A terapia de suporte nutricional cirúrgico nasceu nos anos 60 e está listada entre os principais avanços médicos do século XX, juntamente com o desenvolvimento de antibióticos, avanços em anestesiologia, cuidados intensivos e transplante de órgãos. A Nutrição Parenteral Total (TPN) é a utilização de elementos nutricionais completos alimentados directamente na corrente sanguínea pela via parenteral para fornecer apoio nutricional. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da tecnologia médica, a TPN sofreu profundas alterações, passando da teoria para a clínica, e tem sido geralmente valorizada e amplamente utilizada. Estudos experimentais e aplicações clínicas confirmaram o importante papel da TPN na correcção do equilíbrio do amoníaco, acelerando a cicatrização de feridas e melhorando a resistência, o que melhorou efectivamente a taxa de sucesso e a taxa de sobrevivência da cirurgia e reduziu a ocorrência de complicações no tratamento clínico, tendo-se tornado uma parte indispensável do tratamento cirúrgico.
Os elementos nutricionais contidos no TPN incluem aminoácidos, gorduras, açúcares, vitaminas, oligoelementos, electrólitos e água. Devido à complexidade dos componentes, a revisão da prescrição é fundamental para a capacidade de configurar uma infusão estável. A avaliação do estado nutricional é a base do apoio nutricional clínico. Não só fornece uma compreensão do grau de desnutrição dos pacientes e esclarece se e em que medida o apoio nutricional é necessário, mas também serve como um meio de monitorização da eficácia do tratamento. A avaliação nutricional correcta é um pré-requisito para o desenvolvimento de um apoio nutricional parenteral razoável. Requer que os clínicos façam uma avaliação correcta do estado nutricional do paciente antes e durante a TPN, fornecendo uma base abrangente e científica para o desenvolvimento do protocolo TPN, para que a prescrição possa satisfazer os requisitos do paciente, evitando ao mesmo tempo a sobre-nutrição.
O modo de apoio nutricional intravenoso é a administração individualizada, e os clínicos geralmente fazem ajustamentos à fórmula básica com base na situação real do paciente: por exemplo, a dosagem de electrólitos, vitaminas e oligoelementos é aumentada ou diminuída conforme apropriado de acordo com os testes bioquímicos do paciente; a dosagem de insulina em TPN é ajustada de acordo com a glicose no sangue ou o açúcar na urina do paciente, e os pacientes diabéticos podem sofrer de distúrbios do metabolismo dos hidratos de carbono e das gorduras devido a uma secreção insuficiente de insulina. Por conseguinte, embora limitando a quantidade de glicose adicionada conforme apropriado, a quantidade de insulina deve ser aumentada adequadamente, geralmente 1U de insulina por 4g de açúcar é apropriado.
Além disso, deve ser considerada a quantidade total de fluido, calorias não proteicas, azoto total, rácio calórico/nitrogénio, osmolalidade e valor pH na prescrição; ao mesmo tempo, deve ser dada atenção à quantidade de componentes nutricionais a serem formulados e se existem contra-indicações à combinação. (tais como a diminuição da capacidade do corpo e dos tecidos para utilizar a glicose, o efeito acentuadamente reduzido da insulina, o metabolismo da proteína hiperactiva, o aumento das necessidades energéticas do corpo durante o stress e o equilíbrio negativo do amoníaco). Portanto, ao aplicar a nutrição parenteral em geral, sob a premissa de reduzir as calorias, a dosagem de glucose deve ser reduzida primeiro, e o leite gordo deve ser utilizado para fornecer 25-40% da energia não protéica, enquanto que a ingestão de aminoácidos deve ser aumentada para que a proporção de calorias não protéicas em relação às gotas de azoto.
As prescrições padrão fornecidas na literatura têm uma vasta gama genérica para satisfazer as necessidades da maioria dos pacientes, e alguns pacientes com elevado catabolismo metabólico ou necessidades especiais podem ter prescrições individualizadas concebidas de acordo com a sua condição. A nutrição clínica moderna adoptou novas medidas para melhorar ainda mais as preparações nutricionais a fim de aumentar a tolerância dos pacientes. Para satisfazer as necessidades da terapia nutricional, são oferecidos substratos nutricionais especiais a pacientes específicos para melhorar a sua função imunológica, melhorar a função da barreira intestinal e aumentar a capacidade antioxidante do organismo. As novas preparações nutricionais especiais incluem: (i) emulsões de gordura: incluindo emulsões de gordura estrutural, emulsões de gordura de cadeia longa e média e emulsões de gordura enriquecidas com ácidos gordos ómega 3, etc. (ii) preparações de aminoácidos: incluindo arginina, dipeptídeo glutamina e taurina, etc. Jui Jianhua, Departamento de Cirurgia Geral, Hospital do Povo de Gaomi
A preparação do TPN é um processo estritamente asséptico. A sala de preparação deve ter condições de purificação. O pessoal de preparação deve mudar de roupa, chapéus, máscaras e sapatos ao entrar na sala de preparação. O número de vezes que entram e saem da sala de preparação durante a preparação deve ser reduzido e o pessoal não preparado não deve ser autorizado a entrar.
