Visão geral
A paralisia causada por lesões da medula espinhal que ocorrem acima da segunda vértebra torácica é causada principalmente por traumatismos da coluna vertebral, doenças degenerativas da coluna vertebral, inflamação da medula espinhal, tumores, etc. As principais manifestações da paralisia são fraqueza ou mesmo paralisia completa do tronco e dos membros abaixo da lesão, perda ou perda de sensibilidade, dormência e incapacidade de controlar a micção ou a defecação.
Definição
A paraplegia refere-se a lesões da medula espinal acima da segunda vértebra torácica causadas por traumatismo, inflamação, tumor, etc., que resultam em anomalias das funções motoras, sensoriais e autonómicas do tronco e dos membros.
Os sintomas de disfunção neurológica após uma lesão da medula espinal e a extensão do envolvimento estão relacionados com os segmentos da medula espinal danificados; quanto maior for a localização da lesão, maior será a extensão do envolvimento.
Quando a lesão da medula espinal ocorre na medula espinal cervical, designa-se por “tetraplegia”; quando ocorre acima da segunda vértebra torácica, designa-se por “paraplegia”; quando ocorre nos segmentos torácico, lombar e sacro e na cauda equina, designa-se por “paraplegia”. Paraplegia”.
Causas
Causas
Existem muitas causas de lesão da medula espinal, e qualquer lesão que ocorra acima da segunda vértebra torácica pode causar paraplegia.
Lesões traumáticas: tais como acidentes de viação, quedas, acidentes desportivos, objectos pesados, armas de fogo e ferimentos de faca.
Doenças degenerativas da coluna vertebral: como espondilose cervical, estenose espinhal, hérnia de disco intervertebral, hipertrofia do ligamento amarelo.
Infeção, inflamação: como mielite transversa aguda, mielite disseminada, mielite espinal, mielopatia associada ao vírus da imunodeficiência humana.
Tumores intravertebrais, tuberculose espinal: por exemplo, neurofibroma espinal, tumor da bainha do nervo, meningioma espinal, etc.
Malformações vasculares da coluna vertebral: como fístula arteriovenosa dural, malformação arteriovenosa da coluna vertebral, angioma cavernoso da coluna vertebral, etc.
Doenças neurodegenerativas: mielite do nervo ótico.
Lesão médica da medula espinhal: como a lesão da medula espinhal causada por cirurgia da medula espinhal.
Patogénese
A medula espinal está localizada no canal vertebral, com duas expansões nas regiões cervical e lombar, que estão relacionadas com a função dos membros, e é revestida por matéria cinzenta (contendo células nervosas) e rodeada por matéria branca (contendo fibras nervosas).
A medula espinal conduz os impulsos nervosos e os sinais de controlo do cérebro de todas as partes e órgãos do corpo e realiza actividades básicas como a defecação, a micção e os reflexos tendinosos.
Quando a medula espinal é comprimida, danificada ou doente, interna ou externamente, a comunicação e o controlo da informação de e para o cérebro tornam-se anormais, resultando em disfunção da sensação, movimento, micção, defecação e outras funções abaixo do local da lesão.
Sintomas
Sintomas principais
Perturbações motoras
A fraqueza e a paralisia podem ocorrer em todos ou alguns dos músculos do tronco e dos membros.
Na fase inicial, ocorre uma paralisia retardada, que se manifesta por flacidez muscular e uma resistência ao movimento passivo das articulações inferior ao normal, ou seja, um tónus muscular reduzido.
Na fase mais avançada, pode sentir-se uma resistência anormal quando se movem ou puxam passivamente as articulações dos membros inferiores. Se ocorrerem contração involuntária e rigidez, designa-se por aumento do tónus muscular ou espasmo.
Perturbação sensorial
Podem surgir subitamente dores no peito e nas costas, sensação de cintura (a sensação de estar preso numa faixa).
A sensibilidade do tronco, dos membros e do períneo diminui e perde-se, podendo haver dormência e dor.
Disfunção respiratória
As lesões da medula espinal cervical podem causar fraqueza dos músculos respiratórios e do diafragma.
