Não é invulgar os doentes não sentirem alívio significativo, exacerbação ou recorrência da dor lombar após uma cirurgia lombar. Nos últimos anos, tem havido um aumento gradual no número de relatos de síndromes de dor lombar pós-operatória. A síndrome de dor lombar pós-operatória é definida, num sentido lato, como dor intratável ou outro desconforto na região lombar, nádegas ou extremidades inferiores que permanece no doente após laminectomia ou remoção do disco lombar. Num sentido mais restrito, refere-se apenas à ausência de qualquer melhoria dos sintomas clínicos após múltiplas cirurgias. Devido à reação inflamatória autoimune e à formação de cicatrizes após a cirurgia, a incidência de FBSS é elevada, cerca de 10-40%, e o tratamento é mais difícil de ser eficaz, com maior dor física e mental para o doente, e fácil de levar a disputas médicas. Causas Existem muitas razões para a ocorrência de FBSS, mas a maioria delas está relacionada com a cirurgia, incluindo o domínio das indicações cirúrgicas, seleção de casos, métodos cirúrgicos, técnicas operatórias e factores mentais, que podem ser divididos em três aspectos: pré-operatório, intra-operatório e pós-operatório. Factores pré-operatórios: (1) Erro de diagnóstico: apenas para satisfazer o diagnóstico único de hérnia discal lombar ou estenose espinal lombar, omitindo outros diagnósticos, o tratamento correspondente é inadequado, resultando em FBSS; (2) Erro de posicionamento: o disco sobressai em que secção e que uma ou mais raízes nervosas lombares são comprimidas no diagnóstico errado. Factores intra-operatórios: (1) Erros de posicionamento intra-operatório; (2) Falta de rigor da operação: remoção incompleta do núcleo pulposo, o que desencadeou a reherniação; negligência da hérnia discal prolapsada e livre localizada no aspeto anterior e posterior do ligamento longitudinal posterior; exploração incompleta e descompressão da fossa safena lateral, ressecção incompleta da parede lateral do ligamento amarelo que constitui um canal fibroso em ambos os lados do arco de cada lado do corpo vertebral e estenose causada pela convergência sinovial do processo articular; negligência da fasciculação fibrosa da membrana dural; (3) Tratamento inadequado da margem posterior do corpo vertebral. Não utilização do cinzel curvo para remoção das cordas ósseas na margem posterior do corpo vertebral; descompressão insuficiente da estenose espinhal. Fatores pós-operatórios: (1) escopo cirúrgico excessivo causou instabilidade lombar pós-operatória e escorregamento: de acordo com a literatura, a incidência de instabilidade lombar e escorregamento na laminectomia extensa foi relatada como sendo de 34%, especialmente para a remoção da eminência articular, que geralmente era limitada a 1/2 ~ 1/3 da eminência articular; (2) re-protrusão de outros segmentos, que foi causada principalmente pela degeneração dos segmentos vizinhos; (3) formação de cicatrizes na cavidade epidural, ou seja, fibrose epidural, formação de cicatriz, de acordo com a literatura, no caso da FDA, a fibrose epidural não foi completamente removida. (3) Formação de cicatriz no espaço epidural, ou seja, fibrose epidural, formação de cicatriz, que é relatada como responsável por 5% ~ 24% em FBSS; (4) regeneração da placa vertebral, etc., levando à estenose espinhal; (5) agravamento da adesão devido a fatores infecciosos: hemorragia intervertebral devido ao dano à placa de fibrocartilagem da expansão da cirurgia, levando a um aumento nas infecções espaciais intervertebrais. Patogénese (1) estudos de resposta autoimune confirmaram que, com o envelhecimento e a degeneração dos discos intervertebrais, as enzimas matricolíticas no núcleo pulposo aumentam, esta enzima pode fazer com que os proteoglicanos e as proteínas de ligação sejam clivados em moléculas altamente heterogéneas, com propriedades antigénicas. Estudos recentes também descobriram que o colagénio tipo I e II e a matriz da placa de cartilagem do tecido do disco intervertebral também são autoantigénicos. Após hérnia discal ou cirurgia, estas substâncias antigénicas auto-imunes escapam e são expostas ao sistema imunitário para gerar uma resposta imunitária, mediando a radiculite e causando dor lombar e dor nas pernas nos doentes. (2) Resposta inflamatória dos tecidos Numerosos estudos descobriram que o núcleo pulposo, fosfolipase A2 (PLA2), IgG, IgM, íons proteoglicanos, ATP e outras substâncias inflamatórias dos discos intervertebrais podem vazar para fora dos discos intervertebrais com hérnia de disco e cirurgia, estimulando as terminações nervosas da sinusocele para causar dor. Quando as substâncias químicas provocam impulsos nos