A sala de preparação deve ser limpa e desinfectada todos os dias antes da preparação, a mesa de purificação deve ser limpa com 75% de álcool, a mesa deve ser iniciada durante 20 minutos e a desinfecção UV deve ser feita durante 30-60 minutos antes do início dos trabalhos. Os artigos necessários devem ser limpos com álcool. Antes da preparação, verificar novamente a prescrição médica, a cor, a clareza, o desempenho da selagem e a data de validade do medicamento. Todos os medicamentos devem ser enchidos no saco de infusão em sequência através do tipo hermético. A sequência de preparação da solução TPN é a seguinte.
① Adicionar a solução electrolítica à solução de glicose e à solução de aminoácidos, respectivamente.
② Adicionar as vitaminas solúveis em água à solução de glicose.
③ Adicionar as vitaminas lipossolúveis à emulsão de gordura.
④ Misturar a solução de glicose e aminoácidos num saco de 3L.
⑤ Finalmente, misturar lentamente a emulsão gorda no saco 3L.
A dosagem deve ser feita de uma só vez sem interrupção e com agitação constante para misturar uniformemente, concentrando-se em fechar o cateter que não está ligado ao líquido ao adicionar o líquido. Os medicamentos clínicos são adicionados usando a interface e são rotineiramente esterilizados. Ao adicionar medicamentos, especialmente os novos, deve ser dada atenção às contra-indicações. No final da dosagem, rotular a superfície do saco de infusão 3L com o nome, o nome e a dosagem do medicamento e a hora da configuração. A solução nutriente deve ser utilizada em 24h, o aquecimento é estritamente proibido e a entrada é feita com um conjunto de tubos gotejadores com um filtro de descontaminação terminal de tamanho de poro 0.22μm.
Como a solução nutriente é administrada directamente nos tecidos e órgãos do corpo através dos vasos venosos e do sangue, os requisitos de qualidade são muito rigorosos. A energia calórica é fornecida principalmente por glicose e gordura emulsionada, enquanto a fonte de nitrogénio é fornecida por aminoácidos. A fim de evitar a decomposição de aminoácidos para o fornecimento de energia e assegurar a utilização eficaz dos aminoácidos, a relação entre os vários aminoácidos deve ser apropriada, e a relação entre o calor e o azoto deve ser geralmente de 150-200 kCal:1g. A estabilidade da solução nutricional “tudo em um” é a preocupação clínica mais importante. A chave está em saber se as propriedades físicas e químicas de vários agentes nutricionais se alterarão após a mistura, afectando assim a segurança e a eficácia da sua aplicação clínica.
Ao longo dos anos, um grande número de experiências e estudos clínicos provaram que o TNA pode ser utilizado de forma segura e eficaz durante muito tempo se for preparado e infundido de acordo com certos protocolos. Verificou-se que o pH, glicose, electrólitos e fluidos de aminoácidos podem afectar a estabilidade do TNA. a composição do TPN é complexa e os protocolos de preparação são rigorosos. a estabilidade de muitas substâncias tais como leite gordo, vitaminas e oligoelementos na mistura deve ser tida em conta para garantir a qualidade do fluido.
A concentração total de glucose na prescrição deve estar entre 5% e 20% para evitar a coagulação da gordura e para preservar a estabilidade da TPN. Como os cátions podem neutralizar a carga negativa de fosfolípidos em partículas de gordura, fazendo com que as suas partículas se agreguem e fundam-se muito próximas umas das outras, acabando por conduzir à estratificação água-óleo, a concentração de electrólitos deve ser controlada na formulação TPN, com concentrações de K+, Na+, Ca2+ e Mg2+ inferiores a 100, 200, 3,4 e 6,8 mmol/L respectivamente. O pH deve ser ajustado para estar dentro da gama tampão do sangue humano, tendo em conta as necessidades de estabilidade da preparação. A pressão osmótica deve ser semelhante à do plasma, uma pressão osmótica demasiado elevada é mais estimulante para os vasos sanguíneos e difícil de aceitar pelos doentes. Deve ser estéril, não pirogénico e não tóxico, com partículas que não excedam os regulamentos da farmacopeia, e não deve conter substâncias alergénicas.
