstico de asma associada a GERD, tosse crónica e laringite (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em evidências é baixa).
5. realizar monitorização de refluxo antes do tratamento diagnóstico com inibidores de bomba de prótons em doentes com sintomas extra-esofágicos sem sintomas típicos de refluxo gastro-esofágico (força da recomendação: recomendação condicional, baixa baseada em provas).
6. os doentes que não respondem à terapia com inibidores de bomba de protões requerem mais testes de diagnóstico, que são descritos na secção sobre GERD resistentes a drogas (força da recomendação: recomendação condicional, a evidência baseada em provas é baixa)
7) O tratamento cirúrgico não é recomendado para pacientes que apresentem sintomas extra-esofágicos que não respondam à terapia de supressão de ácido com inibidores de bomba de prótons (força da recomendação: recomendação condicionalmente limitada, a evidência baseada em evidências é moderada).
(vi) Tratamento da doença de refluxo gastro-esofágico refractário utilizando inibidores da bomba de protões
1. o primeiro passo para abordar o GERD refractário é optimizar o regime de inibidores da bomba de protões (força da recomendação: forte, evidência baseada em evidência baixa)
2. endoscopia gastrointestinal superior é recomendada para pacientes com sintomas clássicos ou dispepsia para excluir causas não gastroesofágicas de DRGE (força da recomendação: recomendação condicional, baixa baseada em provas)
3. em doentes com sintomas extra-esofágicos que não respondem significativamente ao tratamento com inibidores da bomba de protões, os sintomas de refluxo persistem e precisam de ser avaliados para outras etiologias em conjunto com investigações otorrinolaringológicas e pulmonares e alergias (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em evidências é baixa).
4. os doentes com sintomas típicos de DRGE refratários requerem testes de refluxo dinâmico se a endoscopia gastrointestinal superior for negativa ou após avaliação com ORL, exame pulmonar e teste de alergénio (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em evidências é baixa).
5. os testes de refluxo podem ser realizados utilizando qualquer forma de droga (pH ou resistência ao pH) (força da recomendação: recomendação condicional, baseada em provas moderadas). É necessário um medicamento de pH resistivo para a determinação do refluxo não ácido (força da recomendação: recomendação condicional, baseada em provas moderadas).
6. os pacientes com DRGE refractária que tenham evidência objectiva de sintomas induzidos pelo refluxo podem ser considerados para opções de tratamento anti-refluxo, incluindo cirurgia ou a utilização de inibidores de relaxamento muscular para o esfincteresofágico inferior (força de recomendação: recomendação condicional, baixa baseada em evidência). Os inibidores da bomba de prótons podem ser descontinuados se um resultado negativo do teste confirmar que não é o refluxo gastro-esofágico que causa os sintomas associados (força da recomendação: forte, evidência baseada em provas baixas).
(vii) Complicações associadas à doença do refluxo gastro-esofágico
1) O sistema de classificação LA deve ser utilizado para classificar a apresentação da esofagite erosiva endoscópica (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em provas é moderada). São necessárias mais investigações para confirmar a presença de manifestações de GERD em doentes com uma classificação de A (força da recomendação: recomendação condicional, a evidência baseada em provas é baixa).
2. é necessária uma revisão endoscópica após um curso de terapia antisecretora para excluir a possibilidade de um esófago de Barrett subjacente em pacientes com esofagite erosiva grave (força da recomendação: recomendação condicional, baixa baseada em provas).
3. os doentes com estrangulamentos pépticos dilatados requerem tratamento contínuo com inibidores da bomba de protões para melhorar a disfagia e reduzir a necessidade de dilatação repetida (força da recomendação: recomendação condicional, evidência baseada em provas é moderada).
4. para as estreituras esofágicas intratáveis e complexas devido ao refluxo gastro-esofágico, podem ser indicadas injecções intra-lesionais de corticosteróides (força da recomendação: recomendação limitada à condição, a evidência baseada em provas é baixa).
5. o tratamento com um inibidor de bomba de prótons é recomendado após terapia de dilatação em doentes com a presença de um anel Schatzky esofágico inferior (força da recomendação: recomendação condicionalmente limitada, a evidência baseada em provas é baixa).
6, o rastreio do esófago de Barrett precisa de ser considerado em grupos epidemiologicamente de alto risco para o GERD (força da recomendação: recomendação condicionalmente limitada, evidência baseada em provas é moderada).
7. regimes de tratamento semelhantes podem ser utilizados para doentes com esófago de Barrett com os mesmos sintomas e para doentes com DRGE mas sem esófago de Barrett (força de recomendação: forte, a evidência baseada em provas é moderada).
8 De acordo com as directrizes, os pacientes com resultados endoscópicos do esófago de Barrett precisam de ser testados com endoscopia regular (a força da recomendação é forte, a evidência baseada em evidências é moderada).