Esta manifesta-se por dispneia, sufocação e falta de ar.
Disfunção autonómica
Micção e defecação fracas e difíceis; a urina e as fezes não podem ser auto-controladas e saem sozinhas.
Pele seca, pouco ou nenhum suor, descamação, unhas quebradiças ou excessivamente espessas, etc.
Suores episódicos, febre não infecciosa, pele ruborizada, aumento súbito da tensão arterial, bradicardia, etc.
Complicações
Infeção do trato urinário
As infecções do trato urinário são causadas principalmente pela não eliminação atempada da urina e pela incontinência urinária.
Pode haver febre, urina turva, leucocitose no exame de urina de rotina.
Ferida de pressão
Os doentes podem ter movimentos desfavoráveis dos membros, estar acamados durante muito tempo e provocar lesões cutâneas por pressão, ou seja, úlceras de pressão.
Os locais mais comuns são a região sacrococcígea, o trocânter maior do fémur, a crista ilíaca e o calcanhar.
As manifestações são vermelhidão, arroxeamento, bolhas e ulceração da zona de pressão.
Ossificação heterotópica
Devido ao repouso prolongado na cama e à redução das actividades, que levam a um metabolismo anormal do cálcio e do fósforo, os ossos crescem onde não deviam.
Envolve mais frequentemente a articulação da anca, seguida da articulação do joelho, do ombro, do cotovelo e de outras articulações.
Os sintomas incluem vermelhidão local, inchaço, calor, dor, restrição do movimento passivo das articulações e até contratura e fixação.
Trombose venosa profunda
Devido à paralisia dos membros, a permanência prolongada na cama pode causar trombose venosa dos membros inferiores.
A manifestação é o inchaço dos membros, a temperatura local da pele é ligeiramente elevada e, em casos graves, pode haver necrose distal do membro.
O deslocamento do trombo pode causar embolia pulmonar, dispneia, cianose, tosse, hemoptise, etc., com risco de vida.
Consulta
Departamento de Medicina
Serviço de Urgência
Em caso de acidentes de viação, quedas ou suspeita de outras lesões traumáticas graves que provoquem danos na coluna vertebral ou na medula espinal, recomenda-se a deslocação ao Serviço de Urgência o mais rapidamente possível ou a chamada para o número de emergência 120.
Neurologia
Se sentir subitamente sintomas como dormência, fraqueza dos membros, perda de sensibilidade ou uma sensação de aperto no peito, deve dirigir-se imediatamente ao Serviço de Neurologia.
Se for necessária uma intervenção cirúrgica, dirija-se ao serviço de neurocirurgia.
Reabilitação
Após o tratamento clínico, os doentes dirigem-se principalmente ao Serviço de Reabilitação para receberem formação e tratamento de reabilitação a longo prazo.
Preparação
Consulta: Registo, preparação da informação, perguntas frequentes
Conselhos para o tratamento médico
No caso de doentes com traumatismos, evite levantar o doente sozinho para evitar lesões secundárias.
Os familiares devem apoiar e acompanhar o doente quando este se encontra na clínica.
Lista de preparação
Lista de sintomas
Prestar especial atenção à hora de início dos sintomas, manifestações especiais, etc.
Há uma sensação de aperto no peito envolvida por uma banda?
Como é o movimento dos membros? Há uma sensação de fraqueza ou de dormência nos membros?
Há dificuldade em respirar, sufocação, falta de ar?
Existe uma sensibilidade anormal à temperatura e ao tato?
Existe incontinência?
Lista de controlo do historial médico
Houve algum traumatismo ou cirurgia na coluna vertebral?
Há antecedentes de infecções respiratórias ou gastrointestinais, vacinas antes do início da doença?
Há antecedentes de tumores, doenças reumáticas do sistema imunitário, envenenamento, esclerose múltipla, etc.?
Lista de controlo
Resultados das análises efectuadas nos últimos seis meses, que podem ser levados ao consultório médico
Análises laboratoriais: análise de sangue de rotina, análise do líquido cefalorraquidiano.
