Panorama geral
Definição
O nódulo pulmonar é um achado imagiológico que geralmente se refere a uma sombra pulmonar focal, arredondada, hiperdensa, sólida ou subsólida com um diâmetro ≤3 cm, que pode ser isolada ou múltipla, e que não é acompanhada de atelectasia pulmonar, linfonodomegalia hilar ou derrame pleural [1].
A biópsia patológica é o padrão ouro para o diagnóstico de nódulos pulmonares benignos e malignos. Os nódulos pulmonares com achados patológicos de células tumorais são designados nódulos pulmonares malignos.
Os nódulos pulmonares malignos são crescimentos anormais de tecido nos pulmões que normalmente aparecem como um ou mais nódulos redondos nos pulmões. Estes nódulos podem ser primários (originários dos pulmões) ou secundários (disseminação de células tumorais de outros locais).
Classificação
Os nódulos pulmonares malignos são classificados de acordo com o seu tamanho
Classificação de acordo com a densidade dos nódulos pulmonares malignos
Classificação de acordo com o número de nódulos pulmonares malignos
Classificação de acordo com o tipo histológico
Incidência
Os resultados do rastreio comunitário por TC de tórax de baixa dose (TCLA) para pessoas com elevado risco de cancro do pulmão realizado na China mostraram que a taxa de positividade dos nódulos pulmonares era de 22,9% (804/3512), dos quais a proporção de doentes com nódulos malignos atingia 6,34% (51/804), e a taxa de deteção de cancro do pulmão era de 1,5% (51/3.512).
A taxa de malignidade de nódulos minúsculos com <5 mm de diâmetro é <1%, a taxa de malignidade de nódulos com 5-9 mm de diâmetro é 2%-6%, a taxa de malignidade de nódulos com 8-20 mm de diâmetro é 18% e a taxa de malignidade de nódulos com >20 mm de diâmetro é >50%.
Etiologia
Os nódulos pulmonares malignos são principalmente observados em doenças oncológicas, como o cancro do pulmão. A idade, o sexo, a raça e o tabagismo são factores de risco elevados para os nódulos pulmonares malignos.
Causas
Os tipos patológicos mais comuns de nódulos pulmonares malignos incluem o cancro primário do pulmão, os tumores carcinóides e o cancro metastático.
Cancro primário do pulmão
Um tumor maligno que cresce inicialmente nos pulmões e se manifesta como nódulos pulmonares. Os tipos patológicos incluem o adenocarcinoma, o carcinoma de grandes células, o carcinoma escamoso e, em menor grau, o sarcoma pulmonar primário ou o linfoma extranodal primário.
Cancro metastático
Um tumor maligno que metastizou para os pulmões a partir de outras partes do corpo.
Os cancros metastáticos mais comuns do pulmão incluem o melanoma maligno, o sarcoma, o cancro dos brônquios, o cancro do cólon, o cancro da mama, o cancro dos rins e o cancro dos testículos. A maioria dos cancros metastáticos não se apresenta normalmente como nódulos pulmonares ocasionais, sendo frequente a presença de múltiplos nódulos pulmonares.
Tumor carcinoide
Um tumor maligno pequeno e de crescimento lento, embora os tumores carcinóides sejam normalmente endobrônquicos, com cerca de 20% a apresentarem-se como nódulos pulmonares periféricos e bem definidos.
Factores de risco
A idade do doente, o sexo, a raça, o tabagismo, a história familiar e a história médica anterior são factores de risco para nódulos pulmonares malignos.
Idade
A probabilidade de nódulos pulmonares malignos aumenta com a idade. O cancro do pulmão é raro em jovens com menos de 35 anos de idade e raro em pessoas com menos de 40 anos de idade, e a incidência de cancro do pulmão aumenta de forma constante com cada década de idade.
Género
Boiselle et al. analisaram as pessoas com nódulos sólidos, não sólidos ou sub-sólidos e verificaram que os nódulos em vidro fosco apresentavam o maior risco de malignidade na população feminina.
