Paciente: Olá doutor. Em meados de Dezembro de 2008, senti uma súbita corrente de sangue na minha cabeça enquanto dormia à noite (2 minutos) e fiquei com náuseas e tonturas. Fui diagnosticado com enfarte lacunar por TC cerebral e ultra-som carotídeo, e foi-me administrada tenina durante meio mês, e tomei nimodipina e vitamina E niacina. Houve algum alívio, mas agora sinto que a minha cabeça está um pouco pesada. O médico recomendou análises aos lípidos e à glicose no sangue, que se verificou serem anormais. A função hepática era normal. Lípidos: CHO 6,74 (3,1-5,7); LDL-C 5,1 (1,27-4,13) O médico prescreveu atorvastatina para tratamento. Glicemia: glicemia em jejum 7,14 na passada segunda-feira; devido ao receio de resultados imprecisos, hoje tomei mais alguns valores, glicemia em jejum 7,48, hemoglobina glicosilada 7,4%; quantificação química seca da glicemia (sangue dos dedos) 7,8 após comer uma baklava (1 tael). Também fiz um teste de agregação plaquetária (ADP), que era normal. Gostaria de perguntar ao Dr. Du se é possível confirmar o meu diagnóstico de diabetes. Não tive nenhuma doença no passado e não tenho os sintomas típicos da diabetes. Li que é necessário ter um nível de açúcar no sangue superior a 7,1 antes de uma refeição e superior a 11,1 duas horas após uma refeição para ser considerado diabético. Mas a minha glicemia não é tão elevada depois das refeições (o médico disse que pode não ser suficiente e que eu deveria ter comido 2 taels de arroz para ser preciso, por isso deduzo que o valor real deveria ser mais elevado mas não penso que deva chegar aos 12). Também penso que as duas medidas não estão na mesma área, e o padrão deveria ser diferente antes e depois de comer, mas o hospital informa que os valores de referência antes e depois das refeições são 3,9-6,1, o que parece ser pouco científico. Se o diagnóstico de diabetes for grave, posso regulá-lo através de dieta e exercício físico sem tomar qualquer medicação? Ou devo considerar as minhas outras condições cardio-vasculares e adoptar uma abordagem agressiva à medicação? Obrigado, Doutor. Resposta: Olá! Já se pode ser diagnosticado como diabético. Porquê? Porque os critérios de diagnóstico da diabetes são tais que uma glicemia em jejum >7 ou glicemia aleatória >11,1 é diagnóstico se tiver sintomas de três excessos e uma deficiência, enquanto duas (glicemia em jejum >7 ou glicemia aleatória >11,1) também são diagnóstico se não tiver sintomas. É verdade que os valores normais do hospital apenas enumeram os critérios normais para glicemia em jejum e não para pós-prandial, e tem razão em mencionar isso. A glicemia normal pós-prandial deve ser inferior a 7,8 mmol/L. Uma vez que já teve dois níveis consecutivos de glicemia em jejum acima de 7, e a sua hemoglobina glicada está significativamente elevada, o diagnóstico de diabetes deve ser estabelecido neste ponto. Não é grave, mas de um modo geral, a função das células da ilhota no pâncreas só resta cerca de 50% quando a diabetes é detectada, especialmente em doentes com glicemia em jejum elevado. Existem 5 carruagens no tratamento da diabetes, as mais importantes são a dieta e a terapia de exercício. Penso que se costumava comer muito e ter um dente doce, a dieta e o exercício serão mais eficazes para si. O açúcar no sangue é apenas um dos factores de risco para a aterosclerose (incluindo o enfarte cerebral), mas os outros também são importantes. A necessidade ou não de adicionar fármacos que diminuam o glucosímetro depende da forma como se consegue controlar a glicemia através de dieta e exercício. Geralmente, o risco de hipoglicemia é maior do que o risco de hiperglicemia em pessoas com mais