Resumo: A dermatite atópica (AD) é uma doença cutânea inflamatória crónica recorrente comum associada a qualidades alérgicas genéticas, afectando 10-20% das crianças. Caracteriza-se por prurido grave, dermatite crónica semelhante à da eczema, pele seca e episódios recorrentes. Existem três fases clínicas, nomeadamente a infância, a infância e a adolescência e a idade adulta. Pode ser acompanhada de asma e rinite alérgica. Os glucocorticoides tópicos são a primeira linha de tratamento, e os glucocorticoides tópicos combinados com inibidores de fosfatase de cálcio são a opção de tratamento a longo prazo preferida para a AD. A educação dos pacientes é a base para uma boa gestão a longo prazo da doença de Alzheimer.
A dermatite atópica (AD), também conhecida como eczema atópico, anteriormente conhecida como “dermatite atópica” e “dermatite alérgica genética”, é uma doença cutânea inflamatória crónica recorrente comum associada a qualidades alérgicas genéticas. A DA é uma das doenças de pele mais prevalentes no mundo, e na maioria dos países, cerca de 20% das crianças são afectadas pela DA. Em 2012, o inquérito epidemiológico em Xangai mostrou que a prevalência da AD entre as crianças dos 3-6 anos de idade era de 8,3% (8,5% para os homens e 8,2% para as mulheres), o que era significativamente maior nas zonas urbanas do que nas zonas rurais (10,2% e 4,6%).
I. Etiologia e patogénese
A etiologia e a patogénese da doença de Alzheimer são complexas, envolvendo factores genéticos, ambientais e imunológicos. Os factores genéticos afectam principalmente a função da barreira cutânea e a homeostase imunitária. Os pacientes têm frequentemente anomalias imunológicas mediadas predominantemente Th2 e funções de barreira cutânea reduzidas ou perturbadas, tais como a redução ou ausência de filoproteínas na epiderme e a redução de lípidos de ceramida. Os factores ambientais envolvem principalmente alergénios e microrganismos, e quanto mais precoce for a idade de início e quanto mais grave for a doença, maior será a correlação com a alergia alimentar em crianças com AD. As alergias alimentares são mais comuns em bebés e crianças com menos de 3 anos de idade, sendo os ovos, leite, amendoins e soja os mais comuns; as crianças com mais de 3 anos de idade têm uma maior sensibilidade aos antigénios inalados, sendo os ácaros e o pólen os mais comuns. Devido à função de barreira cutânea prejudicada, o ambiente microecológico da pele dos pacientes com AD é alterado e a resposta imunitária natural é enfraquecida, tornando-os susceptíveis a infecções secundárias como o Staphylococcus aureus, vírus do herpes e Malassezia, que por sua vez podem desencadear ou agravar reacções de hipersensibilidade cutânea, levando ao agravamento da AD.
II. Atopia e processos atópicos
Atopia (atopia) foi iniciada por Coca e Cooke em 1925. O seu significado é.
(1) uma frequente predisposição familiar para a asma, rinite alérgica e eczema.
(2) Auto-alergia a ovos heterogéneos.
(3) Níveis elevados de IgE de soro.
(4) Aumento da eosinofilia do sangue periférico. O AD típico tem todas estas quatro manifestações, para além das manifestações específicas de eczema. AD é o primeiro passo no processo atópico, que é a progressão da inflamação da pele para a inflamação do tracto respiratório. Estudos demonstraram que a intervenção precoce na DA pode interromper o processo atópico e prevenir o desenvolvimento de doenças alérgicas respiratórias mais tarde na vida.
III. diagnóstico
1. as características básicas do AD são prurido intenso, dermatite crónica semelhante à eczema, pele seca e episódios recorrentes. Existem 3 fases clínicas de acordo com a idade e características de lesão, nomeadamente infância, infância, adolescência e idade adulta.
(1) Infância ((nascimento até 2 anos): Onset é frequentemente dentro dos primeiros 6 meses de vida, com a erupção cutânea a aparecer mais frequentemente dentro dos primeiros 2 meses. As lesões iniciais são eritema pruriginoso nas bochechas, seguidas de pápulas e pápulas pontuais no topo do eritema, que aparecem em manchas densas, com lesões polimórficas e limites indistintos, e logo formam vesículas, escorrimento e crostas após coçar e esfregar. O nariz e as pregas nasolabiais raramente estão envolvidos. A erupção cutânea é frequentemente simétrica, intensamente comichosa e recorrente, mas melhora gradualmente e resolve-se até aos 2 anos de idade em 80% dos casos, e pode persistir até à infância em algumas crianças. O AD grave é frequentemente associado a alergias alimentares.
