As perturbações da tiróide dividem-se em duas categorias principais: perturbações da tiróide tratadas clinicamente e perturbações da tiróide tratadas cirurgicamente. As perturbações internas da tiróide incluem o hipertiroidismo (vulgarmente conhecido como hipertiroidismo) e as perturbações inflamatórias da tiróide (incluindo as perturbações agudas, subagudas e crónicas inflamatórias da tiróide). O tratamento cirúrgico das doenças da tiróide inclui o bócio e os tumores da tiróide. A principal diferença entre as duas é que a doença da tiróide tratada medicamente tem testes de função tiróide anormais, enquanto que a doença da tiróide tratada cirurgicamente tem testes de função tiróide normais. No entanto, os dois não são absolutamente isolados e podem ser intercambiáveis, especialmente porque a doença médica da tiróide também pode requerer tratamento cirúrgico. Este artigo centra-se em quatro tipos de doenças da tiróide: bócio, hipertiroidismo (hipertiroidismo), inflamação da glândula tiróide e tumores da tiróide.
I. Bócio
O bócio está dividido em duas categorias: bócio simples e bócio nodular.
Bócio simples
A causa do simples bócio está relacionada com a falta de iodo na dieta (por exemplo, zonas montanhosas) e um aumento da procura de iodo em determinadas circunstâncias (por exemplo, gravidez, surto de crescimento).
Uma glândula tiróide dilatada pode normalmente ser encontrada no pescoço em pacientes com bócio simples. O ultra-som também pode confirmar uma glândula tiróide dilatada, mas não há nódulos na glândula tiróide. Os doentes com bócio simples têm função tiroideia normal, que pode ser distinguida do hipertiroidismo e da tiroidite de Hashimoto.
Os pacientes com bócio simples não necessitam de cirurgia, mas são tratados com suplementos de tiroxina. A glândula tiróide inchada irá geralmente diminuir por si mesma após um período de medicação. Actualmente, existem dois tipos principais de preparados de tiroxina utilizados na China: comprimidos de tiroxina, 40mg/capsula, e nano-comprimidos de levothyroxina (por exemplo Eugenol e Rytis), 50ug/capsula ou 100ug/capsula. Os comprimidos de tiroxina são preparações animais extraídas da glândula tiróide dos suínos e são mais crus e pouco puros; os comprimidos de tiroxina são preparações sintéticas e são mais puros.
Bócio nodular
É o tipo mais comum de doença da tiróide. A sua causa não é bem compreendida e pode estar relacionada com doenças endócrinas, uma dieta rica em iodo, factores ambientais, factores genéticos e um historial de exposição à radiação.
Os pacientes com bócio nodular são normalmente vistos ao exame físico ou quando encontram um caroço no pescoço por si próprios. Ao exame, nódulos de 1cm ou mais podem ser apalpados, na sua maioria moles ou resistentes, com uma superfície lisa e margens claras, e podem mover-se para cima e para baixo com a deglutição. Os testes de função tiroideia estão todos dentro dos limites normais, e a ecografia pode indicar uma tiroide normal ou aumentada, com nódulos simples ou múltiplos numa ou em ambas as glândulas. Estes nódulos podem ser císticos, mistos ou substanciais; podem ser de forma oval. Os nódulos podem estar rodeados por uma auréola de som. A forma pode ser irregular; as margens podem ou não ser bem definidas; o fornecimento de sangue pode ou não ser abundante; e nódulos substanciais podem apresentar calcificações posteriores grosseiras com sombra acústica, mas não normalmente com microcalcificações.
A única cura para um bócio nodular é a cirurgia, mas nem todos os bócios nodulares requerem cirurgia. A cirurgia é geralmente considerada em bócio nodular onde o nódulo é de pelo menos 20mm ou onde se suspeita de malignidade ou onde existe pressão ou onde se encontra atrás do esterno ou secundária ao hipertiroidismo ou onde afecta a estética, o trabalho e a vida. Se nenhuma destas condições estiver presente, recomenda-se a realização de visitas de acompanhamento por ultra-sons a intervalos de seis meses. A medicação não é eficaz no tratamento do bócio nodular.