de 70 anos de idade, pelo que controlar a glicemia abaixo dos 7 e abaixo dos 10 anos após as refeições é bom, sem procurar reduzi-la para o intervalo normal. No entanto, se se tomar metformina ou baixina, que não causam hipoglicemia, a glicemia pode ser controlada um pouco melhor e o risco de várias complicações pode ser ainda mais reduzido, pelo que pode ser considerado. Paciente: Olá doutor, obrigado pela sua rápida resposta, sinto-me muito melhor depois de a ter lido. Ontem, tomei meio comprimido de Glimepiride (Van Sulpin) e um de Pioglitazone (Eptin) de manhã, como recomendado pelo médico no hospital que visitei, e tomei uma refeição meia hora mais tarde. (1/3 menos que o habitual). Esta manhã tomei outra glucose no sangue em jejum (sem comida e medicação com baixo teor de glucos) e foi 6.7. Gostaria de lhe perguntar: 1. porque é que a minha glucose no sangue estava mais alta depois do pequeno-almoço do que depois do pequeno-almoço do dia anterior depois de ontem ter tomado a medicação (claro que posso ter comido um pouco menos no pequeno-almoço do dia anterior), e posso compreender porque é que estava mais alta depois de ter comido mais ao almoço. A medicação não funcionou. O 6,7 desta manhã foi normal, o que significa que a medicação está a funcionar novamente. Quanto tempo depois de tomar o medicamento, digamos uma semana ou um mês, se o medicamento fizer efeito e o meu açúcar no sangue cair um pouco (perguntei hoje ao médico da comunidade e ele disse que levaria dois ou três dias para que o medicamento fizesse efeito). 2. (Não havia nada de errado com o meu corpo antes, mas agora tenho uma dor de cabeça devido a toda a medicação). Se os tomasse, li as instruções para os actuais fármacos com glucose-baixo prescritos pelo médico e todos eles comportam um risco de hipoglicémia. Não tenho a certeza se preciso de mudar para metformina e bupropiona como mencionou (ou se cada hospital e médico tem hábitos medicinais diferentes com eficácia semelhante).3 Acha que a medicação para reduzir os lípidos também é necessária nesta altura, uma vez que comecei a tomar atorvastatina ontem, e tomei um remédio caseiro de sulforafano, que o meu médico disse não ser tão bom como o primeiro. 4. também gostaria de perguntar se os outros medicamentos tomados ao mesmo tempo têm algum efeito e se os posso tomar novamente. A primeira é que li as instruções de um dos medicamentos que diminuem o glucose-baixo, e como também estou a tomar vitamina E niacina, as instruções dizem que doses elevadas de niacina podem neutralizar os efeitos dos medicamentos que diminuem o glucose-baixo, pelo que pode haver algum efeito. A segunda é que o médico receitou Clear Brain and Rejuvenation Liquid para as tonturas, que também é um líquido de sabor doce, e eu tenho de tomar 10 ml de cada vez. 5. posso comer fruta para além da dieta? Muito obrigado, lamento incomodar-vos. Paciente: Doutor, gostaria de lhe fazer outra pergunta: Posso parar de tomar o medicamento, reduzir a quantidade de doces e frutas e a quantidade de refeições que como e faço exercício, e depois medir o meu açúcar no sangue antes e depois das refeições numa semana ou duas? Se estiver dentro do intervalo que mencionou (7 antes e 10 depois das refeições), podemos continuar a mantê-lo sem medicação; se ainda não estiver sob controlo, então podemos controlá-lo com medicação. É claro que a hemoglobina glicosilada pode não estar sob controlo durante uma ou duas semanas, por isso deve verificá-la novamente aos três meses. Penso que é normal estar um pouco alto neste momento, mas não estou satisfeito com a alta hemoglobina glicosilada que é o padrão de ouro para o diagnóstico, mas