No estudo PanCan, também se verificou que o risco de malignidade dos nódulos pulmonares na população feminina era 1,8 vezes superior ao da população masculina.
História familiar
Os doentes com antecedentes familiares de nódulos e de cancro do pulmão têm maior probabilidade de desenvolver nódulos pulmonares malignos do que os que não têm antecedentes familiares. Um familiar de primeiro grau com cancro do pulmão tem um risco de desenvolver cancro 1,5 a 1,8 vezes superior ao normal.
Raça
Estudos realizados no estrangeiro descobriram que a probabilidade de nódulos pulmonares malignos varia entre pessoas de diferentes raças.
História médica anterior
Um historial de cancro aumenta a probabilidade de nódulos malignos. Existe também uma forte associação entre a doença pulmonar obstrutiva crónica, a fibrose pulmonar e o cancro do pulmão.
Tabagismo/cigarros/e-cigarros
Os fumadores e ex-fumadores têm uma taxa muito mais elevada de nódulos pulmonares malignos do que os não fumadores. A taxa de malignidade dos nódulos pulmonares é significativamente mais elevada nos fumadores activos, enquanto o tabagismo passivo (história de exposição ao fumo passivo) tem um impacto ligeiramente menor, mas continua a ser um fator de risco para os nódulos pulmonares malignos.
Factores ambientais
Sintomas
Nas fases iniciais, os nódulos pulmonares malignos podem não ter sintomas óbvios, que aparecem gradualmente e se agravam à medida que o tumor progride.
Principais sintomas
Tosse
A tosse é um dos sintomas mais comuns.
Existem diferentes graus de tosse, na sua maioria tosse seca irritante ou acompanhada de uma pequena expetoração branca e pegajosa.
Algumas pessoas podem também apresentar sintomas recorrentes de sangue na expetoração, ou hemoptise.
Dor no peito e febre
Por vezes, pode ocorrer dor no peito e aperto no peito de vários graus. É evidente quando se respira fundo, se tosse ou se ri.
Se o nódulo pulmonar aumentar gradualmente de tamanho e comprimir os grandes brônquios, pode manifestar-se por aperto no peito, falta de ar, pieira, dispneia e falta de ar.
Alguns doentes podem ter febre oncológica.
Outros sintomas
Rouquidão
Os nódulos pulmonares malignos podem causar rouquidão quando aumentam gradualmente de tamanho e comprimem ou invadem o nervo laríngeo recorrente.
Sintomas sistémicos
Perda de peso devido à perda de apetite e a perturbações metabólicas.
Os nódulos pulmonares malignos também podem causar um aumento da temperatura corporal e fraqueza geral, o que pode afetar a vida diária.
Complicações
Derrame pleural
As células cancerosas dos nódulos pulmonares malignos podem invadir a pleura, causando dor no peito e derrame pleural, o que agrava ainda mais as dificuldades respiratórias.
Pneumonia
Quando os nódulos pulmonares aumentam gradualmente de tamanho, afectando a descarga normal de expetoração, os pulmões podem ficar infectados, provocando pneumonia.
Metástases
As células cancerosas dos nódulos pulmonares malignos podem metastizar para outros órgãos, como o fígado, o cérebro, os ossos, etc., provocando sintomas nas áreas correspondentes, como pieira, disfagia, dor óssea, metástases intracranianas.
Consulta
Departamento de Medicina
Cirurgia Torácica, Medicina Respiratória
Oncologia
Se os nódulos pulmonares malignos forem claramente diagnosticados mas não puderem ser removidos cirurgicamente, a oncologia pode ser consultada para tratamento.
Preparação para o tratamento médico
Preparação da consulta médica: registo, preparação dos documentos, perguntas frequentes
Dicas para a consulta: registo, preparação de documentos, perguntas frequentes
Os doentes e os seus familiares devem compilar e trazer consigo a sua história clínica anterior, incluindo o seu estado de saúde, o diagnóstico e o processo de tratamento.