II. Hipertiroidismo
Mais frequentemente visto em mulheres jovens e de meia-idade. As manifestações clínicas são principalmente causadas por um excesso de hormonas da tiróide em circulação, com sintomas como agitação, irritabilidade e insónia, palpitações, fadiga, medo do calor, suor excessivo, letargia, hiperfagia, aumento da frequência das fezes ou diarreia, e menstruação escassa nas mulheres. Ao exame físico, a maioria dos pacientes tem um grau variável de bócio, que é difuso, de textura média e sem pressão. Alguns doentes têm proptose.
Os testes de função tiroideia aumentaram o sangue T3, T4, FT3, FT4 e diminuíram o TSH (geralmente <0,1mIU/L). O exame ultra-sónico indica um aumento difuso da glândula tiróide com aumento do fornecimento de sangue; nódulos podem ser encontrados na glândula tiróide em alguns pacientes.
O tratamento geral do hipertiroidismo inclui repouso e calorias e nutrição adequadas. Existem três formas principais de tratamento para o hipertiroidismo: 1. medicamentos anti-tiroidismo (ATD). As principais drogas são o methimazole (MMI) e o propylthiouracil (PTU). Os efeitos secundários dos medicamentos anti-tiróides são erupções cutâneas, prurido, leucopenia, granulocitopenia e doença hepática tóxica. 2. 131 Terapia com iodo. As indicações incluem: hipertiroidismo de Graves adulto com bócio II ou superior; falha ou alergia à terapia ATD; recorrência do hipertiroidismo após cirurgia; doença cardíaca hipertiróide ou hipertiroidismo com outras causas de doença cardíaca; hipertiroidismo combinado com leucopenia e/ou trombocitopenia ou pancitopenia; hipertiroidismo em idosos; hipertiroidismo com diabetes mellitus; bócio multinodular tóxico; nódulos funcionais autónomos da tiróide combinados com hipertiroidismo. A principal complicação do 131I tratamento do hipertiroidismo é o hipotiroidismo. Após a ocorrência de hipotiroidismo, a terapia de substituição com preparados de tiroxina pode ser utilizada para manter a função tiroideia normal. 3. Cirurgia. As indicações para cirurgia são hipertiroidismo moderado a severo onde a medicação a longo prazo falhou ou é ineficaz; recaída após paragem da medicação com uma grande glândula tiróide; bócio nodular com hipertiroidismo; compressão dos órgãos circundantes ou bócio retroesternal; suspeita de coexistência com cancro da tiróide; crianças com hipertiroidismo mal tratado com medicação antitiroidiana; e aquelas com hipertiroidismo mal controlado com medicação durante a gravidez, que pode ser realizada a meio da gravidez (13ª-24ª semanas) Tratamento cirúrgico.
Doença inflamatória da tiróide
Tiroidite subaguda
A tiroidite subaguda é frequentemente secundária a uma infecção do tracto respiratório superior e tende a ocorrer mais frequentemente na Primavera e no Outono. A maioria dos casos de tiroidite subaguda ocorre em mulheres com 40-50 anos. Os principais sintomas são dores no pescoço, sensibilidade num dos lados da glândula tiróide, febre, dores articulares e outras reacções inflamatórias sistémicas. Alguns doentes podem desenvolver hipertiroidismo. A maioria dos doentes tem uma glândula tiróide dura e inchada com dores de pressão num dos lados.
O ultra-som pode revelar uma glândula tiróide aumentada com áreas focais hipoecóicas ou heterogéneas com fronteiras mal definidas e morfologia irregular, bem como focos limitados de calcificação.
A tiroidite subaguda é uma doença inflamatória auto-limitada que normalmente se resolve por si só sem tratamento específico. Contudo, os doentes devem descansar e receber prednisona ou medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos para reduzir os sintomas.