penso que posso controlar o resto antes e depois das refeições. Sinto sempre que tomar demasiados medicamentos não é bom para a minha saúde. As instruções para a medicação dizem que é para diabéticos que não conseguem controlar o exercício e a dieta, mas eu ainda não fiz exercício e dieta, por isso como é que tenho de tomar a medicação. Ou devo terminar a minha medicação actual (Glimepiride e Pioglitazona, cerca de um mês de fornecimento) e depois testar a minha glicose antes e depois da refeição, e se for normal, parar a medicação e complementá-la com os outros quatro carrinhos (li que não se pode parar de tomá-los, é preciso continuar a tomá-los). Resposta: Lamento não ter respondido à sua carta, uma porque tenho um paciente em casa e tenho estado ocupado durante algum tempo, e outra porque tem muitas perguntas e tenho de encontrar um espaço de tempo maior para as responder. Tem pensado muito sobre a sua doença e gostaria de poder falar consigo cara a cara porque há muitas questões que não podem ser esclarecidas numa frase ou duas. Por exemplo, disse que existem 5-6 grandes drogas com baixo teor de glucose-baixo. Existem 5-6 tipos diferentes de fármacos com glucose-baixo, com indicações diferentes. Depende do nível de glucose no sangue, por um lado, e, por outro, da presença de doenças hepáticas, renais, cardíacas e pulmonares. O medicamento recomendado pelo seu médico, Glimepiride, é uma nova geração de agentes hipoglicémicos de sulfonilureia, de acção prolongada, de acção lenta e efeito bastante suave. Portanto, o seu açúcar no sangue deve ter caído mais do que quando tomou a medicação pela primeira vez. Evidentemente, todos os medicamentos devem ser seguidos por um controlo da dieta. Se a sua glicemia não for demasiado elevada e achar que pode alcançar o alvo com tratamento básico, não precisa de tomar medicamentos, mas se não o fizer, deve complementá-la com medicamentos. A medicação que está a tomar para baixar o seu açúcar no sangue é bastante boa, por isso acho que o médico a prescreveu com base no seu açúcar no sangue. Se não tiver doença hepática ou renal, bronquite crónica, enfisema ou insuficiência cardíaca, deve preferir a metformina para o ajudar a reduzir o seu apetite e peso, o que naturalmente aumentará a sensibilidade à insulina e diminuirá o jejum e a glicose sanguínea pós-prandial. Por outro lado, a glicose do sangue pós-prandial e a ingestão de amido como alimento básico são alvos da glicose do sangue em jejum, e tem pouco efeito sobre a glicose do sangue em jejum. Por isso, varia de pessoa para pessoa. Para o problema de comer frutas, existem vários princípios: 1, não comer frutas que contenham demasiado açúcar; 2, deve adicionar-se água entre duas refeições, não imediatamente após a refeição; 3, após o açúcar no sangue deve estar entre 7-8mmol/l é melhor; 4, após comer frutas a refeição seguinte deve reduzir a quantidade de alimentos básicos com o açúcar correspondente. Quanto aos medicamentos para baixar os lípidos, os medicamentos para baixar os lípidos de estatina são todos bons, a rigor atorvastatina do que a sinvastatina também não disse particularmente forte, todos sobre a redução dos lípidos no sangue, regulação da função endotelial vascular, redução da aterosclerose, anti-inflamatório útil, deve ser capaz de tomar ou não o julgamento do medicamento é também simples de dizer, é o açúcar no sangue para cumprir o padrão, o padrão lipídico, se não o medicamento não pode cumprir o padrão deve ser usado. Alguns pacientes com início de diabetes tomam primeiro alguns medicamentos quando o seu nível de açúcar no sangue está elevado, e depois iniciam a dieta e a terapia de exercício. Paciente: Obrigado, doutor, e desejo à sua família uma rápida recuperação. Espero ter a oportunidade de o consultar pessoalmente. É verdade que as pessoas que não têm uma doença têm mais pensamentos e não conseguem descobrir o que fazer quando contraem uma doença. Ir ao hospital para registo, exame, pagamento e medicação é uma verdadeira dor de cabeça. Fiquei aliviado por ter a vossa explicação. Obrigado. Fui hoje ao hospital para uma revisão da minha neurologia e fiz um rápido teste de glicemia pós-prandial. Como previu, a glicemia desceu muito em 9 dias, apenas 6,4, e eu estava preocupada por ser demasiado baixa. Eu tinha comido cerca de 2 taels de comida de manhã, o que é normal, e o meu açúcar no sangue pós-prandial deve ser cerca de 5 antes das refeições quando está tão baixo. Embora não tenha sintomas óbvios de hipoglicémia neste momento, li que se for hipoglicémia também pode danificar os vasos sanguíneos cerebrais, e já tenho doença cerebrovascular neste momento, por isso não se agravará ainda mais, certo? Não valeria a pena se a minha diabetes, que não é demasiado grave, agravasse uma condição que acabou de ser detectada, tal como um ataque cerebral. Por conseguinte, gostaria de lhe perguntar novamente se é necessário escolher agora um medicamento mais suave. Não tenho doença hepática ou renal, insuficiência cardíaca (hipoxia), mas posso ter bronquite crónica (sou fumador há muito tempo) e não sei nada sobre enfisema. Muitas pessoas dizem que os seus efeitos secundários são um pouco mais e não tão maus como algumas das drogas mais recentes, mas eu conheço a sua clássica droga antiga. Ou será necessário ajustar a dose? Por exemplo, pode o Van Sulpin ser tomado como 1/4 comprimido (uma colega minha tomou-o desta forma e teve sintomas hipoglicémicos significativos), eu também o consideraria, desde que seja mantido dentro do intervalo certo antes e depois das refeições, quanto mais baixa a dose do medicamento melhor, diria. Ou devo apenas levá-lo por algum tempo e ver o que acontece. Desculpe-me por ocupar novamente o seu tempo. Re: Olá! Em primeiro lugar, gostaria de vos lembrar que a monitorização do vosso açúcar no sangue nunca é uma coisa nem duas vezes. Se assegurar que está a comer e a tomar a sua medicação regularmente todos os dias, a sua glicemia irá flutuar muito quando tiver acabado de iniciar o tratamento, e depois de a glicemia elevada ser controlada haverá vários graus de recuperação da função pancreática e uma queda da glicemia. Deve comprar um medidor de glicemia e encontrar um dia por semana para monitorizar continuamente o seu jejum e glicemia pós-refeição, para ter alguma continuidade e para conhecer a sua glicemia para cada refeição de uma forma mais abrangente. Se já o fizer (é melhor ter o seu próprio medidor de glicemia), é certamente melhor ter sempre uma glicemia de 6-7 após as refeições, mas para pessoas com mais de 70 anos de idade a glicemia deve ser relaxada para cerca de 10, conforme apropriado. É importante precaver-se contra os graves perigos causados pela hipoglicémia. Pode, portanto, testar a sua glicemia várias vezes e se for de facto 6-7 após uma refeição, pode reduzir o Glimepiride. Se a afinação a 1/4 comprimido ainda for boa, pode parar. A pioglitazona só está bem. A pioglitazona é muito boa porque há algumas contra-indicações e o facto de só estar coberta por seguros de saúde a 50% limita a sua utilização e não tem de mudar para metformina. Porque não é usado em combinação com hipoglicemia de insulina não ocorre muito, e também pode baixar os lípidos sanguíneos, a tensão arterial e reduzir a resistência à insulina. Paciente: Obrigado, Dr. Du. Acabei de comprar