A TPN deve ser sujeita a uma observação clínica rigorosa e meticulosa e monitorização laboratorial antes e durante a sua utilização. Para além do registo diário dos volumes de fluidos que entram e saem e da atenção às reacções sistémicas, deve ser observado sangue de rotina, electrólitos, glucose no sangue, pressão parcial de oxigénio, proteína plasmática, corpos cetónicos e bioquímica da urina, e a fórmula deve ser ajustada atempadamente de acordo com as mudanças dinâmicas no metabolismo corporal do paciente para evitar complicações. O processo de infusão deve ser estritamente desinfectado para prevenir a infecção, uma vez que uma vez contaminada com bactérias, a infusão se multiplica muito rapidamente e muitos pacientes com infecções bacterianas Gram-negativas graves e os que se encontram num estado stressante desenvolverão esmagadoramente endotoxemia, pelo que é essencial ser rigoroso com o processo de infusão.
O cateter deve ser utilizado apenas como um portal dedicado à infusão de solução nutritiva, e não para a colheita de amostras de sangue, monitorização da pressão venosa, administração de medicamentos ou transfusão de sangue. Se um doente tiver uma reacção febril à infusão intravenosa de líquido nutricional, a causa deve ser imediatamente identificada. Se a infusão for devida a infecção do líquido nutricional ou cateter, a infusão deve ser imediatamente interrompida e devem ser tomadas as medidas anti-infecciosas e outras medidas de ressuscitação apropriadas. A utilização de filtros de descontaminação terminal pode remover eficazmente bactérias e partículas de TPN, reduzindo complicações e evitando embolias vasculares pulmonares devido a grandes quantidades de entrada de partículas, e aumentando a segurança do TPN. No entanto, deve notar-se que os filtros não removem vírus e alguns pirogénios, e a prática asséptica rigorosa e cuidados clínicos meticulosos não devem ser negligenciados por causa da utilização de filtros.
Esta prática aliviou largamente o problema da hiperosmolaridade quando os vários componentes são utilizados individualmente, tornando a infusão da nutrição mais abrangente e melhor absorvida pelo organismo, e melhorou a conveniência operacional e reduziu a hipótese de infecção. O problema das veias periféricas não serem capazes de tolerar fluidos hipertónicos de baixo pH foi resolvido.
Em meados da década de 1980, os estudiosos descobriram que a utilização a longo prazo da nutrição parenteral total (TPN) levaria ao desuso e à atrofia da mucosa intestinal e à disfunção da barreira, o que poderia eventualmente levar a consequências graves, tais como perturbações metabólicas e mesmo à falência de múltiplos órgãos. A utilização de TPN é acompanhada por medidas para promover a função intestinal, incluindo a administração intravenosa de dipeptídeo glutaminoso, hormona de crescimento humano recombinante e alimentos orais com baixo teor de fibra gorda, para melhorar a protecção da mucosa intestinal, reforçar a resposta imunitária e reduzir a probabilidade de infecção. Além disso, as complicações da TPN incluem possíveis efeitos secundários da punção venosa central e canulação, embolia aérea, infecções da corrente sanguínea, distúrbios metabólicos, cálculos da vesícula biliar e perfis elevados de enzimas hepáticas devido à TPN a longo prazo. Portanto, a aplicação clínica do TPN deve ser estritamente controlada para as suas indicações.
A formulação e aplicação clínica da TPN na China tem uma história de mais de 30 anos, e os seus protocolos de formulação, qualidade e proporção de elementos nutricionais têm-se tornado cada vez mais científicos e perfeitos. O seu papel não só tem sido amplamente afirmado por vários departamentos clínicos, como também se tornou uma das medidas importantes para salvar vários pacientes críticos. A prática clínica ao longo dos anos demonstrou que a TPN tem um significado importante na redução do tempo de cura da cirurgia, melhorando a taxa de cura da doença, promovendo a recuperação precoce ou melhorando a qualidade de sobrevivência dos pacientes.