O termo cancro da bexiga invasivo é normalmente utilizado para designar os cancros da bexiga com uma profundidade de infiltração até à muscularis propria da bexiga ou superior. De acordo com o estadiamento AJCC TNM de 2002, que inclui os tumores da bexiga de estádio T2-T4, cerca de 20% de todos os tumores da bexiga diagnosticados pela primeira vez e cerca de 15%-20% dos cancros da bexiga invasivos não musculares diagnosticados inicialmente evoluirão para cancro da bexiga invasivo. Atualmente, o tratamento de referência para o CMIB é a cistectomia total radical. No entanto, existem ainda vários problemas importantes associados à cistotomia radical: 1. a bexiga é um órgão responsável pelo armazenamento e esvaziamento da urina, e nenhum outro tecido ou órgão do corpo pode substituir a sua função. 2. a cistectomia radical é uma cirurgia de grande envergadura com técnicas mais complexas e mais complicações pós-operatórias (taxa de mortalidade perioperatória de 1,5-4,2 por cento e taxa de complicações de 58-67 por cento), que não são toleradas por todos os doentes. 3, independentemente dos métodos de desvio, serão acompanhados por uma redução da qualidade de vida (cuidados com o estoma, micção regular, análises ao sangue, etc.) e a dignidade pessoal é afetada, pelo que só quando se perde a capacidade de urinar é que se sente falta dos dias em que se podia urinar normalmente. 4) Independentemente da técnica utilizada, a grande maioria dos doentes após cistectomia radical tem problemas de função sexual. Como é que estes problemas podem ser resolvidos? A redução do traumatismo cirúrgico e o tratamento global abrangente são métodos viáveis! À medida que a ideia de que “o tumor é uma doença sistémica” é confirmada por cada vez mais estudos e compreendida por cada vez mais pessoas, a utilização de um tratamento integrado (cirurgia combinada com radioterapia, terapia dirigida, imunoterapia, etc.) no CMIC está também a aumentar. Com base no que precede, a terapia integrada com preservação da bexiga começou gradualmente a ser aplicada ao CMIB. A eficácia da aplicação de um único tratamento com preservação da bexiga para tratar o cancro invasivo da bexiga não é a melhor, quer se trate de TURBT, radioterapia ou quimioterapia isoladamente. Se for utilizada a cistectomia radical, os doentes têm uma taxa de sobrevivência global de 5 anos de 54,5 a 68% e uma taxa de sobrevivência de 10 anos de 66%. Mas o custo é a perda da bexiga. Os dados disponíveis mostram que, para este grupo de doentes, a utilização de uma terapêutica combinada baseada em radiação e/ou quimioterapia não só preserva a bexiga, como também atinge uma taxa de sobrevivência aos 5 anos de 40-60%, com o benefício de preservar a bexiga, melhorar a qualidade de vida e, mesmo que o tumor recorra, ainda há uma hipótese de cirurgia de salvamento. Existem duas modalidades principais de tratamento abrangente de preservação da bexiga: (1) Ressecção transuretral radical do tumor da bexiga (RTUBt) com base na combinação de radioterapia e/ou quimioterapia; (2) Cistectomia parcial com base na combinação de radioterapia e/ou quimioterapia. A radioterapia e a quimioterapia isoladas não são recomendadas. TURBt radical combinada com radioterapia e (ou) quimioterapia: Atualmente, a utilização desta modalidade de tratamento está mais amadurecida nos Estados Unidos e na Europa, sendo as características comuns: (1) a primeira TURBT para maximizar a ressecção do tumor e clarificar o estádio; (2) a utilização de radioterapia e quimioterapia simultâneas, sendo os programas de quimioterapia seleccionados principalmente com base na cisplatina (DDP) como uma combinação de programas; (3) radioterapia e quimioterapia e, em seguida, cistoscopia para avaliação do efeito terapêutico Se o tratamento não for bem sucedido, será efectuada uma cistectomia radical. Vários estudos, incluindo o MGH (EUA) e a Universidade de Paris, concluíram que a TURBt radical combinada com radioterapia à base de cisplatina no tratamento do CMMI tem uma taxa de sobrevivência global a 5 anos de 60%, que é semelhante ao padrão-ouro, e a taxa de sucesso da preservação da bexiga é próxima de 50%. Um estudo observou a combinação de quimioterapia (regime MMC+5-FU) mais radioterapia após a TURBt radical, com quimioterapia adjuvante pós-operatória isolada como grupo de controlo, e verificou que a taxa de sobrevivência livre de recidiva do tumor local a 2 anos do primeiro grupo era significativamente superior à do grupo de controlo (67% vs. 54%, P=0,03), e os dois grupos alcançaram uma taxa de sobrevivência global de 60%, que é semelhante ao padrão de ouro, e a taxa de sucesso da preservação da bexiga é próxima de 50%. 