hoje um medidor de glicemia e vou fazer o que me disse, mas devo monitorizar o meu jejum, pós-refeição e a glicemia na hora de dormir no mesmo dia todas as semanas (por exemplo, quarta-feira)? Ou devo testar durante vários dias seguidos? Resposta: Geralmente, um dia por semana é melhor uma vez que a doença tenha estabilizado, mas se acabou de ajustar o seu plano de tratamento, terá de testar vários dias seguidos. Paciente: Obrigado. Vou começar a fazer testes amanhã e no dia seguinte. Por outro lado, algumas pessoas dizem que devemos medir 7 pontos antes e depois de 3 refeições e à hora de dormir. (Claro que, do ponto de vista económico, 5 pontos seriam mais apropriados) Também li um livro ontem (editado por Yang Wenying do Hospital Sino-Japonês) e mencionava que é bom para os idosos controlarem o seu açúcar no sangue a 7,8 antes das refeições e 11,1 depois das refeições, o que é basicamente o mesmo que o senhor disse. Estive neste intervalo durante vários testes, mas tomei a medicação porque achei que era demasiado alta depois de ler o intervalo no relatório do hospital (valor de referência 3,9-6,1). Além disso, o livro menciona que o processo de tratamento da diabetes tipo 2 nas directrizes chinesas para a prevenção e controlo da diabetes é: terapia de exercício de controlo da dieta durante 2-3 meses, depois drogas hipoglicémicas orais se o controlo não for satisfatório. No entanto, o médico na altura não o disse e prescreveu a medicação, o que não parecia encaixar. Por isso, sempre me perguntei (e já vos perguntei várias vezes) se posso passar algum tempo sem medicação, exercício e dieta no meu caso. Se não, então posso tomar a medicação. Mas no momento em que já comecei a tomar a medicação, acha que não há problema se eu parar de tomar a medicação agora e tomar o regime de exercício e dieta e depois ver o que acontece? Claro que, se a medicação que estou a tomar agora ajuda a prevenir a diabetes, prefiro usá-la, e se não tiver apenas um efeito terapêutico, estou confiante que posso controlar o meu açúcar no sangue através dos meus próprios esforços não médicos. A propósito, há uma menção no livro de fazer um teste de tolerância à glucose oral, mas o médico não me pediu para o fazer, é este o padrão de ouro para o diagnóstico. Será que ainda preciso de o fazer? Al mais uma vez, obrigado. Paciente: Tenha um feliz Ano Novo Chinês Resposta: Já não precisa de fazer o teste de tolerância à glucose oral porque é um teste para pacientes que suspeitam de diabetes mas não satisfazem os critérios de diagnóstico para clarificar o diagnóstico. No entanto, se quiser testar a sua função de ilhota, pode fazer um teste de refeição: use 2 taels de pãezinhos secos em vez de glicose e faça testes de sangue para insulina e peptídeo C com o estômago vazio e 0,5, 1, 2 e 3 horas após uma refeição para ver a sua função de ilhota. A pioglitazona é muito eficaz na inversão da diabetes, pelo que pode continuar a tomá-la. Paciente: Obrigado. Não farei então o teste de tolerância. Neste momento, sinto um pouco de fome por volta das 16 horas, mas não me sinto tonto, só quero comer, especialmente coisas doces como sopa, será isto um sintoma de baixo nível de açúcar no sangue? Gostaria de lhe perguntar quanto tempo preciso de continuar a monitorizar a minha glicemia antes de poder reduzir a dose de Vasopin para 1/4 (principalmente porque tenho medo que a minha glicemia desça demasiado), uma vez que o Vasopin não tem o efeito protector do Eptin. Paciente: Olá doutor, peço desculpa por incomodá-lo durante as férias. Gostaria de vos mostrar os resultados do meu controlo da glicemia nos últimos dois dias e pedir-vos conselhos sobre a forma de utilizar a medicação e a dieta. 