(2) Infância (>2-12 anos): A maioria dos episódios ocorre 1 a 2 anos após a remissão da doença de Alzheimer na infância e piora gradualmente, enquanto alguns continuam desde a infância. A erupção cutânea é principalmente pápulas, placas eritematosas infiltrativas e musgo, com menos exsudação do que na infância e pele seca. Afecta frequentemente os flexores ou extensores dos membros, seguidos das pálpebras, face e pescoço. Intenso prurido. As placas ou musgo no cotovelo e N fossae são típicas desta fase. Algumas crianças sofrem de asma, rinite alérgica e conjuntivite alérgica.
(3) Adolescência e idade adulta (mais de 12 anos de idade): Pode desenvolver-se desde a infância ou ocorrer directamente e caracteriza-se por uma erupção musgosa flexural. Os pulsos, tornozelos, pescoço e pálpebras são locais comuns de início de vida. A maioria dos pacientes pode apresentar placas infiltrativas com pequenas bolhas, vesículas, arranhões ou musgo.
Os pacientes com AD podem apresentar uma série de características de diagnóstico, incluindo pele seca, fissuras auriculares, palmaris, eczema papular, queratose periorbicular, bolhas periorbiculares, dermatite não específica das mãos e pés, pitiríase alba, conjuntivite ocular recorrente, ictiose e cicatrizes brancas.
2. complicações
(1) Infecções bacterianas: Os bebés e as crianças com AD são propensos a infecções bacterianas, manifestando-se como alterações pustulosas tais como vesículas, escorrimento e pústulas. 90% destas são infecções estafilocócicas, e em casos graves, sepsis.
(2) Eczema herpético: também conhecido como a erupção cutânea tipo varicela de Kaposi. É causado pela infecção pelo vírus do herpes simplex com base na AD. É normalmente visto em bebés e crianças pequenas. A erupção cutânea é frequentemente febril, com um agravamento súbito da DA e o aparecimento de uma variedade de erupções, principalmente bolhas, que rapidamente se transformam em pústulas, rupturas, vesículas e crostas negras, e estão na sua maioria agrupadas na cabeça, face ou extremidades, e espalhadas por outros locais.
(3) Hipoproteinemia: a AD combinada com hipoproteinemia é uma manifestação grave de AD. Para além de uma erupção cutânea semelhante à eczema, pode ser acompanhada de edema geral.
(4) Eritrodermia: O tratamento inoportuno da DA ou tratamento inadequado pode resultar numa erupção generalizada e eritrodermia secundária, manifestando-se como eritema difuso, infiltração, hipertrofia e descamação.
Os testes laboratoriais para a doença de Alergénios devem concentrar-se em testes de sangue e testes de alergénios. Na doença de Alergénios com manifestações generalizadas ou exsudativas, a contagem total de glóbulos brancos pode ser elevada, especialmente os eosinófilos, que podem exceder o valor normal em 5-10 vezes. Os testes de alergénios comuns em crianças incluem testes de picada na pele, testes de IgE específicos do soro e testes de adesivos específicos. Alguns AD têm uma IgE total elevada e a maioria tem uma IgE ambiental e alimentar específica positiva, com 100% de IgE específico inalante positivo e 80% de IgE específico alimentar positivo se combinado com alergia respiratória. O atopicpatchtest (APT) é um teste alérgeno que tem sido utilizado para AD nos últimos anos. O alergénio é aplicado à pele e os resultados são observados durante 48-72 horas. Se aparecer uma erupção cutânea semelhante à eczema, o teste é positivo e a taxa positiva para AD é de 10-52%. O APT para inalantes é actualmente considerado como um dos indicadores de diagnóstico para a doença de Alzheimer. No entanto, o significado diagnóstico do APT alimentar ainda é debatido.
4, os critérios de diagnóstico actualmente utilizados no estrangeiro incluem critérios Hanifin-Rajka, critérios Williams. Após uma análise abrangente, os critérios Williams (Quadro 1) são simples e fáceis de utilizar, e a sua especificidade e sensibilidade são semelhantes aos dos critérios Hanifin-Rajka, que são adequados para a prática clínica actual na China. Não há critérios de diagnóstico unificados para a DA infantil, pelo que o trabalho clínico pode referir-se aos critérios Hanifin modificados de 1990 para a DA infantil e aos critérios de diagnóstico para a DA infantil propostos no Workshop Britânico sobre Critérios de Diagnóstico da Dermatite Atópica de 2003 (Tabelas 2 e 3).
