O sucesso da laparotomia, um procedimento comum em obstetrícia e ginecologia, depende não só da operação cirúrgica mas também da cicatrização da incisão após a cirurgia. Com os avanços da tecnologia médica, a incidência de má cicatrização da incisão na laparotomia ginecológica foi reduzida para 5%. As principais causas de má cicatrização da incisão incluem liquefacção de gordura, infecção incisional, formação de hematoma, cicatrização retardada e deiscência incisional, sendo as três primeiras as mais comuns. A cicatrização deficiente da incisão não só é dolorosa para o doente, como também aumenta a carga médica e afecta mesmo a harmonia da relação médico-paciente. A gestão e prevenção da malunião incisional cirúrgica ainda é controversa e há uma falta de directrizes. Este artigo discute os factores de risco associados à má cicatrização das incisões cirúrgicas abdominais em obstetrícia e ginecologia, bem como o seu tratamento e prevenção. I. Factores de risco associados à cicatrização deficiente da incisão cirúrgica A cicatrização deficiente da incisão cirúrgica é uma série de processos patológicos em que o tecido local não pode ser reparado através da regeneração, reparação e reconstrução. De acordo com as Directrizes ACS 2016: Surgical Site Infections (Updated Edition), os factores associados a uma cicatrização deficiente da incisão podem ser divididos em factores internos e externos. 1. factores internos, ou seja, factores específicos do paciente, podem ser divididos em factores controláveis e não controláveis: (1) factores de risco intrínsecos controláveis incluem hiperglicemia e diabetes, dispneia, histórico de tabagismo e consumo de álcool, albumina pré-operatória <3,5 mg/dL, bilirrubina total >1,0 mg/dL, obesidade e imunossupressão; (2) factores intrínsecos não controláveis incluem idade avançada, histórico de radioterapia recente, histórico de infecções de pele e tecidos moles. 2. factores externos incluem cirurgia, instalações, e gestão pré-operatória e pós-operatória: (1) factores de risco relacionados com a cirurgia incluem: cirurgia de emergência, cirurgia complexa, e incisões complexas. (2) Os factores de risco relacionados com a facilidade incluem: ventilação inadequada, congestão do bloco operatório, e esterilização deficiente das instalações. (3) Os factores de risco relacionados com a gestão pré-operatória incluem: infecção pré-operatória, preparação inadequada da pele, escolha, dosagem e duração dos antibióticos. (4) Os factores de risco intra-operatórios incluem: duração da cirurgia, transfusão de sangue, princípios assépticos, incapacidade de aplicar estritamente os princípios de escovagem e glovagem das mãos, hipotermia, e controlo glicémico deficiente. II. tratamento da má cicatrização das incisões cirúrgicas 1. liquefacção de gordura A liquefacção de gordura é o processo de necrose asséptica degenerativa das células adiposas no local da incisão cirúrgica, onde as gotículas de gordura transbordam e se acumulam após a ruptura das células adiposas, acompanhada de uma reacção inflamatória estéril local. Não existem critérios uniformes para o seu diagnóstico e os clínicos tendem a julgá-lo empiricamente. O tratamento da liquefacção de gordura inclui a cirurgia e o tratamento conservador. O tratamento cirúrgico envolve fazer uma incisão ao longo da incisão original, remover completamente o tecido adiposo liquefeito e colocar um tubo de drenagem para o drenar adequadamente. O tratamento conservador é variado. Para pequenas áreas de liquefacção de gordura, 1 ou 2 pontos de sutura podem ser removidos e a incisão pode ser dilatada e depois drenada com soro fisiológico hipertónico ou gaze de açúcar hipertónico e mudada todos os dias; outros sugerem preencher a incisão com açúcar branco estéril, ligeiramente acima da pele, coberta com gaze estéril, fixada com fita de borboleta e mudada a cada 2-3 dias. O tratamento com ervas chinesas recomenda uma mistura de ruibarbo e manitol aplicado externamente (5 mm acima da borda da incisão, fixado com uma banda de colo e mudado a cada 1-2 dias). As incisões cirúrgicas, quando combinadas com fisioterapia infravermelha, podem reduzir significativamente o tempo de cicatrização da incisão, reduzir o número de trocas de penso e reduzir o risco de desbridamento secundário e sutura em comparação com os métodos habituais de trocas de penso e aperto e drenagem. A terapia húmida acelera a epitelização e promove a proliferação e viabilidade do fibroblasto. Além disso, a irradiação laser inibe a actividade bacteriana e reduz a inflamação; promove o crescimento de colagénio, a proliferação de fibroblastos e a neovascularização, acelerando assim a cicatrização de feridas. Todos estes métodos podem promover a cicatrização da incisão em diferentes graus, mas faltam estudos clínicos comparativos em larga escala sobre as vantagens e desvantagens da sua utilização em combinação. A maioria dos pacientes com incisões mal cicatrizadas pode curar com tratamento conservador, mas um pequeno número de pacientes com infecção prolongada precisa de ser alertado. 