(i) Síndrome Dolorosa Miofascial História da SPM De facto, o Sr. Duffy era um doente típico com síndrome do músculo quadrado lombar, que é uma das causas mais comuns de dor lombar e que se deve principalmente à contração tensa dos músculos da região lombar. Os lados acima da cintura lombar são as zonas que o doente pressiona frequentemente depois de se ter inclinado durante muito tempo para fazer trabalhos domésticos ou jardinagem. A dor miofascial é uma causa comum de dor crónica localizada. Tal como acontece com outras dores miofasciais e com a dor crónica de origem miogénica, a síndrome do músculo quadrado lombar não apresenta os sinais físicos da dor radicular (por exemplo, dor irradiada, dormência e fraqueza nas extremidades). A síndrome do músculo quadrado lombar tem os pontos de gatilho que são típicos da dor miofascial, ou seja, a palpação de uma determinada área pode causar dor muscular espasmódica grave que pode envolver uma gama específica de distribuição muscular e causar dor. No caso acima, o doente apresentava dores na anca e nos glúteos e era afetado pela extensão muscular. Uma vez que os músculos dos doentes com síndrome da dor miofascial estão contraídos, os doentes sentem frequentemente dor quando os músculos começam a esticar e a dor diminui quando os músculos estão completamente esticados. Por conseguinte, a chave do tratamento consiste em relaxar os músculos contraídos através de técnicas de alongamento. Pontos-chave 1) Para os doentes com dor localizada sem artrite ou sinais neuropáticos, pensar numa possível dor miofascial. 2) A síndrome da dor miofascial não pode ser diagnosticada em doentes que não apresentem sinais positivos no exame físico. 3, os pacientes com dor miofascial devem ter pontos de gatilho muscular e bandas de tensão. 4 . A estimulação dos pontos-gatilho pode causar uma área específica de dor referida. O tratamento da dor miofascial é principalmente o alongamento ativo muscular e a terapia de exercícios de amplitude de movimento, mas também a aplicação auxiliar de fisioterapia, injeções e medicamentos. 1. definição A dor miofascial é frequentemente diagnosticada em certos doentes com dor crónica que não apresentam provas clínicas e laboratoriais de radiculopatia, neuropatia e doença articular, se for excluída a malignidade. Nestes casos, a dor miofascial persistente é frequentemente causada por alterações crónicas nos músculos e nos tecidos moles circundantes. No entanto, a dor miofascial também tem os seus próprios sintomas e sinais anormais específicos e não é apenas um diagnóstico de exclusão. O sintoma idiossincrático dos doentes com dor miofascial é a contração muscular localizada e a sensibilidade, marcada pelos pontos de gatilho. Um ponto de gatilho é uma área de sensibilidade localizada algures dentro de uma faixa de tensão muscular que pode produzir uma contração involuntária quando estimulada. A eletromiografia revela atividade eléctrica espontânea nos músculos da zona de tensão [2]. As bandas de tensão muscular são importantes para o diagnóstico diferencial; os músculos tensos também podem limitar a extensão muscular normal, reduzindo assim a amplitude de movimento ativa e gerando força muscular As bandas de tensão muscular são produzidas involuntariamente e são um sintoma objetivo de dor miofascial. Os pontos de gatilho são diferentes dos pontos de pressão, que são simplesmente determinadas áreas de maior sensibilidade aos estímulos. Em doentes com dor crónica sem alterações patológicas claras, muitos médicos utilizam frequentemente os termos dor miofascial (com pontos de gatilho) e fibromialgia (com pontos de pressão) de forma confusa. No entanto, tanto a dor miofascial como a fibromialgia têm os seus próprios critérios de diagnóstico (Quadro 1). (Informações adicionais sobre a fibromialgia podem ser encontradas no Capítulo 10 deste livro). A principal diferença entre as duas é que a dor miofascial é uma dor localizada (por exemplo, dor na zona lombar ou na cintura escapular), enquanto a fibromialgia é uma dor generalizada (que abrange uma grande área do corpo). Uma vez que a fibromialgia pode causar alterações na postura, na marcha e no movimento, os doentes com fibromialgia podem também apresentar uma combinação de dor miofascial (espasmos musculares localizados, pontos de gatilho e contracções musculares que ocorrem para além da fibromialgia generalizada). 