Tiroidite linfocítica crónica
Também conhecida como tiroidite de Hashimoto. É mais comum ver-se em mulheres, com idades compreendidas entre os 30-60 anos. A maioria dos pacientes não tem desconforto no pescoço, mas um pequeno número de pacientes tem uma pressão localizada e dores vagas no pescoço. Ao exame físico, a glândula tiróide é normalmente aumentada bilateralmente e simetricamente, e o istmo também é aumentado ao mesmo tempo. É firme e tem uma superfície lisa ou nodular. Um pequeno número de pacientes pode ter gânglios linfáticos aumentados no pescoço, mas são moles.
Nas fases iniciais da doença, o sangue T3, T4, FT3, FT4 e TSH são normalmente normais, mas à medida que a doença progride, o TSH aumenta gradualmente e eventualmente o T3, T4, FT3 e FT4 diminui gradualmente, resultando em hipotiroidismo. O anticorpo anti-tiroglobulina (TGAb) ou o anticorpo peroxidase da tiróide (TPOAb) é sempre elevado. o ultra-som revela aumento difuso ou aumento nodular da glândula tiróide com ecogenicidade desigual e alterações ecogénicas em forma de malha ou de folha. O fornecimento de sangue para a glândula é normalmente rico.
O tratamento para a tiroidite linfocítica crónica é mais limitado. Pode ser tratada com preparações de tiroxina se a glândula tiróide estiver significativamente aumentada ou se o hipotiroidismo estiver presente. O selénio foi agora considerado um pouco eficaz no tratamento da tiroidite linfocítica crónica e, portanto, também pode ser tratado com comprimidos de levedura de selénio.
O tratamento cirúrgico deve ser considerado se a tiroidite linfocítica crónica causar aumento da glândula tiróide com sintomas de pressão ou se estiverem presentes nódulos na glândula tiróide e houver uma elevada suspeita de malignidade.
Tumores da tiróide
Tumores benignos da glândula tiróide
Os tumores benignos da glândula tiróide são principalmente adenomas da tiróide. Ocorrem sobretudo em adultos jovens. A manifestação clínica é sobretudo um caroço à frente do pescoço, que cresce lentamente e não apresenta sintomas conscientes. Ao exame físico, a massa tem uma superfície lisa, é macia ou dura, tem bordas claras e pode mover-se para cima e para baixo com a deglutição. Se houver hemorragia no adenoma, a massa pode aumentar de tamanho rapidamente, com dor localizada, e estes sintomas desaparecem geralmente dentro de 1-2 semanas.
Os testes da função tiroideia estão normalmente dentro dos limites normais, mas no caso de adenomas de alto funcionamento, T3, T4, FT3 e FT4 podem ser aumentados e o TSH pode ser diminuído.
Geralmente, os adenomas da tiróide com menos de 10mm de diâmetro são recomendados para observação e acompanhamento regular por ultra-sons. A cirurgia pode ser considerada se o adenoma cresceu rapidamente recentemente, se há sintomas de pressão, se há uma tendência para a malignidade durante o seguimento, ou se é diagnosticado como um adenoma de alto funcionamento.
Tumores malignos da tiróide
Existem cancros diferenciados da tiróide incluindo o cancro papilífero da tiróide e o cancro folicular da tiróide, e cancros menos diferenciados da tiróide como o carcinoma medular e o cancro indiferenciado da tiróide. Actualmente, a incidência de cancro da tiróide está a aumentar de ano para ano.
Pode dever-se a factores alimentares (dieta com elevado teor de iodo ou deficiência de iodo), historial de exposição à radiação, aumento da produção de estrogénios, factores genéticos, ou outras doenças benignas da tiróide tais como bócio nodular, hipertiroidismo, adenoma da tiróide e especialmente tiroidite linfocítica crónica.
O cancro diferenciado da tiróide é mais comum nas fêmeas e é comum ver-se entre os 30-60 anos de idade. Os doentes podem encontrar um nódulo indolor no pescoço que aumenta gradualmente de tamanho e é descoberto por eles próprios ou durante um exame físico, ou durante um ultra-som. Ao exame físico, o cancro pode ser duro, com uma superfície lisa e fronteiras claras. Se o cancro estiver confinado à glândula tiróide, pode subir e descer com a deglutição; se tiver invadido a traqueia ou tecidos adjacentes, é mais fixo.