0,03), e não houve diferença estatisticamente significativa nos efeitos secundários tóxicos entre os dois grupos. Tratamento abrangente baseado na cistectomia parcial: A cistectomia parcial foi amplamente utilizada no tratamento do CMIC na década de 1950. Em comparação com a TUR, a cistectomia parcial tem as vantagens de poder remover o tumor na sua totalidade e efetuar a dissecção dos gânglios linfáticos; e, em comparação com a cistectomia total radical, a cistectomia parcial tem as vantagens de poder preservar a função da bexiga, de ter uma melhor qualidade de vida e de ter uma menor incidência de riscos e complicações cirúrgicas. O prognóstico global da cistectomia parcial isolada é semelhante ao da cistectomia total radical. As vantagens da cistectomia parcial são a preservação da bexiga normal e da função miccional normal e, nos homens, a preservação da função erétil, uma melhor qualidade de vida, um tempo operatório mais curto e menos complicações e riscos cirúrgicos. A desvantagem é a elevada taxa de recorrência local. A literatura relata que a taxa de recorrência pode atingir 19-78%. Atualmente, o tratamento abrangente baseado na TURBt radical é mais popular a nível internacional e tem sido feita relativamente pouca investigação sobre o tratamento abrangente baseado na cistectomia parcial, tendo a nossa equipa feito um pequeno trabalho nesta área. No nosso estudo, verificámos que a taxa de sobrevivência a 5 anos da cistectomia parcial combinada com radioterapia era semelhante à dos casos de cistectomia radical. No entanto, devido aos nossos critérios de inclusão alargados, a taxa de recorrência foi mais elevada, de 60%. Problemas com as indicações cirúrgicas Dada a percentagem mais elevada de metástases linfonodais no cancro da bexiga invasivo, os doentes considerados para tratamento de preservação da bexiga têm de ser meticulosamente seleccionados, com uma avaliação exaustiva da natureza do tumor e da profundidade da infiltração, e a escolha correcta do procedimento cirúrgico para preservação da bexiga, complementado por radioterapia e quimioterapia pós-operatórias e com um acompanhamento pós-operatório rigoroso. Nenhuma abordagem isolada demonstrou ter uma eficácia no controlo do tumor semelhante à da cistectomia total radical. Atualmente, o tratamento poupador da bexiga para o cancro invasivo da bexiga só está disponível para os doentes que não são clinicamente capazes de tolerar a cirurgia radical, ou que se voluntariam para participar num ensaio clínico bem documentado, ou que não desejam submeter-se a uma cistectomia radical depois de terem sido plenamente informados da sua condição. Também está indicado apenas para: tumores únicos, primários, pequenos, localizados no ápice da bexiga e/ou na parede anterior e afastados do colo da bexiga, biópsias negativas da base da superfície de ressecção e das margens, estádio clínico T2-3, exceto para Tis e história de tumores superficiais, e sem complicações associadas do trato urinário superior. Resumo De acordo com os dados actuais, os doentes com CMIC submetidos a um tratamento abrangente com preservação da bexiga têm uma taxa de sobrevivência global a 5 anos de 45%-73% e uma taxa de sobrevivência global a 10 anos de 29%-49%, o que é semelhante ao prognóstico a longo prazo referido na literatura como padrão de ouro. Além disso, a preservação da bexiga foi conseguida em mais de 50% destes casos, o que melhorou significativamente a qualidade de vida e reduziu o risco de cirurgia e complicações sem comprometer o prognóstico. Embora alguns doentes possam desenvolver cistite por radiação, ureterite e complicações gastrointestinais, a grande maioria é ligeira e melhora com o tratamento sintomático. Além disso, a progressão atempada da doença, desde que seja detectada atempadamente e se proceda imediatamente à cistectomia radical total, não afecta o prognóstico do doente. Por conseguinte, pode concluir-se que a cistectomia radical continua a ser o padrão de ouro no tratamento do CMIB, mas a terapia abrangente que poupa a bexiga deve ter um lugar no tratamento do CMIB. No entanto, é de salientar que, para os doentes com cancro da bexiga progressivo, a cistectomia radical + dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos + desvio urinário continua a ser o tratamento de referência. A adoção do tratamento de preservação da bexiga acarreta inevitavelmente o risco de progressão da doença e de metástases, e os encargos económicos correspondentes aumentam, pelo que os doentes devem ser plenamente informados, integrar os prós e os contras e fazer a sua própria escolha.