Quadro 1 Critérios de diagnóstico Williams desenvolvidos pelo Grupo de Trabalho sobre Dermatite Atópica do Reino Unido em 1994
Prurido de 12 meses de duração (ou pais queixando-se de arranhar ou esfregar) mais 3 ou mais dos seguintes critérios
(1) História de dermatite flexural eczema, incluindo fossa do cotovelo, fossa N, tornozelo anterior e pescoço (incluindo erupção cutânea em crianças com menos de 10 anos de idade)
(2) História de asma ou rinite alérgica (ou história de doença atópica num parente de primeiro grau de uma criança com menos de 4 anos de idade)
(3) História da pele seca generalizada
(4) lesões do tipo eczema flexural (incluindo bochechas, testa ou aspecto extensor das extremidades em crianças com menos de 4 anos de idade)
(5) Iniciado antes dos 2 anos de idade (para doentes com mais de 4 anos de idade)
Nota: Informação obtida a partir da literatura
Quadro 21: Critérios Hanifin modificados para o diagnóstico de dermatite atópica em bebés, 1990
Critérios primários e 2 secundários a preencher no momento do diagnóstico
Critérios primários História familiar de dermatite atópica
Critérios secundários (1) evidência de dermatite pruriginosa crónica ou crónica recorrente
(2) dermatite típica da face ou do lado extensor, tipo eczema ou mossa
(3) Ausência de erupções cutâneas no local das fraldas e/ou na boca e nariz
(4) Pele seca, ictiose ou palmaris
(5) queratose peri-hair
(6) dermatite crónica do couro cabeludo
(7) protuberâncias perifoliculares
Nota: Informação da literatura
Quadro 3 – Reunião de Trabalho sobre Critérios de Diagnóstico da Dermatite Atópica no Reino Unido, 2003
Critérios de diagnóstico para dermatite atópica infantil
O diagnóstico deve ser feito cumprindo as condições essenciais e 3 ou mais das condições secundárias.
Condição essencial prurido > 1 mês
Condições secundárias (1) eczema facial e da cabeça sem envolvimento da boca, nariz e zona dos olhos
(2) Dermatite extensora isolada ou mista e dermatite flexora
(3) nenhum envolvimento da zona das fraldas
(4) pele seca difusa
(5) Eczema das mãos
(6) História das erupções cutâneas provocadas pelos alimentos
(7) História de rinite alérgica, asma, dermatite atópica em parentes de primeiro grau
Nota: Informação obtida da literatura
O diagnóstico diferencial da DA em crianças precisa de ser diferenciado de algumas condições comuns, tais como musgo simples crónico, dermatite seborreica infantil, dermatite de contacto, sarna, psoríase e, em alguns casos, histiocitose de células de Langerhans, acrodermatite enteropática, deficiência de biotina, síndrome de hiper IgE, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de Netherlon, etc.
(1) Dermatite seborreica: Apresenta-se como uma erupção cutânea vermelha brilhante ou vermelha amarelada com numerosas crostas e escamas gordurosas. As principais manifestações da dermatite seborreica em bebés são o eritema no couro cabeludo, zona das fraldas, e dobras cutâneas (por exemplo, atrás das orelhas, pescoço, à volta do umbigo, axilas, dobras do cotovelo, dobras N). O eritema facial é raro e encontra-se principalmente na testa, na sobrancelha e à volta do nariz. Não costuma fazer comichão.
(2) Sarna: A erupção cutânea da sarna em bebés e crianças pequenas pode ser generalizada e envolve frequentemente todo o corpo, com cicatrizes, pústulas e pápulas nos pulsos palmo-plantares e entre os dedos; os nódulos aparecem no tronco, especialmente nas axilas e nos genitais externos; uma história de doença semelhante na família pode ser usada para diferenciar.
(3) Síndrome de Hyper-IgE: manifesta-se sob a forma de dermatite intra-rápida semelhante à da eczema, infecções recorrentes (especialmente infecções estafilocócicas que causam abcessos frios da pele), infecções pulmonares que levam a abcessos pulmonares, e aumentos significativos de eosinófilos sanguíneos e de IgE sérica.
(4) Síndrome eosinófilo: As lesões cutâneas são variadas e podem incluir eritema pruriginoso, nódulos, pênfigo ou angioedema, além de uma erupção cutânea semelhante a um eczema. Os critérios de diagnóstico da síndrome eosinófila são.