Exame eletrofisiológico: potenciais evocados visuais, potenciais evocados somatossensoriais, potenciais evocados motores.
Exames imagiológicos: TAC da medula espinal, RMN.
Lista de medicamentos
Medicamentos utilizados nos últimos 3 meses, se disponíveis em caixas ou embalagens, trazer consigo para o consultório médico
Anti-inflamatórios: metilprednisolona, dexametasona, prednisona, imunoglobulina, etc.
Medicamentos neurotróficos: metilcobalamina, fator de crescimento do nervo do rato, vitamina B12, etc.
Medicamentos anti-infecciosos: amoxicilina, ceftriaxona, aciclovir, ganciclovir, etc.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se em
História clínica
História de traumatismo da coluna vertebral, doença degenerativa da coluna vertebral, infeção intradural, inflamação, tumor, malformação vascular da coluna vertebral, doença neurodegenerativa.
História de operações médicas, como cirurgia intra-espinal e anestesia.
Manifestações clínicas
Sintomas
Fraqueza do tronco e dos membros, dispneia, hiperalgesia, dormência, incapacidade de controlar a micção e a defecação.
Sinais físicos
Défices sensoriais: ausência de sensibilidade (dor, temperatura, tato, sensação de profundidade), que também se pode manifestar como hipoestesia, e alguns casos de hipersensibilidade nociceptiva.
Reflexos anormais: estão ausentes, diminuídos ou hiperactivos abaixo do plano da lesão.
Reflexos patológicos: o desempenho varia de acordo com o grau e a localização da lesão, podendo haver um sinal de Hoffman positivo e um sinal de Babinski positivo.
Reflexo do globo cavernoso: a contração do ânus está diminuída ou ausente quando a glande masculina é suavemente comprimida ou o clítoris feminino é estimulado.
Testes laboratoriais
Objetivo: Avaliar o estado físico geral e ajudar a determinar a causa da doença.
Itens comuns: rotina sanguínea, vitamina B12 no soro, anticorpos contra factores internos, aquaporina, marcadores tumorais, etc.
Precauções: alguns elementos podem ter de ser revistos periodicamente durante o tratamento.
Exame de punção lombar
Objetivo: Observar agentes patogénicos, proteínas, células e anticorpos no líquido cefalorraquidiano e determinar a natureza das lesões da medula espinal.
Achados: Podem ser detectadas infecções, hemorragias e funções imunitárias anormais.
Precauções
Depois de terminada a punção, retirar a almofada e deitar-se durante 4 a 6 horas para evitar a dor de cabeça causada pela alteração da pressão intracraniana.
Manter a pele local limpa e seca para evitar a infeção no local da punção.
Imagem por ressonância magnética (IRM) da espinal medula
A RMN pode esclarecer a natureza, a extensão e o grau da lesão e pode ser útil para determinar o prognóstico.
Pode detetar edema dos segmentos da medula espinal afectados, degeneração da medula espinal, hemorragia, cavidades, malformações vasculares, tumores e outras lesões.
Precauções
As pessoas que têm próteses metálicas ou implantes metálicos no corpo, como stents cardíacos, etc., devem informar o radiologista para decidir se o exame de RM pode ser efectuado de acordo com a máquina de ressonância magnética específica.
Exame eletrofisiológico
Potenciais evocados visuais: podem diagnosticar neuromielite ótica.
Potenciais evocados somatossensoriais: para determinar o estado das vias sensoriais nos membros, e a doença pode mostrar uma redução significativa da amplitude das ondas.
Potenciais evocados motores: para avaliar o estado das vias motoras dos membros, o que é útil para avaliar a eficácia e o prognóstico.
Eletromiografia: os músculos abaixo do local da lesão podem apresentar alterações de desnervação.
Grau de comprometimento neurológico
De acordo com as manifestações clínicas da lesão da medula espinal, a classificação da American Spinal Cord Injury Association (ASIA) é mais comummente utilizada.
Tabela. Classificação das lesões da espinal medula
Nível de incapacidade Função
Uma lesão completa sem função sensorial ou motora preservada abaixo do nível da lesão.
