Devido à importância estética e funcional da cavidade oral, os defeitos cirúrgicos nesta região podem levar a desfiguração, distúrbios de mastigação, alterações da fala, dificuldades de deglutição, e os problemas de apoio psicológico e social resultantes se não forem reparados a tempo. Com o desenvolvimento de técnicas de cirurgia reconstrutiva, particularmente a utilização generalizada de enxertos de retalho livre de tecido vascularizado, é possível assegurar uma ressecção mais extensa e completa do cancro oral, e conseguir uma boa forma, função e qualidade de vida para este grupo de pacientes.
Como resultado, a reconstrução imediata (reconstrução primária) dos defeitos de cancro oral pós-operatórios deve ser realizada sempre que possível, e a velha visão da reconstrução atrasada (reconstrução secundária) para facilitar a monitorização da recorrência de tumores tem sido gradualmente abandonada.
Há mais de 30 anos atrás, o objectivo da reparação de defeitos pós-operatórios após o cancro oral era simplesmente fechar a ferida para evitar complicações graves [2]. Actualmente, o bom encerramento da ferida com o objectivo de obter uma cura numa só fase continua a ser um dos principais objectivos da reconstrução nesta área. No cancro oral avançado, a cirurgia + radioterapia pós-operatória é actualmente a opção de tratamento mais amplamente aceite [3,4], e o momento ideal da radioterapia pós-operatória deve ser dentro de 4-6 semanas após a cirurgia, com atrasos que resultam em taxas de controlo reduzidas e/ou doses de radiação aumentadas [5]. Por conseguinte, o significado da cicatrização da ferida na primeira fase não é apenas encurtar o tempo de hospitalização e prolongar relativamente o tempo de vida limitado do paciente; mais importante, não é atrasar a radioterapia subsequente, aumentando assim potencialmente o controlo local do paciente e as taxas de sobrevivência sem tumores.
A maximização da função e aparência do paciente é outro objectivo importante da reconstrução nesta região. Tradicionalmente, a escolha da abordagem reconstrutiva tem seguido uma chamada escada, começando com os métodos mais simples, tais como suturas directas e enxertos de pele livres, e depois, se isto falhar ou for um último recurso, tentando métodos de ordem superior, tais como abas locais e abas (musculares) inclinadas; finalmente, recorrendo a abas de tecido livre vascularizado. É agora amplamente aceite que a melhor abordagem reconstrutiva da forma e função do paciente deve ser considerada, por exemplo, no caso de defeitos mandibulares em pacientes jovens, um retalho ósseo livre vascularizado deve ser preferido a uma placa de reconstrução combinada com um retalho muscular com ponta.
Os avanços nas técnicas microcirúrgicas tornaram os flaps livres pelo menos tão fiáveis como os flaps regionais, com taxas de sucesso de mais de 95% para cirurgiões plásticos experientes. A aba regional, claro, requer relativamente pouca perícia e é muito mais fácil de dominar. De facto, a visão tradicional da reconstrução por etapas era um anacronismo devido às limitações da tecnologia e experiência da época, mas as reconstruções modernas de defeitos do cancro oral já não devem limitar-se a esta visão. Evidentemente, a escolha do procedimento reconstrutivo deve também ter em conta a idade do paciente, o seu estado geral, as suas necessidades, o seu estado financeiro, a fase da doença e o seu prognóstico.
1. Defeitos Mandibulares
A maioria dos defeitos mandibulares deve ser reconstruída, desde que seja tecnicamente possível. Contudo, o prognóstico, estado geral, localização do defeito ósseo, extensão do defeito do tecido mole e a situação e necessidades financeiras do paciente devem ser levados em consideração.
(1) A cirurgia mandibular reconstrutiva pode não ser considerada para pacientes em mau estado geral, que não são capazes de tolerar uma cirurgia prolongada, ou que têm cancro avançado e não se espera que sobrevivam mais de alguns meses.
(2) Os defeitos unilaterais posteriores ou ascendentes da mandíbula, embora possam causar deformidades tais como desvio mandibular e depressão da parte inferior da face, são relativamente menores desde que a dentição contralateral esteja intacta, e se o defeito do tecido mole for pequeno e as próprias necessidades do paciente não forem elevadas ou se a situação financeira do paciente não o permitir, podem ser escolhidos métodos simples de reconstrução, tais como placas de reconstrução.