(i) Eosinófilos do sangue periférico ≥ 1,5 x 109/L durante pelo menos 6 meses.
②Excluding parasitas, doenças alérgicas e outras doenças que podem causar eosinofilia
(iii) Sinais e sintomas de envolvimento orgânico e sistémico.
(5) Síndrome de Wiskott-Aldrich: também conhecida como eczema, trombocitopenia com síndrome de imunodeficiência, caracterizada clinicamente por trombocitopenia, eczema, imunodeficiência, susceptibilidade à doença auto-imune e malignidade.
(6) Síndrome de nethetion: três características clínicas principais (eritrodermia congénita semelhante à ictiose, anomalias capilares e manifestações atópicas).
IV. Tratamento
A DA é uma doença crónica recaída, e o dia do tratamento é para aliviar ou eliminar sintomas clínicos, eliminar factores desencadeantes e/ou agravantes, reduzir e prevenir recaídas, e melhorar a qualidade de vida do paciente.
1. o princípio do tratamento baseia-se na educação sanitária, tratamento moderado, padronizado e abrangente a longo prazo de AD suave e moderada, principalmente tratamento tópico.
O tratamento 2.Basic enfatiza os cuidados de limpeza e hidratação da pele e pele emoliente. A pele hidratante e emoliente é a base do tratamento da AD e ajuda a restaurar a função de barreira cutânea. Insistir no banho diário, com temperatura da água de 32-38°C, 10-15min de banho, e usar emolientes imediatamente após o banho durante 3min. Recomenda-se o banho com água e, se necessário, um produto de limpeza da pele hipoalergénico, não irritante, fracamente ácido (pH cerca de 6). Escolher um emoliente adequado à criança e insistir em utilizá-lo mais de duas vezes por dia.
3. medicação tópica é principalmente utilizada para controlar reacções cutâneas inflamatórias com glucocorticóides tópicos e inibidores de neurofosfatase regulados pelo cálcio. Os glucocorticosteróides tópicos são a primeira linha de tratamento para a AD, e os glucocorticosteróides tópicos em combinação com inibidores de neurofosfatase derivados do cálcio são a opção de tratamento a longo prazo preferida para a AD. Diferentes regimes de tratamento devem ser desenvolvidos de acordo com a idade da criança, a natureza e localização das lesões e a gravidade da doença. Quando a pele está infectada com infecções bacterianas, fúngicas ou virais secundárias, a medicação tópica apropriada pode ser seleccionada de acordo com a condição.
Glucocorticosteróides tópicos: O tratamento inicial deve ser com preparações de resistência suficiente para o controlo rápido da inflamação, após o que a resistência das preparações tópicas deve ser gradualmente reduzida ou deve ser utilizado um inibidor da neurofosfatase regulado pelo cálcio. O tratamento de manutenção deve ser dado uma ou duas vezes por dia durante um mínimo de 2 semanas e um máximo de 6 semanas, dependendo da recuperação das lesões. As hormonas médias e fracas são recomendadas para bebés e crianças. Devem ser utilizadas hormonas fracas nas pálpebras, face e dobras cutâneas para evitar causar atrofia da pele, dilatação capilar, acne hormonal e hirsutismo localizado. Quando a inflamação cutânea estiver totalmente controlada, recomenda-se que as preparações hormonais tópicas ou os inibidores de neurofosfatase regulados pelo cálcio continuem a ser aplicados duas vezes por semana juntamente com emolientes para tratamento de manutenção, a fim de manter as lesões em remissão a longo prazo. As preparações pediátricas normalmente utilizadas incluem pomada de furoato de mometasona 0,1% (moderadamente eficaz), pomada de butirato de hidrocortisona (moderadamente eficaz), pomada de dexedrina e creme de dexametasona (fracamente eficaz).
Os inibidores de neurofosfatase regulados pelo cálcio têm um efeito inibidor selectivo nos linfócitos T e têm um forte efeito anti-inflamatório. Os principais são 1% de creme de pimecrolimus e 0,03% ou 0,1% de pomada de tacrolimus. Como medicamento de segunda linha, pode ser utilizado para tratar pacientes com AD que não responderam bem às hormonas ou outras terapias ou que não são adequados para uso hormonal, duas vezes por dia durante 3-4 semanas. Também pode ser usado em combinação com hormonas ou como tratamento de manutenção sequencial e intermitente a longo prazo (duas vezes por semana). 0,1% de pomada tacrolimus é indicada para crianças com mais de 2 anos de idade com AD.