Os doentes e os seus familiares devem trazer relatórios de exames recentes relevantes, como radiografias, TAC, análises ao sangue, etc.
Os doentes devem registar a hora, a duração e a extensão dos sintomas para poderem descrevê-los em pormenor ao médico.
Informe-se sobre a existência de casos de cancro do pulmão ou de outros cancros na família, para que o médico possa avaliar o risco genético.
Lista de controlo de preparação para a consulta médica
Lista de controlo dos sintomas
Prestar especial atenção à altura do aparecimento dos sintomas, manifestações especiais, etc.
Lista de controlo do historial médico
Lista de controlo
Resultados de exames efectuados nos últimos 6 meses, que podem ser trazidos para o consultório médico
Lista de medicamentos
Medicação dos últimos 3 meses, se houver uma caixa ou embalagem de medicamentos, pode trazê-la ao médico
Diagnóstico
O diagnóstico de nódulos pulmonares malignos baseia-se principalmente na história, manifestações clínicas, exame, especialmente achados patológicos.
O diagnóstico baseia-se em
História clínica
Manifestações clínicas
Existem sintomas como dor no peito, tosse, sangue na expetoração ou mesmo hemoptise, febre, emaciação e fadiga.
Exame laboratorial
Citologia da expetoração
A expetoração expelida pelo doente é examinada microscopicamente para detetar a presença de células anómalas.
Trata-se de um teste relativamente simples que pode fornecer uma base de diagnóstico no rastreio inicial. No entanto, a sensibilidade e a especificidade da citologia da expetoração são limitadas e têm de ser analisadas em conjunto com os resultados de outros testes.
Teste de marcadores tumorais
Os marcadores tumorais séricos, como o CEA, NSE, CYFRA21-1 e SCC, podem estar elevados em doentes com nódulos pulmonares malignos, mas a sua sensibilidade e especificidade são limitadas, sendo apenas utilizados como ferramentas auxiliares de diagnóstico.
Imagiologia
Exame de TC do tórax
Incluindo a TC normal do pulmão, existem também a reconstrução tridimensional da TC do pulmão e a TC com contraste pulmonar, que podem fornecer informações sobre o tamanho, a morfologia e a densidade dos nódulos pulmonares, sendo atualmente um meio importante de diagnóstico de nódulos pulmonares malignos. O exame de TC de tórax de camada fina pode ajudar melhor o diagnóstico diferencial. A tomografia computorizada melhorada pode observar o realce do nódulo, o que pode ajudar a distinguir entre benigno e maligno.
Os nódulos pulmonares malignos podem aparecer como margens irregulares, densidade irregular, sinal de rebarba, bordos rugosos, sinal de lobulação, sinal de depressão pleural e vasos sanguíneos dilatados ou torcidos na TAC. Os nódulos malignos apresentam um realce superior a 20 unidades Heinz.
Exame PET-CT
Este exame está indicado para nódulos sólidos com mais de 8 mm de diâmetro e ajuda a identificar a sua natureza benigna ou maligna. Em doentes com suspeita de nódulos malignos, a PET-CT pode ser utilizada para avaliar metástases e selecionar o alvo de biopsia mais seguro.
A PET-CT combina a tomografia por emissão de positrões (PET) e a tomografia computorizada (TC) para fornecer informações estruturais e metabólicas.
Os nódulos pulmonares malignos aparecem geralmente como nódulos hipermetabólicos na PET-CT, ou seja, captação significativa de glucose radioactiva (FDG), e o SUV >2,5 é frequentemente utilizado como valor limite para diferenciar os nódulos pulmonares com elevada probabilidade de malignidade na maioria dos estudos que avaliam o desempenho diagnóstico.