2. infecções incisionais Qualquer negligência do princípio da assepsia durante a cirurgia pode resultar em infecções incisionais cirúrgicas. A infecção da incisão abdominal aparece geralmente 5-7 dias após a cirurgia. Em geral, se sintomas como aumento da dor na incisão, aumento da temperatura corporal e ritmo acelerado da pulsação aparecerem 2 a 3 dias após a cirurgia, a possibilidade de infecção incisional deve ser alertada; se houver escorrimento de líquido da incisão, juntamente com vermelhidão, inchaço, caroços duros e dor, o diagnóstico de infecção incisional pode ser feito; se houver descarga purulenta da incisão, a infecção incisional é extremamente grave. A chave para a gestão das infecções incisionais é a detecção precoce e o tratamento. Se houver suspeita de infecção incisional, os antibióticos podem ser utilizados profiláctica e adequadamente. Se houver vermelhidão e inchaço à volta da incisão, nódulos duros ou febre persistente inexplicável e incisão dolorosa, aumentar o número de trocas de penso, espremer a incisão com as trocas diárias de penso, aplicar iodopor húmido e utilizar antibióticos de forma apropriada. Se o diagnóstico for infecção incisional, deve ser realizada cultura bacteriana de secreções e teste de sensibilidade aos medicamentos, os antibióticos devem ser aplicados razoavelmente, as trocas diárias de penso devem ser feitas, e o exsudado plasmático pode ser tratado de forma conservadora; a infecção séptica deve ser tratada imediatamente, removendo algumas ou todas as suturas, deixando as camadas de tecido afectadas completamente abertas, e as suturas secundárias eletivas ou cintas de borboleta até a incisão estar curada; quando houver flutuação ou ruptura local, a incisão e drenagem devem ser feitas prontamente para limpar a ferida, abrir a cavidade do pus, remover o tecido necrótico, utilizar Utilizar soro fisiológico ou peróxido de hidrogénio para limpar a incisão, gaze salina para o molho húmido e mudar o molho diariamente até o tecido de granulação crescer para cobrir a superfície da incisão para fechar a incisão, utilizar também fita adesiva borboleta para puxar a incisão em conjunto. Prevenção da cicatrização deficiente das incisões cirúrgicas As directrizes de 2016 da ACS: Surgical Site Infections (versão actualizada) sugerem que as medidas preventivas incluem intervenções pré-operatórias, intra-operatórias e pós-operatórias. 1. intervenções pré-operatórias O banho pré-operatório com clorhexidina reduz a acumulação de bactérias patogénicas na superfície da pele, embora não reduza o risco de infecção do sítio cirúrgico. A cessação do tabagismo 4-6 semanas antes da cirurgia reduz o risco de infecção do sítio cirúrgico e o consenso de especialistas recomenda a interrupção do uso de cannabis e e-cigarettes. Todos os doentes diabéticos devem controlar a sua glicemia a um nível de 6,11-8,33 mmol/L. Se for necessária a depilação, os cortadores de cabelo são preferíveis aos aparelhos de barbear; todas as preparações de pele devem ser feitas com líquidos contendo álcool ou, se não for possível o uso de álcool, clorexidina. 2. intervenções intra-operatórias Os antibióticos profilácticos são administrados 1 hora antes da incisão cirúrgica, vancomicina e fluoroquinolona dentro de 2 horas; os antibióticos são administrados novamente para manter concentrações adequadas de fármacos nos tecidos de acordo com a meia-vida do medicamento ou 1500 ml de perda de sangue; os antibióticos são descontinuados antes do encerramento da incisão. A manutenção intra-operatória da temperatura corporal reduz o risco de infecção do local cirúrgico. 3. intervenção pós-operatória O banho precoce (12 horas de pós-operatório) não está associado à infecção do local cirúrgico. Não há evidência de uma relação entre o tempo de remoção do penso e a infecção do sítio cirúrgico. A mupirocina tópica é preferível às trocas regulares de curativos.