Indicações para a insulinoterapia. (1) Pacientes com diabetes mellitus tipo 1; (2) Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 que estão a tomar mais de dois medicamentos hipoglicémicos orais e cuja hemoglobina glicada não consegue atingir o padrão; (3) Mulheres com diabetes mellitus gestacional e diabetes mellitus combinada com gravidez; (4) Pacientes com diabetes mellitus complicada por infecção aguda, infecção grave crónica, trauma, cirurgia e enfarte cardiovascular ou cerebrovascular agudo; (5) Pacientes com diabetes mellitus combinada com insuficiência hepática ou renal crónica de qualquer causa; (6 (6) Pacientes com diabetes mellitus de tipo 2 com perda significativa; (7) Pacientes com diagnóstico inicial de diabetes mellitus de tipo 2 com hiperglicemia; (8) Pacientes com alguns outros tipos de diabetes mellitus, especialmente aqueles com tumores de origem pituitária, distúrbios pancreáticos e defeitos da função das células B. Tipos de insulina e métodos de aplicação. Actualmente, existem insulinas de acção curta, de acção média, de acção longa, de acção rápida e pré-misturada em uso clínico comum. Os métodos de aplicação são: (1) injecção subcutânea, incluindo injecção subcutânea intermitente e injecção subcutânea contínua; (2) injecção intravenosa; (3) absorção de mucosa; (4) infusão intraperitoneal. Modos de insulinoterapia para a diabetes tipo 2. (1) Insulinoterapia a curto prazo. A duração varia de algumas horas a várias semanas; quase todos os pacientes com diabetes tipo 2, incluindo os que sofrem de pré-diabetes, podem necessitar de terapia de insulina a curto prazo em caso de infecção, cirurgia, trauma ou outras situações stressantes, e o modo de injecção subcutânea intravenosa ou intermitente de insulina pode ser escolhido em função das circunstâncias. (2) Insulinoterapia a longo prazo. É principalmente adequado para pacientes diabéticos do tipo 2 com eventual falha de células B, que não podem usar drogas hipoglicémicas orais devido a insuficiência hepática e renal crónica ou que têm comorbilidades crónicas combinadas de diabetes e necessitam de um controlo glicémico rigoroso. Excepto para alguns pacientes com falha grave das células B da ilhota pancreática que podem escolher o modo de injecção subcutânea contínua de insulina, o modo de injecção subcutânea intermitente de insulina é geralmente utilizado. (3) Insulinoterapia faseada. É frequentemente utilizado em doentes com função hepática e renal anormal aguda, combinada com infecções crónicas graves, com hiperglicemia excessiva a curto prazo, combinada com gravidez e diabetes tipo 2, que são demasiado magros. O tratamento pode ser mudado para agentes hipoglicémicos orais uma vez resolvidas ou resolvidas as condições acima referidas. Escolha de injecção subcutânea de insulina. A escolha da injecção subcutânea de insulina baseia-se na função das células B da ilhota pancreática, nas alterações da glucose no sangue no espaço de um dia e na combinação de medicamentos orais. (1) Injecção subcutânea contínua (bomba de insulina). É principalmente utilizada na diabetes de tipo 1 e na diabetes tardia de tipo 2 com falha de células B, e não requer a combinação de drogas hipoglicémicas orais. Após o tratamento, é ainda necessário monitorizar a glicemia e ajustar a dosagem a tempo de ajudar no bom controlo da glicemia. (2) Injecções subcutâneas 4 vezes por dia. As indicações são semelhantes às das injecções com bomba contínua, principalmente para pacientes com diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2 com falha das células B, mas também para pacientes com complicações agudas ou quando é necessário um controlo rigoroso da glicemia antes do tratamento especial, como a cirurgia, injectando uma dose de insulina de acção curta antes de três refeições e preparações de insulina de acção média ou longa antes de dormir. (3) Três injecções subcutâneas diárias. É adequado para pacientes diabéticos de tipo 2 com um pouco de secreção basal antes de falha completa da função das células B, outros tipos especiais que requerem terapia de insulina, pacientes diabéticos de tipo 2 com deficiência hepática, ou pacientes que têm almoços irregulares devido ao trabalho. É frequentemente uma injecção de insulina de acção curta antes do pequeno-almoço e do almoço, e uma mistura de insulina de acção curta e de acção média (longa) (ou pré-misturada) antes do jantar. (4) Duas vezes por dia injecções diárias de insulina. Esta é a forma mais comum de injecção para pacientes com diabetes tipo 2, e mesmo alguns pacientes com diabetes tipo 1 também utilizam esta forma de injecção, ou seja, uma injecção de insulina misturada (ou pré-misturada) de acção curta e longa antes do pequeno-almoço e do jantar. A escolha da dose e dosagem baseia-se principalmente na habitual monitorização do nível de glicose no sangue. (5) Uma injecção de insulina por dia. Isto é principalmente utilizado para aqueles cujo açúcar no sangue em jejum não é normal quando tratados com drogas hipoglicémicas orais, ou para aqueles cujo controlo do açúcar no sangue é fraco durante apenas um período e é difícil de ajustar com drogas orais. Se apenas a glicemia em jejum não estiver ao nível normal, uma injecção de insulina de acção prolongada ou média pode ser administrada de manhã ou antes de ir para a cama à noite; ou para aqueles cujo nível de glicose no sangue não esteja ao nível normal antes ou depois da refeição chinesa, uma injecção de insulina de acção curta ou longa (média) misturada (ou pré-misturada) pode ser administrada antes do pequeno-almoço. Em todos os casos acima referidos, as drogas hipoglicémicas orais são tomadas da mesma forma que anteriormente. Escolher a dose de injecção de insulina. O princípio é aumentar gradualmente a dosagem de uma pequena quantidade, começando com 4U numa única dose, e calculando a dosagem diária de acordo com 0,3-0,5U/Kg de peso corporal e atribuindo-a a cada injecção (quadro abaixo). Número de injecções diárias de insulina Antes do pequeno-almoço Antes do almoço Antes do jantar Antes da hora de dormir 4 injecções diárias 2/5 1/5 1/5 1/5 1/5 1/5 3 injecções diárias 2/5 1/5 2/5 3 injecções diárias 3/5 1/5 1/5 2/5 2 injecções diárias 3/5 2/5 Escolha do local de injecção de insulina. As áreas subcutâneas onde a insulina é injectada são principalmente o antebraço lateral, a parede abdominal e o fémur ântero-lateral. Devido à diferença na circulação sanguínea local, é geralmente absorvida cerca do dobro da velocidade após a injecção subcutânea no antebraço médio e lateral e na parede abdominal do que no fémur lateral anterior. Ao injectar insulina, pode escolher o local de injecção de acordo com diferentes necessidades. Geralmente, a injecção subcutânea da parede abdominal com absorção rápida pela manhã é mais conducente ao controlo da glicemia pós-prandial, enquanto a área femoral é escolhida antes de ir para a cama à noite para facilitar a manutenção da acção da insulina.