Desde a aplicação do interferão no tratamento antiviral da hepatite crónica C, especialmente o desenvolvimento do interferão peguilado e a aplicação da ribavirina, com o desenvolvimento da investigação clínica experimental, o interferão peguilado combinado com a ribavirina tornou-se o “padrão de ouro” do tratamento antiviral para a hepatite crónica C, trazendo grande esperança para a cura da hepatite crónica C. Isto trouxe grande esperança para a cura da hepatite crónica C. Contudo, o tratamento antiviral da hepatite crónica C é influenciado por muitos factores, especialmente o genótipo viral, a carga viral, a idade do paciente e o grau de fibrose hepática, o tipo e a dose de fármacos terapêuticos, a terapia combinada e o curso do tratamento, e a prática clínica ainda requer um tratamento individualizado de acordo com a situação do paciente. I. Quem precisa de tratamento Hepatite C crónica Porque a maioria dos pacientes tem apenas ALT ligeiramente elevada ou mesmo completamente normal, a maioria dos pacientes não sente frequentemente desconforto na fase da hepatite crónica, e alguns pacientes progrediram para a cirrose quando sentem um desconforto óbvio, pelo que o tratamento não pode ser decidido pelo desconforto clínico. Estudos clínicos demonstraram que a hepatite crónica C ainda está associada ao desenvolvimento de fígado gordo e diabetes mellitus, sendo mesmo considerada uma doença metabólica por alguns estudiosos. Há provas crescentes de que mesmo em pacientes com danos histológicos hepáticos mínimos, os chamados “portadores assintomáticos”, a qualidade de vida é afectada num número significativo de pacientes e que o grau de qualidade de vida não está correlacionado com os níveis de ALT. Os resultados acima referidos sugerem que, naqueles com ALT, não se deve simplesmente assumir que a inflamação do tecido hepático é ligeira, sendo melhor realizar um exame histológico do fígado para clarificar a necessidade de tratamento. A cronicidade da infecção crónica pelo vírus da hepatite C chega a atingir 50%-80%, pelo que, uma vez que se descobre que os doentes estão infectados, são frequentemente infectados cronicamente. Uma vez que a infecção crónica pelo vírus da hepatite C, quer a ALT seja normal ou não correlacionada com a eficácia antiviral do interferão, a terapia antiviral deve ser executada uma vez que se verifique que os pacientes estão cronicamente infectados com o VHC. Segundo, a avaliação da eficácia e os objectivos do tratamento A presença a longo prazo do vírus é a principal razão para a progressão da hepatite crónica C. Para parar o desenvolvimento da doença, a remoção do vírus através da terapia antiviral é o meio fundamental, portanto, o objectivo da terapia antiviral para a hepatite crónica C é remover o vírus para alcançar uma cura. Portanto, o objectivo da terapia antiviral para a hepatite crónica C é a remoção do vírus para se conseguir a cura. Um grande número de estudos demonstrou que se não houver uma recaída (resposta viral sustentada) 6 meses após a interrupção do tratamento, o vírus pode permanecer negativo durante muito tempo. Terceiro, a escolha de medicamentos terapêuticos O medicamento actualmente listado com actividade anti-hepatite C é o interferão, interferão comum ou interferão peguilado, o efeito do tratamento por si só não é o ideal, e requer uma terapia combinada com ribavirina. Todos os estudos actuais demonstraram que a eficácia do interferão peguilado em combinação com a ribavirina é significativamente superior à do interferão regular e, portanto, sempre que possível, o interferão peguilado em combinação com a ribavirina é o padrão de ouro da terapia antiviral para a hepatite crónica C. Os interferões peguilados são os 40 da Roche.
KD (Peroxyn) da Roche e 12 KD (Pellegrin) da Schering-Polymer.