receptores de lesão para produzir dor, os próprios neurónios podem sintetizar e libertar neuropeptídeos, como a substância P, o péptido intestinal vasoativo (VIP), etc., formando um ciclo de feedback positivo que exacerba a resposta inflamatória e agrava ainda mais os sintomas. (3) Alterações degenerativas na coluna lombar Instabilidade da coluna lombar pós-operatória, escorregamento, causando disfunção biomecânica, agravando as alterações degenerativas na coluna lombar, como pequena eminência articular, degeneração das articulações intervertebrais, hiperplasia do ligamento amarelo e hipertrofia causada por re-estenose, resultando em novos sintomas de compressão. (4) Lesão extradural dos tecidos moles e inflamação FBSS causada por lesão dos tecidos moles e inflamação asséptica durante a cirurgia da coluna lombar. (5) Adesão da raiz nervosa Com base na reação imune-inflamatória original, juntamente com o trauma cirúrgico e mecanização hemorrágica, formação de cicatriz, a raiz do meridiano é aderida e bloqueada, e ocorre dor e dormência na área de distribuição do nervo afetado. (6) Aumento da excitabilidade do nervo simpático A reação inflamatória e a resposta imune anormal no canal vertebral podem agitar o nervo sinusoidal e reflexivamente causar aumento da excitabilidade do nervo simpático, e o paciente pode sentir dor e dormência nas áreas lombar, nádegas e pernas, e medo de frio e calafrios. (7) Estenose da cripta lateral não óssea Estenose da cripta lateral não óssea, devido à protrusão ou abaulamento do disco anterior e hipertrofia do ligamento amarelo posterior causada pelo estreitamento do canal vertebral. Manifestações clínicas (1) Dor lombar principalmente na região lombar inferior ou lombossacra, sobretudo no local da cirurgia ou adjacente a ele. A natureza da dor é principalmente dor crónica sem brilho, ou dor aguda grave, alguns pacientes têm alergia nociceptiva e dor induzida pelo toque. A dor é geralmente mais intensa à noite, fria e húmida, o esforço pode agravar a dor, de modo que os pacientes não podem ficar de pé e andar. (2) A dor nos membros inferiores irradia principalmente das nádegas, coxa lateral posterior, panturrilha lateral para o dorso ou sola do pé, pacientes com lesões no espaço intervertebral alto mostram dor na coxa anterior e alguns até mostram dor no baixo-ventre. (3) claudicação intermitente pacientes FBSS causar mais fatores de estenose espinhal, por isso claudicação intermitente não é incomum, manifestado como aumento da distância a pé causada por dor lombar ou desconforto, ao mesmo tempo, os membros afetados aparecem dor e dormência ou os sintomas originais de dor e dormência agravada, agachamento ou deitado por alguns momentos, o sintoma gradualmente aliviado. (4) Danos neurológicos: atrofia dos músculos da cintura e quadril e dos músculos dos membros inferiores inervados pelos nervos afetados, perda de força muscular e queda do pé, a cintura e quadril e as pernas podem ser alérgicas à sensação, hiperalgesia ou desaparecimento da sensação, e a hiperalgesia é mais comum. Se a compressão do nervo da cauda equina do paciente ou inflamação da lesão, pode causar esfíncter e disfunção sexual, manifestada como constipação, freqüência urinária, urgência urinária, dificuldades de micção e outros sintomas, pacientes do sexo masculino podem ocorrer impotência e outras disfunções sexuais. (5) Os pacientes geralmente têm reflexo do tendão do joelho enfraquecido ou envolvido ou (e) reflexo do tendão de Aquiles. (6) A dor por pressão pode estar presente nas projecções dos nervos cutâneos externos interespinhosos, paraespinhosos e glúteos lombares e da anca, irradiando principalmente para as coxas. (7) Pode haver teste positivo de elevação da perna reta, teste de fortalecimento da perna reta e teste de tração do nervo femoral. (8) O exame de realce por ressonância magnética é atualmente o melhor meio de exame e avaliação do FBSS, que se manifesta como protrusão ou prolapso do núcleo pulposo, restos de núcleo pulposo prolapsado, adesão cicatricial epidural, compressão do tecido cicatricial do saco dural, quistos intravertebrais e rutura dural; a TC, como melhor meio de avaliação da estenose foraminal intervertebral e outras anomalias ósseas, manifesta-se como proliferação do processo sinovial menor combinada com estenose da fossa safena lateral, protrusão ou prolapso do disco e estenose da fossa safena lateral; dos quais a TC tem um melhor meio de avaliar a estenose foraminal intervertebral e outras anomalias ósseas. estenose; destes, a mielografia com TC é considerada o melhor método para detetar aracnoidite e anéis fibrosos epidurais, como evidenciado pela