A
Lesão completa
Sem sensibilidade abaixo do nível da lesão, função motora preservada
B Lesão incompleta abaixo do nível da lesão, incluindo sensação lombossacra, mas sem função motora
B
Lesão incompleta
Abaixo do plano da lesão, incluindo sensação lombossacra, mas sem função motora
C Lesão incompleta com função motora abaixo do nível da lesão, com mais de metade dos músculos-chave com uma força inferior a grau 3
C
Deficiência incompleta
função motora abaixo do plano da lesão, com mais de metade dos músculos-chave com força inferior a grau 3
D Lesão incompleta com função motora abaixo do plano da lesão, mais de metade dos músculos-chave têm força maior ou igual ao grau 3
D
Deficiência incompleta
função motora abaixo do plano da lesão, mais de metade dos músculos-chave têm força maior ou igual ao grau 3
E Função sensorial e motora normal
E
Normal
Função sensorial e motora normal
Diagnóstico diferencial
Os médicos precisam de fazer um julgamento abrangente com base na história, sinais e testes auxiliares.
Paralisia periódica hipocalémica
Semelhanças: ambas têm fraqueza nos membros, sensação de formigueiro ou formigas.
Diferenças
A paralisia periódica hipocalémica começa geralmente de manhã e a fraqueza começa nos membros inferiores e estende-se gradualmente ao tronco e a todo o corpo.
A concentração de iões de potássio no soro está reduzida e não há lesão neuroestrutural espinal na imagiologia.
Miastenia gravis
Semelhanças: Ambas podem apresentar-se com paralisia flácida dos membros.
Diferenças
Os doentes com miastenia gravis tendem a apresentar fadiga e fraqueza após o exercício, que é ligeira de manhã e grave à noite, e que se resolve com repouso ou terapêutica com inibidores da colinesterase.
A força muscular melhora significativamente após injecções de neostigmina, sem anomalias no exame do líquido cefalorraquidiano e sem lesões neuroestruturais da coluna vertebral nos exames de imagem.
Síndrome de Guillain-Barré
Semelhanças: ambas podem apresentar-se com fraqueza nos membros, diminuição da sensibilidade e dificuldade em defecar e urinar.
Diferenças
A fraqueza na síndrome de Guillain-Barré é mais distal do que proximal.
O líquido cefalorraquidiano e os testes serológicos podem revelar anticorpos específicos, e não há lesões neurológicas da medula espinal na imagiologia.
Tratamento
Objetivo do tratamento: tratar a doença primária, melhorar a função dos nervos da medula espinal e prevenir complicações.
Princípio do tratamento: tratamento precoce, combinado com medicamentos, cirurgia, reabilitação e outros métodos abrangentes.
Tratamento da fase aguda
Tratamento de urgência
No caso de doentes com traumatismo da medula espinal, o primeiro passo deve ser salvar a vida do doente e tratar as lesões que põem em risco a vida de outros órgãos importantes, evitando ao mesmo tempo mais danos na medula espinal.
A deslocação do doente deve ser feita de forma plana, para cima e para baixo, ou utilizando o método de rolamento. Serão utilizados suportes para o pescoço e macas para garantir que a cabeça, o pescoço, o tórax e a cintura do doente não são deslocados.
Tratamento de apoio
O oxigénio deve ser administrado atempadamente em caso de dificuldade respiratória, as vias respiratórias devem ser mantidas abertas, a expetoração deve ser aspirada regularmente e a respiração artificialmente assistida e a traqueotomia devem ser realizadas quando necessário.
Quando ocorre obstrução urinária, deve ser deixado um cateter urinário e o dreno deve ser libertado uma vez a cada 4-6 horas. Quando a função da bexiga recupera gradualmente, o volume residual de urina é inferior a 100 ml quando deixa de ser cateterizado.
Manter a pele limpa, virar-se regularmente e utilizar almofadas de ar ou almofadas macias nas partes sujeitas a pressão para evitar úlceras de pressão.
Utilizar meias de compressão compridas e dispositivos de compressão pneumática para prevenir a trombose venosa profunda dos membros inferiores.