O ultra-som pode ser muito útil no diagnóstico do cancro da tiróide diferenciado. A maioria dos cancros diferenciados da tiróide em ultra-sons são massas substanciais, mas algumas podem ser massas mistas com componentes predominantemente parenquimatosos. O carcinoma papilífero da tiróide é geralmente hipo ou muito hipoecóico no ultra-som, com microcalcificações dentro do parênquima. O carcinoma folicular da glândula tiróide é geralmente uma massa hiperecoica muito homogénea com um fornecimento abundante de sangue através de ultra-sons. O tamanho da massa, se as fronteiras são claras e se a forma é regular não são indicadores importantes de que a massa é maligna. A citologia pré-operatória de aspiração de agulha fina (FNA) é agora realizada sob ultra-sons para clarificar ainda mais o diagnóstico do cancro da tiróide.
O cancro diferenciado da tiróide é geralmente visto como um nódulo frio no exame isotópico. Se houver suspeita de cancro diferenciado da tiróide com metástase dos gânglios linfáticos ou invasão de órgãos circundantes como a traqueia e o esófago, o exame CT pode ser realizado para compreender a extensão da metástase dos gânglios linfáticos e a invasão de órgãos como a traqueia e o esófago para facilitar o planeamento cirúrgico.
A maioria dos cancros da tiróide papilar são predominantemente metástases linfonodais. Os gânglios linfáticos do pescoço podem ser divididos em zonas I-VI e geralmente as zonas II-VI estão associadas a metástases do cancro da tiróide. Os gânglios linfáticos das zonas VI são também conhecidos como gânglios linfáticos do grupo central, incluindo o sulco traqueo-esofágico, os gânglios linfáticos pré-traqueal e laríngeos anteriores; os gânglios linfáticos das zonas II-V são também conhecidos como gânglios linfáticos da zona cervical lateral, incluindo os gânglios linfáticos em torno dos grandes vasos do pescoço e os gânglios linfáticos em torno dos nervos paraneoplásicos. O grupo central de gânglios linfáticos é geralmente difícil de detectar por ultra-sons do pescoço porque se encontram atrás da glândula tiróide e têm um diâmetro pequeno, enquanto os gânglios linfáticos da região cervical lateral podem ser detectados por ultra-sons para metástases. Na maioria dos casos, o cancro papilar da tiróide metástase nos gânglios linfáticos de um lado da tiróide, mas ocasionalmente nos gânglios linfáticos do lado oposto. A via de metástase dos gânglios linfáticos é geralmente para o grupo central de gânglios linfáticos e depois para os gânglios linfáticos da região cervical lateral; contudo, alguns cancros, como os localizados no pólo superior da tiróide, podem primeiro metástase para os gânglios linfáticos da região cervical lateral. Na literatura, a taxa de metástase nos gânglios linfáticos centrais é geralmente de cerca de 50%, independentemente do tamanho do tumor. Tendo isto em conta, a última edição das nossas directrizes para o cancro diferenciado da tiróide enfatiza a eliminação dos gânglios linfáticos centrais. Contudo, a extensão da excisão da tiróide pode ser individualizada de acordo com a fase do tumor, as condições médicas locais e a consciência da doença por parte do doente, mas pelo menos o lóbulo lateral + istmo da glândula afectada deve ser removido.
O carcinoma folicular da glândula tiróide frequentemente metástase nos pulmões, ossos, cérebro e fígado através da corrente sanguínea. A opção cirúrgica mais razoável é realizar uma excisão total/near total da glândula tiróide e dissecção dos gânglios linfáticos do grupo central afectado, seguida de terapia com iodo 131. No entanto, como a patologia congelada intra-operatória é muitas vezes difícil de identificar o carcinoma folicular, é muitas vezes necessária uma cirurgia adicional.