2, Epidemiologia Para além dos músculos quadrado lombar e pera, a dor miofascial envolve frequentemente os músculos trapézio superior, rombóides, rombóides, levantadores da escápula e serrátil anterior. A Figura 5-9 mostra pontos de gatilho comuns e locais de dor de aprisionamento. A compreensão dos locais comuns de dor de envolvimento na dor miofascial pode ajudar os médicos a reconhecer melhor as síndromes de dor comuns. 3. avaliação A dor crónica localizada é normalmente causada por vários factores, incluindo os músculos e os tecidos circundantes (dor miofascial), as articulações (dor mecânica) ou o sistema nervoso (dor neuropática). A avaliação do doente deve ser direccionada para estes tecidos (Quadro 2). A dor miofascial só pode ser diagnosticada se o exame clínico revelar claramente uma anomalia. Se o doente não puder colaborar no exame devido a dores fortes, o médico pode aconselhá-lo a regressar ao hospital numa altura adequada. Antes de diagnosticar a dor miofascial, é necessário efetuar uma avaliação completa e exaustiva da amplitude de movimentos, da postura, da marcha, da força muscular e da sensibilidade. Se não forem encontradas anomalias no exame físico, a dor miofascial não pode ser diagnosticada. O diagnóstico de dor miofascial num doente sem anomalias laboratoriais ou imagiológicas baseia-se principalmente numa história de excitação ou lesão e em achados no exame físico de músculos tensos e comprimidos, sendo excluídas a instabilidade mecânica e as anomalias neurológicas. As radiografias são realizadas em doentes com suspeita de anomalias articulares, inflamação e instabilidade. As radiografias também podem revelar alterações anormais na estrutura óssea em doentes com dor crónica para excluir determinadas doenças ósseas subjacentes. O exame de ressonância magnética é muito significativo para excluir doenças da medula espinal e das raízes nervosas e pode também identificar certos tipos específicos de alterações patológicas. A fisioterapia é a abordagem mais básica da dor miofascial. Os pontos de gatilho e as áreas de tensão muscular podem ser identificados com precisão por um fisioterapeuta experiente através de uma avaliação exaustiva. Devem ser desenvolvidos métodos e rotinas de exercício físico apropriados para cada doente, especialmente para os doentes com anomalias posturais e alterações miofasciais, centrados em actividades de alongamento e aumento da amplitude de movimento, bem como algumas actividades passivas para uso terapêutico pelo terapeuta. Para além da realização de fisioterapia, os doentes devem ser instruídos a realizar actividades em casa, pelo menos duas vezes por dia. A terapia de injeção de pontos de gatilho, a aplicação de medicamentos e outras medidas de fisioterapia para alongar eficazmente os músculos também podem ser realizadas durante o exercício (ver Caixa 2). 4.1 Fisioterapia Inicialmente, são realizadas actividades de alongamento muscular ligeiro e exercícios para aumentar a amplitude de movimento ativa. Os exercícios de alongamento passivos dados ao doente por um terapeuta também podem ser eficazes, mas o tratamento atual dos doentes com dor miofascial baseia-se na realização de actividades voluntárias pelo doente. Duas vezes por dia, o doente tem de esticar todo o corpo e a zona dolorosa, esticando os músculos até ter a sensação de estar a ser puxado, mas não excessivamente. Os alongamentos podem ajudar os músculos encurtados a regressar ao seu estado normal, permitindo que as bandas de tensão e os pontos de gatilho desapareçam. A força da atividade pode ser ligeiramente aumentada após algumas semanas. Estudos confirmaram que um tratamento fisioterapêutico de exercício ativo e massagem passiva dos pontos de gatilho durante 4 semanas reduz significativamente o número de pontos de gatilho e diminui as pontuações de dor dos pontos de gatilho (Figura 10) [4]. Existem vários outros tratamentos disponíveis para a dor miofascial (ver Quadro 3). Estudos