Medicação
Os seguintes medicamentos são habitualmente utilizados para tratar diferentes causas da doença:
Aliviar o edema da coluna vertebral: por exemplo, metilprednisolona, manitol, etc., que podem prevenir e reduzir o edema da coluna vertebral e aliviar a lesão secundária da medula espinal causada pela lesão da medula espinal.
Melhorar o fornecimento de sangue à medula espinal: como a naloxona, a lisdexamfetamina, a nimodipina, etc., que podem melhorar a microcirculação da medula espinal, reduzir a necrose isquémica, preservar a função da medula espinal e promover a recuperação da função neurológica.
Medicamentos para reparação de nervos: como a metilcobalamina, o fator de crescimento do nervo murino, o gangliosídeo, etc., podem melhorar o metabolismo do tecido nervoso, promover a síntese de células nervosas e a recuperação da função danificada.
Medicamentos anti-espasmódicos: como o baclofeno, a tizanidina, a toxina botulínica tipo A, etc., podem reduzir o tónus muscular e aliviar o espasmo muscular.
Medicamentos anti-infecciosos: como o aciclovir, a ceftriaxona, a levofloxacina, a rifampicina, etc. Os medicamentos sensíveis devem ser seleccionados de acordo com os agentes patogénicos, para tratar infecções intra-espinhais e complicações infecciosas sistémicas.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia deve ser realizada quando a medula espinhal está comprimida ou envolvida devido à ocupação do espaço intravertebral, traumatismo, tumor, etc. O principal objetivo é remover a lesão, aliviar a compressão da medula espinhal e restaurar o fornecimento de sangue à medula espinhal, etc. Os métodos cirúrgicos comuns incluem a incisão e o reposicionamento da medula espinhal e da medula espinhal.
Os procedimentos cirúrgicos comuns incluem a incisão e a fixação interna, a ressecção do tumor, a remoção da lesão e a descompressão da medula espinal.
Complicações
Úlceras de pressão: as úlceras de pressão devem ser tratadas com desbridamento e mudança de penso regulares, e as úlceras de pressão grandes e profundas são tratadas com retalho cutâneo ou cirurgia de retalho miocutâneo.
Infeção do trato urinário: manter o cateter urinário e utilizar antibióticos sensíveis para controlar a infeção.
Trombose venosa profunda: utilização precoce de heparina de baixo peso molecular, rivaroxabano e outros medicamentos para prevenir; para os doentes que desenvolveram trombose venosa profunda, implantação de filtros, extração de trombos por intervenção e outros tratamentos.
Reabilitação
Uma vez estabilizado o estado do doente, a terapia de reabilitação deve ser iniciada o mais cedo possível e continuar durante toda a evolução da doença.
Treino da função dos membros
Período de choque espinal
O exercício passivo pode promover a recuperação motora e sensorial, a circulação sanguínea e o metabolismo.
Ajuda a evitar ou a reduzir a trombose venosa dos membros inferiores, a contratura articular, as úlceras de pressão e a atrofia muscular.
Período de recuperação
O exercício passivo e o exercício ativo simultâneos podem permitir aos doentes obter a recuperação da função motora e sensorial de todo o corpo ou local, prevenir a contratura muscular e manter a mobilidade articular.
O reforço gradual do exercício ativo com a melhoria da força pode ajudar a aumentar a força muscular para melhorar a função motora e prevenir a osteoporose dos membros inferiores.
Depois de o doente conseguir andar, deve prestar-se atenção ao aumento gradual da intensidade do treino.
Treino respiratório
Bater nas costas e ajudar a expelir o catarro: os doentes paraplégicos têm tosse e fraqueza na expetoração da saliva. O terapeuta pode percutir as costas do doente de baixo para cima e de fora para dentro, deixando-o tossir e, ao mesmo tempo, colocar as mãos sob o peito bilateralmente para o ajudar a tossir.
Treino de respiração abdominal: o doente está numa posição semi-reclinada, mantém a parte superior do corpo relaxada, coloca a mão na parte superior do abdómen e faz inchar o estômago ao inspirar, durante 5 a 10 minutos, 3 vezes por dia.