De acordo com a experiência estrangeira, o prognóstico para cancro diferenciado da tiróide é melhor, por isso, se a ressecção cirúrgica estiver completa, o tratamento pós-operatório é complementado com iodo 131 para consolidação. Após a terapia com iodo, a terapia supressiva ao longo da vida com preparados de tiroxina pode muitas vezes ser utilizada para alcançar uma cura radical. No entanto, para cancro diferenciado da tiróide com um elevado resíduo de glândula tiróide após cirurgia, a terapia de supressão da tiroxina é frequentemente recomendada para doentes com um elevado resíduo de glândula tiróide, uma vez que a terapia com iodo não proporciona consolidação e descontinuação dos preparados de tiroxina durante a terapia repetida com iodo pode causar recidiva ou desdiferenciação do tumor. A dosagem da terapia de supressão da tiroxina varia de paciente para paciente, dependendo da fase do tumor.
O carcinoma medular da tiróide é um tumor moderadamente maligno proveniente das células C da glândula tiróide. Pode ser classificado em tipos disseminados, familiares e MEN2. A apresentação principal do paciente é um nódulo sólido e indolor na glândula tiróide com aumento localizado dos gânglios linfáticos. Por vezes, os gânglios linfáticos inchados tornam-se o primeiro sintoma. Alguns doentes com cancro medular da tiróide podem apresentar diarreia, dor abdominal e ruborização. Ao exame físico, o bócio é duro, com fronteiras mal definidas e uma superfície pouco lisa. A maioria dos bócio esporádicos estão de um lado, enquanto que os tipos familiar e MEN2 podem ser bilaterais.
O carcinoma medular da tiróide tem níveis elevados de calcitonina sérica e, em alguns casos, níveis de antigénio carcinoembriónico (CEA), e o ultra-som indica que a massa está normalmente localizada na parte superior da glândula tiróide e pode ser solitária ou múltipla, hipoecóica, com calcificação no centro da massa e um nódulo sem auréola acústica e com um fornecimento abundante de sangue.
O carcinoma medular da tiróide pode desenvolver metástases linfáticas precoces e metástases distantes através da corrente sanguínea, pelo que o prognóstico é pior do que o de um carcinoma diferenciado da tiróide. A cirurgia é o tratamento mais eficaz para o cancro medular da tiróide, uma vez que não é eficaz com preparados de tiroxina ou terapia com iodo 131. A excisão cirúrgica deve incluir a tiroidectomia bilateral total e a dissecção dos gânglios linfáticos do grupo central do lado afectado. No entanto, no carcinoma medular familiar, a dissecção profiláctica dos gânglios linfáticos cervicais pode ser realizada mesmo que não seja encontrada metástase dos gânglios linfáticos cervicais. Como a função tiroideia está ausente após cirurgia para carcinoma medular, os preparados de tiroxina devem ser administrados como terapia de substituição.
O carcinoma indiferenciado da tiróide é uma neoplasia altamente maligna, mais comumente observada em pacientes mais velhos, geralmente com mais de 65 anos de idade. A maioria dos pacientes apresenta um caroço de pescoço de início súbito que é duro, irregular, mal definido, com pouca mobilidade e com um tamanho que aumenta rapidamente. Pode estar associado à rouquidão, dificuldade em respirar e engolir, e aumento localizado dos gânglios linfáticos, e pode aparecer no ultra-som como uma massa irregular com fronteiras mal definidas, envolvendo frequentemente todo o lóbulo ou corpo da glândula. Na maioria dos casos, podem estar presentes áreas de necrose.
Devido à elevada malignidade do cancro indiferenciado da tiróide, a doença progride muito rápida e facilmente invade os órgãos e tecidos circundantes, como a traqueia, o esófago, os nervos e os vasos sanguíneos do pescoço, pelo que é frequentemente diagnosticada numa fase avançada e não pode ser removida cirurgicamente. Nos últimos anos, tem sido defendido que, numa fase inicial, o cancro da tiróide indiferenciado, se o foco principal for pequeno, pode ser realizada uma lobectomia ou tiroidectomia total, seguida de radiação externa e quimioterapia, o que também pode alcançar resultados muito bons.