4. o tratamento sistémico inclui anti-histamínicos, antibióticos, imunomoduladores, glicocorticóides e imunossupressores, que podem ser utilizados à discrição do paciente. Em princípio, os glucocorticosteróides sistémicos não devem ser utilizados ou utilizados com parcimónia, mas o seu uso a curto prazo pode ser considerado para aqueles com doenças graves que não podem ser controladas pela terapia convencional. Os doentes com AD grave e recorrente refratários não facilmente controlados pela terapia convencional podem utilizar agentes imunossupressores como a ciclosporina e azatioprina, conforme o caso, mas é necessário um controlo rigoroso dos efeitos adversos. A dose inicial de ciclosporina é de 2,5-3,5mg/(kg.d), dividida em duas doses diárias, geralmente não mais de 5mg/(kg.d), e pode ser gradualmente reduzida à quantidade mínima depois de a doença ser controlada. Contudo, é provável que a doença se repita após a descontinuação do medicamento. A gama de interferão tem uma certa eficácia no tratamento da AD. Use gama de interferão humano recombinante, 100ug subcutaneamente uma vez por dia na primeira semana, e 100ug subcutaneamente uma vez em cada dois dias durante 12 semanas no futuro. As preparações de glicopirrolato, cálcio, probióticos e imunomoduladores tais como o factor de transferência e a injecção de ácido nucleico polissacárido BCG podem ser utilizados como terapia adjuvante.
A terapia com luz ultravioleta é um tratamento eficaz para a AD. A luz ultravioleta de espectro estreito de onda média (NB-UVB) e UVA1 são seguras e eficazes, mas deve ser dada atenção aos efeitos secundários e à utilização de emolientes após fototerapia.
6. a imunoterapia específica (SIT) é adequada para crianças a partir dos 4 anos de idade. Estudos demonstraram que o SIT não só melhora os sintomas AD, mas também reduz o uso de medicamentos sintomáticos e é eficaz na prevenção da recorrência da dermatite induzida por alergénios e do desenvolvimento de asma ou rinite alérgica. A alergia a alergénios inalados (por exemplo, ácaros e pólen) deve ser identificada antes do tratamento. A imunoterapia específica está disponível por injecção subcutânea e administração sublingual durante um período de 3-5 anos e é particularmente adequada para crianças com AD com asma ou rinite alérgica.
V. Educação, gestão e acompanhamento dos pacientes
A educação sanitária e os cuidados com a pele dos doentes é uma das medidas mais importantes no tratamento da doença de Alzheimer. O médico deve explicar detalhadamente à criança e aos seus pais a etiologia, patogénese, características clínicas, padrões de mudança e plano de tratamento. O médico e o paciente devem estabelecer uma relação médico-paciente de longo prazo e uma boa relação médico-paciente e cooperar um com o outro para obter o melhor resultado possível. A educação dos pacientes é a base para uma boa gestão a longo prazo do tratamento da doença de Alzheimer.
Devem ser procurados e evitados, na medida do possível, factores de agravamento, tais como evitar pele seca, lavar com água quente, reduzir a irritação do suor, evitar arranhões e stress, evitar o fumo passivo, manter a mente feliz e não trabalhar em excesso. A roupa deve ser ligeiramente fina, de algodão, solta e macia; o ambiente de vida deve ser fresco, ventilado e limpo; mudar regularmente de roupa e roupa de cama; sem animais de estimação, sem tapetes, com poucas flores e plantas; e minimizar os alergénios no ambiente de vida. Encorajar a criança a nadar e a utilizar posteriormente emolientes em todo o corpo. Atenção às alergias aos alimentos (ovos, leite, amendoins, soja, nozes, camarão, trigo, etc.) e aos alergénios ambientais (pó da casa, ácaros, pólen, peles de animais, bolores, etc.). Se as alergias alimentares estiverem claramente presentes, a gestão dietética deve ser levada a cabo. O aleitamento materno deve ser promovido, a criança e a mãe devem evitar alimentos alérgicos, e deve ser dada atenção à função digestiva. No entanto, o jejum cego dos grupos alimentares deve ser evitado. Os alimentos complementares podem ser adicionados como em bebés normais, mas devem ser adicionados em pequenas quantidades, um de cada vez, e adequadamente cozinhados a vapor. Evitar o contacto com doentes com cicatrizes simples, uma vez que isto pode causar 2 eczemas erupções cutâneas. Acompanhamento regular, geralmente a cada 2 a 3 meses, as crianças mais velhas podem ser acompanhadas uma vez a cada 3 a 4 meses.