sobre o tratamento da dor miofascial no pescoço concluíram que todos os tratamentos utilizados reduzem significativamente a dor (Figura 11) [5]. A complementação de qualquer tratamento com compressas quentes e exercícios para aumentar a amplitude de movimento ativa foi altamente eficaz. Verificou-se que a aplicação simultânea de estimulação eléctrica nervosa transcutânea ou correntes interferenciais e outros métodos resultou num excelente tratamento da dor. É de salientar que não foi utilizado um único tratamento neste estudo, o que sugere que a aplicação simultânea de ambos os tratamentos pode conduzir a melhores resultados com base no exercício. 4.2 Tratamento por injeção Refere-se à infiltração de fármacos anestésicos locais no ponto de gatilho e à utilização de uma agulha de punção 22-25G para perfurar a pele a 1 cm do ponto de gatilho e depois penetrar no ponto de gatilho. Depois de confirmar que não há penetração dos vasos sanguíneos, injeção de anestésico local 0,1 ~ 0,2 ml e, em seguida, apoio parcial da agulha de punção, ajuste da direção da agulha de punção, continue a puncionar o ponto de gatilho das outras regiões do avanço da reação convulsiva local até ao desaparecimento da resposta de contração local e o alívio da tensão muscular ou anestesia local para atingir a quantidade total de 0,5 ~ 1,0 ml. Após a injeção de pressão para evitar a produção de hematomas locais, as perturbações da coagulação do doente são proibidas de continuar a terapia de injeção. As injecções são contra-indicadas em doentes com perturbações da coagulação. Não é claro se a aplicação de corticosteróides pode prolongar o alívio da dor. A punção do ponto de gatilho com uma agulha dérmica pode ajudar no tratamento da dor miofascial [6]. O estudo de Hong verificou que a injeção de anestésicos locais no ponto de gatilho ou a punção isolada proporcionavam um alívio significativo da dor miofascial do ombro [7]. Verificou-se que a punção do ponto de gatilho sem injeção de medicação era altamente eficaz [8]. 4.3 Medicação A medicação é um complemento da fisioterapia. Nos casos em que a terapia de exercícios de alongamento falha, pode ser aplicada tizanidina – um relaxante muscular [9]. A maioria dos relaxantes musculares é ineficaz para a dor crónica, mas a tizanidina pode tratar eficazmente a dor miofascial crónica [10]. A tizanidina também tem um efeito sedativo ligeiro e pode melhorar o sono do doente quando tomada ao deitar. Os medicamentos analgésicos podem ser utilizados quando a dor aumenta, mas são ineficazes se forem aplicados diariamente e podem também produzir complicações gástricas e nefrotoxicidade a longo prazo [11, 12]. 4.4 Tratamento global da dor Os doentes que sofrem de dor miofascial durante um longo período de tempo podem desenvolver complicações como depressão grave, abstinência e incapacidade para o trabalho. Verificou-se que a dor prolongada, a redução da atividade social e a incapacidade podem afetar a eficácia do tratamento com injecções de pontos de gatilho [13]. Para estes doentes, para além da fisioterapia, devem ser utilizados métodos de tratamento abrangentes, como a psicoterapia e a formação profissional. 5, Resumo A dor miofascial é uma síndrome de dor caracterizada por tensão e pressão muscular com bandas de tensão e pontos-gatilho sensíveis. Os doentes com dor miofascial diferem da dor mecânica na ausência de alterações artropatológicas, da nevralgia na ausência de disfunção neurológica e da fibromialgia na ausência de dor generalizada. A dor miofascial é uma síndrome de dor localizada. O conhecimento da gama de envolvimento da dor típica da dor miofascial (por exemplo, síndromes do quadrado lombar e do piriforme) ajuda a diferenciá-la de outras síndromes de dor comuns. O tratamento primário consiste em actividades de alongamento e exercícios para aumentar a amplitude de movimento, juntamente com outros tratamentos adjuvantes, como actividades passivas, injecções e medicamentos orais, para citar alguns. Os doentes com dor miofascial crónica podem ter depressão e perda de capacidade de trabalho comórbidas e devem ser tratados com medidas complementares, como a psicoterapia e a formação profissional.