Controlo da urina e das fezes
Gerir e promover a recuperação da função urinária e fecal através do treino de estimulação e contração do esfíncter anal e dos músculos do pavimento pélvico, bem como da cateterização intermitente.
Treino de contração do esfíncter anal: através de exercícios activos de elevação anal, para melhorar a perceção e o controlo da urina e das fezes, de modo a melhorar a capacidade de controlo da defecação.
Estimulação neuromuscular do pavimento pélvico: estimulação eléctrica ou manual dos músculos do pavimento pélvico, do esfíncter anal e do reto do doente, para melhorar a sensação e o controlo, bem como o controlo da urina e das fezes.
Cateterização intermitente: método de inserção de um cateter urinário através da uretra até à bexiga, a intervalos regulares, para permitir que a bexiga esvazie a urina regularmente.
É também importante desenvolver o hábito de beber e urinar regularmente, bem como de evacuar.
Fisioterapia
Juntamente com o tratamento clínico medicamentoso e o treino funcional, a combinação da eletroterapia de frequência intermédia e da terapia mioeléctrica de biofeedback pode ajudar a encurtar o curso da doença e a reduzir as sequelas.
Tratamentos de ponta
Terapia de transplante celular: como o transplante de células estaminais do estroma da medula óssea, o transplante de células da bainha olfactiva, o transplante de células de Schwann, o transplante de tecido neural embrionário, etc. Este tipo de tratamento é um dos tratamentos mais promissores para a lesão da espinal medula, mas ainda se encontra em fase de investigação.
Terapia genética: transferência de um determinado gene alvo para o corpo, de modo a que o produto genético que expressa possa exercer atividade biológica e promover a regeneração das células nervosas, promovendo assim a recuperação da medula espinal lesada, o que também ainda se encontra em fase de investigação.
Prognóstico
Cura
O prognóstico da paraplegia depende principalmente da gravidade dos danos e do tratamento.
As pessoas com choque medular têm um bom prognóstico sem sequelas neurológicas.
As pessoas com transecção completa da medula espinal não recuperam a função neurológica.
As pessoas com lesões e disfunções iniciais graves têm uma recuperação mais fraca e, inversamente, têm uma melhor recuperação.
A taxa de mortalidade das pessoas com paraplegia completa elevada pode atingir 49,0% a 68,8%, e as principais causas de morte são a insuficiência respiratória e a infeção pulmonar.
Riscos
A fraqueza dos membros, a contratura das articulações e a paralisia levam a um repouso prolongado na cama e a uma grave diminuição da qualidade de vida.
Complicações como infecções graves e trombose venosa profunda podem levar à morte.
Devido à diminuição ou perda da sensibilidade da pele, podem ocorrer facilmente acidentes como queimaduras e escaldões.
Uma deficiência grave e irreversível pode provocar grandes barreiras psicológicas, causar doenças mentais e aumentar os encargos para a família e a sociedade.
Todos os dias
Gestão diária
Gestão do regime alimentar
Incentivar os doentes a ingerir mais alimentos ricos em fibras para prevenir a obstipação.
A dieta deve ser ligeira e razoavelmente adaptada para garantir uma nutrição equilibrada.
Coma mais legumes e frutas frescas e menos alimentos picantes e estimulantes.
Beber água regularmente e em quantidade suficiente, de acordo com as indicações do médico, para reduzir a ocorrência de infecções do trato urinário.
Gestão do exercício físico
Incentivar os doentes com estado estável a movimentarem-se mais cedo e insistir no treino de reabilitação em casa após a alta.
O processo de exercício físico deve ter em atenção a segurança, ser gradual e ordenado, não demasiado apressado, para evitar quedas e lesões.
O exercício deve ser consistente para se obterem bons resultados.
Controlo da pele
Para evitar a ocorrência de úlceras de pressão devido ao repouso prolongado na cama, mudar frequentemente de posição para evitar uma pressão prolongada sobre a pele.
Ao tomar banho, não utilizar água demasiado quente e não esfregar ou friccionar a pele com demasiada força para evitar lesões.