A PET-CT não consegue descrever de forma fiável o componente em vidro fosco dos nódulos em vidro fosco ou de alguns nódulos sólidos em comparação com nódulos sólidos, e a PET tem uma sensibilidade e especificidade inferiores para detetar malignidade em nódulos em vidro fosco.
Exame patológico
As amostras de tecido podem ser obtidas para exame patológico e genético por biópsia por punção guiada por TC ou por broncoscopia, mediastinoscopia ou toracoscopia.
A deteção de mutações nos genes relacionados com o cancro do pulmão, como EGFR, ALK, ROS1, etc., pode ajudar a desenvolver planos de tratamento individualizados, como a terapia dirigida [3-4].
Biópsia não cirúrgica
A biópsia não cirúrgica pode ser efectuada através da colheita de amostras do nódulo por punção biópsia por via aérea (técnica broncoscópica) ou por punção da parede torácica (transtorácica).
Indicações: se o nódulo tiver uma probabilidade intermédia de malignidade (5% a 65%) ou se a probabilidade de malignidade for elevada (>65%), mas o doente não for candidato a cirurgia ou preferir uma abordagem não cirúrgica; para considerar uma doença benigna mas que requer tratamento (por exemplo, micobacteriose); e, ocasionalmente, para doentes com baixo risco de malignidade em que é altamente desejável estabelecer um diagnóstico o mais rapidamente possível.
As técnicas broncoscópicas (ecografia endobrônquica e broncoscopia convencional) são geralmente preferidas para lesões centrais de maiores dimensões, ao passo que a biópsia por punção da parede transtorácica é preferida para lesões periféricas mais pequenas.
Biopsia cirúrgica
A biopsia cirúrgica excisional é o método de referência para o diagnóstico de nódulos pulmonares e pode também curar determinados tumores malignos.
A ressecção diagnóstica em cunha através de cirurgia toracoscópica televisionada é preferida em doentes adequados para cirurgia, se o nódulo pulmonar tiver uma elevada probabilidade de malignidade (>65%), ou se a probabilidade de malignidade for intermédia, mas a biopsia não cirúrgica não for diagnóstica ou se houver suspeita de malignidade; em caso de suspeita de doenças benignas que exijam tratamento, como as infecções por Mycobacterium avium; e se a biopsia não cirúrgica não for diagnóstica ou for ocasionalmente utilizada em doentes nos quais é altamente desejável um diagnóstico definitivo.
Durante a cirurgia toracoscópica televisionada, o nódulo a ressecar é geralmente localizado por observação visual, sendo por isso mais adequado para nódulos pulmonares próximos da superfície pleural.
O diagnóstico pode geralmente ser confirmado intra-operatoriamente por ressecção em cunha seguida de análise de secção congelada. Se o diagnóstico for consistente com cancro do pulmão de células não pequenas, o procedimento é melhor convertido em lobectomia (ou ressecção parcial do pulmão apenas se a preservação da função pulmonar for importante) em combinação com amostragem ou remoção de gânglios linfáticos mediastínicos. No caso de nódulos pulmonares malignos, o diagnóstico, o estadiamento e o tratamento podem ser efectuados numa única operação.
Nota: A patologia da secção de congelação é menos fiável para lesões com menos de 1,1 cm de diâmetro e para determinadas patologias específicas, incluindo adenocarcinomas de baixo grau ou pré-cancerosos, como os tumores MIA, AIS, AAH e carcinóides. Por conseguinte, se a secção de congelação inicialmente não detetar cancro e o diagnóstico de cancro do pulmão de células não pequenas for subsequentemente confirmado por exame histológico convencional, poderá ser necessária uma segunda operação.
Estadiamento
O estadiamento dos nódulos pulmonares malignos ajuda a racionalizar o plano de tratamento, a avaliar corretamente a eficácia do tratamento e a julgar o prognóstico.