deformação e adelgaçamento do saco dural ou obstrução completa, desaparecimento dos manguitos das raízes nervosas e ainda com um defeito de enchimento no espaço cirúrgico com contraste. Diagnóstico Para pacientes com dor lombar, a importância de um diagnóstico correto desta doença deve ser enfatizada, e a conscientização da doença deve ser melhorada, especialmente para aqueles com múltiplas queixas e sintomas pesados e localização e diagnóstico pouco claros, uma história cuidadosa e um exame detalhado devem ser realizados, e investigações auxiliares, como TC e RM, são métodos diagnósticos eficazes. Critérios de diagnóstico: (1) história de laminectomia lombar; (2) ≥1 ano a partir da data da cirurgia; (3) dor persistente nas regiões lombar, anca e perna ou ≥4 episódios de dor por ano, com dor que afecta a vida normal e o trabalho; e (4) TC (ou realce) e RM sugerindo hérnia discal recorrente ou proliferação de tecido epidural. Tratamento O tratamento desta doença é bastante difícil, os doentes perdem frequentemente a confiança, resultando em perturbações psicológicas, e causam disfunção sistémica. No tratamento, é necessário que os médicos e os doentes ganhem confiança, sejam pacientes e escolham diferentes tratamentos ou combinações de tratamentos para atingir o objetivo terapêutico de inibir ou eliminar a inflamação, melhorar a microcirculação dos tecidos locais, remover os tecidos necróticos e acelerar a reparação dos tecidos pelas diferentes razões (discogénicas, neurogénicas e extra-espinhais dos tecidos moles, etc.) e a patogénese da FBSS. 1, terapia anti-inflamatória e analgésica Se a FBSS é causada principalmente por reação inflamatória, drogas antiinflamatórias e analgésicas não esteroidais podem ser aplicadas sistemicamente, e O3 e líquido antiinflamatório e analgésico podem ser injetados na fossa safena lateral para inibir a reação autoimune, reduzir a reação inflamatória da raiz nervosa e aliviar a inflamação e a analgesia, e então aliviar os sintomas sintomáticos. O efeito da libertação pode ser reforçado esticando a raiz nervosa para baixo depois de dobrar a anca e o joelho. O líquido anti-inflamatório e analgésico e o O3 injectados à volta da raiz nervosa podem não só desempenhar o papel de remoção de líquido e gás para a raiz nervosa aderente, mas também evitar a readesão após a libertação. O gotejamento intravenoso pós-operatório de manitol 250ml, mais dexametasona 5 ~ 10mgqd × 3d pode prevenir a ocorrência de edema reativo após a estimulação da raiz nervosa. 3 . Terapia de inibição simpática FBSS tem sintomas típicos de excitação simpática (como sentir dor e dormência na cintura, nádegas e pernas, e medo de frio e calafrios), a viabilidade da terapia térmica profunda – radiofrequência intra-disco, bloqueio do nervo simpático. A utilização do bloqueio do nervo simpático ou da ablação por radiofrequência pode inibir a excitação excessiva dos nervos simpáticos e aliviar o doente de sintomas como a frieza dos membros inferiores causada pelo aumento da excitabilidade simpática. 4. tratamento da hérnia discal lombar Para quem tem sintomas causados por hérnia discal (confirmados por TC ou RM), a hérnia discal precisa de ser tratada. Ao tratar o FBSS, é necessário reconhecer a patogênese do FBSS e fazer um tratamento direcionado. Quer se trate de hérnia de disco recorrente ou nova, é necessário escolher diferentes tratamentos ou combinações de diferentes métodos de acordo com a localização, forma, tamanho, pressão intra-disco, integridade do anel fibroso e sintomas concomitantes da hérnia de disco. 5 . Tratamento anti-infecioso Aplicação sistêmica de agentes antimicrobianos eficazes, injeção intralesional de O3, uma vez a cada 5 dias, 3 vezes para que os sintomas sejam significativamente reduzidos. Devido à grave dor lombar causada pela infeção pós-cirúrgica do disco, era difícil alcançar a área doente com a simples aplicação de antibióticos no passado, pelo que o efeito do tratamento não era bom. A adição de injeção intravertebral de O3 pode desempenhar um forte papel anti-inflamatório e anti-infecioso no espaço infetado, pelo que o efeito é melhor. Tratamento não invasivo O tratamento não invasivo pode ser utilizado como adjuvante do tratamento minimamente invasivo para reforçar o efeito do tratamento minimamente invasivo; o tratamento não invasivo pode ser aplicado para promover a recuperação durante o período de recuperação após o tratamento minimamente invasivo; o tratamento não invasivo pode ser aplicado no decurso ou após o tratamento minimamente invasivo para tratar lesões difusas dos tecidos moles fora do canal vertebral e lesões inflamatórias no canal vertebral.