23: 8h30, jejum antes da refeição 5,3 (levantei-me um pouco tarde) 11h00: 2 horas depois do pequeno-almoço 4h00 (o pequeno-almoço consistiu em rolos e ovos, cerca de 2 taels) 14h00: 2 horas depois do almoço 8,4 (o almoço consistiu em bolos de legumes, cerca de 3 ou 4 taels; por volta das 16h00 senti fome e comi um lanche sem açúcar) 20h00: 2 horas depois do jantar 9,3 (o jantar consistiu em arroz, legumes e um pouco de carne, cerca de 3 ou 4 taels) 24: 7:15, jejum antes da refeição 5.7 10:50: duas horas após o pequeno-almoço 3.8 pequeno-almoço de pães e ovos, cerca de dois taels) 14:15: duas horas após o almoço 7.0 (almoço de macarrão e alguns vegetais, cerca de três taels, e um saco de 200 ml de leite antes da refeição) 17:45: antes do jantar 4.9 (sem fome óbvia, porque duas horas após o almoço o valor de açúcar no sangue Gostaria de saber porque é que a minha glicemia estava baixa duas horas após o pequeno-almoço em ambos os dias, será porque o medicamento Glimepiride estava na sua concentração mais elevada (indicando que a meia-vida do medicamento é de duas a três horas) e a sua eficácia estava no seu máximo? O medicamento está então no seu nível sanguíneo mais elevado (a meia-vida do medicamento é entre três e três horas) e o efeito é maximizado? Preciso de ajustar a dosagem ou alterar a medicação neste caso? Obrigado. Feliz Ano Novo Chinês! Paciente: Esqueci-me de mencionar que no dia da monitorização tomei meia pastilha de Glimepiride e uma de Pioglitazone cerca de meia hora antes do pequeno-almoço. Boa sorte novamente para as férias. Re: Será que os 2 taels que mencionou para o pequeno-almoço são um alimento básico (com amido)? Glimepiride não deve causar baixo nível de açúcar no sangue apenas após o pequeno-almoço. Deve prestar atenção ao seu problema de exercício, é mais activo após o pequeno-almoço do que ao meio-dia e à noite? No futuro deverá incluir exercício nos seus dados, caso contrário não poderei julgar. Se decidir ter uma quantidade fixa de comida numa determinada refeição e fazer exercício após essa refeição, e se a sua glicemia estiver consistentemente baixa ou alta, pode ajustar a sua medicação. Contudo, Glimepiride é uma preparação de acção prolongada e não pode ser ajustada individualmente para cada refeição, por isso, para uma glicemia baixa após o pequeno-almoço é aconselhável aumentar a quantidade de refeições principais ou reduzir a quantidade de exercício para reduzir a hipoglicémia. Ia pedir-lhe para reduzir o seu Glimepiride a um quarto, mas como ainda não está em baixo ao almoço e jantar e jejum, não deve reduzi-lo ainda, mas ajustar primeiro a sua dieta e exercício. O seu baixo após o pequeno-almoço não deve ser um problema com a duração da acção de Glimepiride. Paciente: Obrigado. Como disse, a minha rotina de exercício é sair para uma longa caminhada depois do pequeno-almoço por volta das 9:00 às 11:00, dormir a sesta durante cerca de uma hora depois do almoço e depois ler o jornal e fazer alguns trabalhos domésticos em casa, ver televisão depois do jantar, e não sair para fazer exercício à tarde e à noite. Geralmente como uma dieta bastante regular. Se eu reduzir a dosagem para 1/3 de um comprimido, acha que o meu açúcar no sangue será um pouco mais elevado após o pequeno-almoço. Isso não tornaria a situação um pouco mais normal depois do pequeno-almoço. Resposta: Recomendo que reduza a quantidade de exercício após o pequeno-almoço ou que acrescente uma refeição entre as actividades. Desde que não tenha hipoglicémia, não penso que precise de reduzir a sua medicação porque se o fizer, o seu açúcar no sangue subirá ao meio-dia e à noite.