Estadiamento TNM
Atualmente, o estadiamento TNM do cancro do pulmão é um sistema de estadiamento desenvolvido conjuntamente pela União Internacional contra o Cancro (UICC) e pelo American Joint Committee on Cancer (AJCC), que se baseia principalmente nos três elementos T, N e M.
T: representa a extensão do tumor primário, referindo-se principalmente ao tamanho dos focos do tumor primário e ao grau de extravasamento.
N: representa as metástases linfonodais regionais, incluindo o número de metástases e a extensão regional.
M: representa as metástases à distância.
Nota especial: T, N e M são assinalados com números árabes. Quanto maior for o número, mais grave é o caso.
Estadiamento geral
ⅡA fase
T2bN0M0
Fase IIB T1a~cN1M0, T2aN1M0, T2bN1M0, T3N0M0
Estádio IIIB T1a～cN3M0, T2a～bN3M0, T3N2M0, T4N2M0
Estádio IIIC T3N3M0, T4N3M0
Fase IIIC
T3N3M0, T4N3M0
Fase IVA qualquer T, qualquer N, M1a a b
Fase IVA
Qualquer T, qualquer N, M1a～b
Fase IVB qualquer T, qualquer N, M1c
Fase IVB
Qualquer T, qualquer N, M1c
Diagnóstico diferencial
Os nódulos pulmonares malignos têm de ser diferenciados dos nódulos pulmonares benignos e da doença da lesão inflamatória.
Tumor benigno, lesão inflamatória
Semelhanças: ambos se apresentam como nódulos pulmonares na imagiologia e podem também apresentar-se com tosse, expetoração e dor torácica.
Pontos de diferença:
Imagiologia: os nódulos pulmonares malignos apresentam características como bordos rugosos e crescimento rápido da lesão na TAC ou na RMN, enquanto os nódulos pulmonares benignos ou as lesões inflamatórias podem ter bordos mais suaves e crescimento mais lento.
Duração: os nódulos pulmonares malignos desenvolvem-se mais rapidamente e os sintomas agravam-se mais rapidamente, enquanto as lesões inflamatórias crónicas e os tumores benignos podem ter uma duração mais longa e um agravamento mais lento dos sintomas.
Exame anatomopatológico: No exame anatomopatológico dos nódulos pulmonares malignos podem ser observadas células cancerosas, enquanto os nódulos benignos e as lesões inflamatórias não têm células cancerosas.
Tratamento
Objetivo do tratamento: intervenção precoce para melhorar o prognóstico e prolongar a sobrevivência.
Para os doentes idosos que não toleram a cirurgia, como os que têm uma função cardíaca ou pulmonar deficiente, podem ser utilizados outros tratamentos, como a radioterapia estereotáxica.
Outros tratamentos
Os nódulos malignos são frequentemente tratados com uma combinação dos seguintes métodos, que podem melhorar o efeito terapêutico e prolongar a sobrevivência do doente.
Quimioterapia
Adequada para o cancro do pulmão avançado de células não pequenas (NSCLC), cancro do pulmão de células pequenas (SCLC) e doentes que não podem ser operados.
Medicamentos de quimioterapia habitualmente utilizados: vincristina, cisplatina, carboplatina, paclitaxel, gemcitabina, docetaxel, pemetrexed, etc. O regime de quimioterapia adequado é selecionado de acordo com o estado específico do doente.
A quimioterapia pode provocar efeitos secundários, como náuseas, queda de cabelo, leucopenia, etc. A rotina sanguínea e as funções hepática e renal dos doentes têm de ser monitorizadas de perto, devendo ser administrado um tratamento de apoio adequado.
Radioterapia
É indicada para doentes com cancro do pulmão de células não pequenas localmente avançado (NSCLC), cancro do pulmão de células pequenas (SCLC) e para aqueles que não podem ser submetidos a cirurgia ou quimioterapia.
A radioterapia pode causar vermelhidão e inchaço da pele, esofagite, etc. Os sintomas dos doentes devem ser monitorizados de perto e deve ser administrado um tratamento sintomático adequado.