KD (Pellegrin) de Schering-Polymer. A dose de piroxina não precisa de ser ajustada de acordo com o peso corporal, ou seja, pode ser usada uma dose fixa, enquanto que Pellegrin requer injecções subcutâneas uma vez por semana de acordo com 1,5 μg/kg. Não há diferença na eficácia destes dois interferões peguilados em doentes de cuidados primários. A contribuição da ribavirina para a eficácia antiviral é semelhante à do interferão, que afecta principalmente a resposta viral sustentada, e aqueles que não utilizam ribavirina são propensos a recair. A dose de ribavirina está significativamente correlacionada com a eficácia, e quanto maior for a dose dentro de um determinado intervalo, maior deverá ser, se possível, 10,5
A duração do tratamento deve ser determinada pelo genótipo do vírus, uma vez que é necessário um período de tratamento mais longo para se obter uma resposta viral sustentada. A duração do tratamento é de 48 semanas para os genótipos 1, 4, 5 e 6 e de 24 semanas para os genótipos 2 e 3, mas esta é a duração mínima do tratamento. Devido a diferenças nos padrões de resposta do paciente ao tratamento, o curso do tratamento deve ser determinado clinicamente com base na resposta específica do paciente. Para pacientes com resposta viral rápida (RVR às 4 semanas de tratamento) ou com resposta precoce completa (EVR às 12 semanas de tratamento), o curso básico do tratamento deve ser completado de acordo com o genótipo viral. O curso do tratamento deve ser prolongado até 72 semanas, a fim de se obter uma depuração viral. A chave para o curso da terapia antiviral para a hepatite crónica C é manter o vírus continuamente negativo durante um certo período de tempo durante o tratamento. V. Tratamento dos efeitos secundários e ajustamento da dose dos medicamentos Uma vez que a ocorrência de efeitos secundários pode reduzir a qualidade de vida do paciente, reduzir a adesão do paciente ao tratamento e, portanto, reduzir a resposta do paciente ao tratamento, cerca de 10% a 15% dos pacientes interrompem o tratamento devido aos efeitos secundários dos medicamentos. Os efeitos adversos comuns da terapia antiviral IFN+RBV incluem febre, síndrome tipo gripe, diminuição dos neutrófilos do sangue periférico, diminuição da contagem de plaquetas, anemia, perda de peso, e queda de cabelo. Estas reacções adversas não são permanentes e irão recuperar após a conclusão do curso do tratamento e a descontinuação do medicamento. A febre pode ser prevenida e reduzida tomando um comprimido por via oral antes da injecção de IFN, que é normalmente administrado durante as primeiras injecções e depois desaparece gradualmente. O IFN tem um efeito inibitório na medula óssea, pelo que a neutropenia do sangue periférico pode ocorrer durante o tratamento com IFN, e o grau e incidência do declínio aumenta com o aumento da dose do fármaco. Contagens absolutas de neutrófilos acima de 1,0×109/L ainda são toleradas pela maioria dos pacientes e não requerem tratamento. Quando abaixo de 1,0×109/L e acima de 0,75×109/L, alguns fármacos com função leucocitária podem ser usados, abaixo de 0,75×109/L, a dose do fármaco precisa de ser reduzida, enquanto que abaixo de 0,5×109/L, o fármaco precisa de ser descontinuado. Uma vez que a eficácia da terapia antiviral está relacionada com a dose e o curso do IFN, não há dúvida que a redução prematura da dose e a descontinuação da terapia evitará que estes pacientes obtenham a RVS. Portanto, os pacientes são obrigados a observar atentamente as alterações nos neutrófilos, e quando a sua contagem de neutrófilos diminui até um certo nível, é necessária uma gestão clínica rápida para assegurar que estão numa dose eficaz de IFN e completam todo o curso da terapia. É menos provável que ocorram plaquetas reduzidas do que neutrófilos, com trombocitopenia a ocorrer em menos de 5% dos casos. A avaliação do significado clínico da trombocitopenia deve partir da realidade clínica, primeiro se a trombocitopenia tem manifestações clínicas, aqueles com manifestações clínicas tais como petéquias da pele e da mucosa, sangramento gengival, etc. devem ser tratados mesmo que a contagem de plaquetas seja >5,0×109/L. Contagens no intervalo de 2,5×109/L a 3,0×109/L sem sintomas clínicos também podem ser tratadas sob observação atenta, mas aquelas com contagens <2,5×109/L devem ser tratadas, exigindo uma redução da dose de IFN ou mesmo a descontinuação do fármaco. Cerca de 1/3 dos doentes com terapia antiviral IFN+RBV têm graus variáveis de anemia, e 15% dos doentes têm uma diminuição da hemoglobina abaixo de 10 g/dL, principalmente devido ao aumento da destruição dos glóbulos vermelhos causada pelo RBV. O desenvolvimento de anemia requer frequentemente uma redução de 20% a 25% na dose de RBV. Quando a hemoglobina cai para 10 g/dL a 8,5 g/dL, a dose de RBV precisa de ser reduzida, e quando cai abaixo de 8,5 g/dL, a RBV precisa de ser descontinuada. para completar todo o tratamento, a redução da hemoglobina também pode ser tratada com eritropoietina, especialmente para aqueles que foram tratados e falharam devido à descontinuação da RBV. Uma vez que a combinação de RBV pode melhorar significativamente a eficácia da terapia anti-HCV com IFN ou PEG-IFN regular, a combinação de RBV e IFN deve ser enfatizada tanto por razões económicas como de eficácia, e deve ser tratada racionalmente de acordo com a situação clínica.