Terapia dirigida
Seleção de medicamentos que visam mutações genéticas ou a expressão de proteínas específicas das células tumorais para inibir o crescimento do tumor.
É adequada para o cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC) avançado com mutações genéticas específicas.
Os medicamentos direccionados, como o gefitinib, o erlotinib, o afatinib, o ositinib e o axitinib, são utilizados em pessoas EGFR-positivas.
As pessoas ALK-positivas utilizam frequentemente crizotinib, ceritinib, alectinib, loratinib, etc.
O crizotinib (nacional) e o entrectinib (estrangeiro) são frequentemente utilizados em doentes com ROS1 positivo.
Esta abordagem ajuda o sistema imunitário a reconhecer e a atacar as células cancerígenas, estimulando ou reforçando o sistema imunitário do próprio doente.
É adequada para doentes com cancro do pulmão de células não pequenas (CPNPC) avançado, especialmente para aqueles que já receberam quimioterapia com maus resultados.
Atualmente, a principal aplicação dos inibidores do ponto de controlo imunitário são os inibidores PD-1, como o pabolizumab, o navulizumab, o sindilizumab, o tirilizumab e o karelizumab, bem como os inibidores PD-L1, como o dovarizumab, o atilizumab e o sugliizumab.
A imunoterapia pode provocar efeitos secundários relacionados com a imunidade, como erupções cutâneas, anomalias da função hepática e pneumonia.
Medicina Tradicional Chinesa (MTC)
Efeitos terapêuticos
O tratamento com medicina chinesa pode ser utilizado como tratamento auxiliar para o cancro do pulmão, o que ajuda a reduzir os efeitos adversos da radioterapia, quimioterapia e imunoterapia.
Pode ajudar a regular a função imunitária e a condição física dos doentes, melhorar a qualidade de vida do cancro e desempenhar um papel importante na melhoria da taxa de sobrevivência a longo prazo dos doentes com cancro do pulmão.
Medicamentos habitualmente utilizados
Os comprimidos individuais de medicina chinesa não são normalmente utilizados como medicamentos terapêuticos.
Os medicamentos chineses patenteados habitualmente utilizados incluem a cápsula mole Kang Lai Te, a cápsula composta de tofu vermelho, etc.
Lembrete especial: as receitas secretas, as receitas tendenciosas, os remédios populares e outros métodos de tratamento não têm base científica, as indicações e a eficácia não são claras, a segurança é difícil de garantir e não são recomendados.
Prognóstico
O prognóstico dos nódulos pulmonares malignos é relativamente bom se forem detectados e tratados numa fase precoce.
Cura
A taxa de recorrência do cancro do pulmão nos estádios I e II do cancro do pulmão de células não pequenas é de cerca de 30% cerca de 5 anos após a cirurgia, enquanto a taxa de recorrência ou de metástases do cancro do pulmão de células não pequenas no estádio III é de cerca de 60% cerca de 5 anos após a cirurgia.
De um modo geral, os doentes com estadiamento precoce, tratamento precoce e normalizado e melhor aptidão física pessoal antes do início da doença têm um prognóstico relativamente bom.
Os nódulos pulmonares malignos podem causar sintomas como falta de ar, dispneia, dor no peito e tosse com sangue.
Gestão diária
Gestão da dieta
Manter uma alimentação equilibrada, aumentar a ingestão de legumes e frutas frescas e reduzir os alimentos ricos em gordura, sal e açúcar.
Ingerir mais alimentos ricos em proteínas, vitaminas e minerais para aumentar a imunidade.
Reduzir o consumo de álcool na medida do possível.
Gestão da vida
Evite viver ou trabalhar num ambiente cheio de pó, fumo e substâncias químicas irritantes.
Evite ou reduza as saídas em tempo de smoggy. Se tiver de sair, use uma máscara anti-embaciamento.