(iii) Defeitos na parte do meio da mandíbula podem levar a uma deformidade grave e deficiência funcional e devem ser reparados sempre que possível.
1.1 Enxerto ósseo não-vascularizado
Os defeitos mandibulares causados por tumores malignos da cavidade oral têm geralmente dificuldade em fornecer um bom leito de tecido mole para enxertos ósseos não-vascularizados. A taxa de sobrevivência de tais enxertos ósseos é muito baixa devido à infecção; mesmo que sobrevivam, a reabsorção óssea a longo prazo pode afectar significativamente o resultado da reparação. Por conseguinte, devem ser satisfeitas as seguintes condições para a utilização deste método:
(i) defeitos ósseos unilaterais, curtos (não superiores a 125 px);
(ii) sem defeitos significativos da mucosa intraoral ou dos tecidos moles;
(iii) sem tratamento prévio e sem necessidade de radioterapia pós-operatória.
1.2 Placas reconstrutivas de titânio
Os principais problemas encontrados ao reconstruir a mandíbula usando placas reconstrutivas de titânio são:
(i) tensões funcionais na mandíbula que levam ao afrouxamento do prego de titânio e à fractura da placa de titânio.
Embora o sistema de placas ocas de reconstrução osseointegradas de titânio seja superior às placas de metal de parafuso sólido na prevenção da rejeição e exposição às placas, as sérias complicações a longo prazo, tais como a exposição e fractura das placas, não podem ser ignoradas em comparação com as abas ósseas livres vascularizadas.
Estudos demonstraram que até 30% destes pacientes ainda necessitam de cirurgia de salvamento com uma aba livre vascularizada. Para evitar a exposição das placas, pode ser utilizada uma combinação de placas reconstrutivas e abas de tecido mole. As abas de tecido mole incluem abas com ponta, tais como a aba do peitoral maior, e abas livres, tais como a aba do antebraço e a aba do recto abdominis. Na nossa opinião, a placa reconstrutiva combinada com uma aba livre tem muitas desvantagens, tais como tempos cirúrgicos longos e complexos e a utilização de materiais alogénicos, pelo que as abas ósseas livres vascularizadas devem ser preferidas desde que o paciente possa tolerar a microcirurgia.
1.3 Abas livres vascularizadas
O retalho ósseo livre vascularizado tornou-se o pilar da reconstrução mandibular e é um tratamento fiável com resultados satisfatórios a longo prazo; a utilização de auto-enxerto condilar e implantes dentários osseointegrados proporciona óptimos resultados estéticos e funcionais. As quatro abas ósseas mais frequentemente utilizadas são a aba radial livre do antebraço, a aba miocutânea da crista ilíaca, a aba escapular e a aba fibular, cada uma das quais com as suas próprias vantagens e desvantagens.
O retalho fibular tornou-se o método preferido e universal de reconstrução mandibular devido ao osso longo disponível, à excelente qualidade óssea para colocação de implantes, à possibilidade de osteotomias múltiplas para moldagem tridimensional precisa, à distância da área doadora da cabeça e do pescoço para “dupla cirurgia” e às complicações pós-operatórias mínimas.
A nossa experiência com a utilização da aba fibular inclui:
(1) Um exame clínico pré-operatório cuidadoso é necessário para excluir variações vasculares no membro inferior, mas a angiografia não é necessária se o exame clínico mostrar pulsações normais no pedis dorsais e artérias tibiais posteriores; a angiografia só é indicada em casos de exame clínico anormal dos vasos dos membros inferiores, em casos de trauma grave no membro inferior e em casos de doença vascular periférica. Além disso, a ressonância magnética é um bom método não-invasivo de detecção.
(2) A fluxometria por ultra-sons pré-operatória Doppler é rotineiramente utilizada para detectar penetrações de artérias peroneais, o que pode melhorar a precisão e fiabilidade do desenho da ilha de pele.
Pode ser utilizado para a reparação de defeitos intra/extraorais dos tecidos moles e como janela de observação pós-operatória para a monitorização do fornecimento de sangue à aba fibular. Portanto, sempre que possível, os enxertos de retalho de fíbula livre devem transportar uma ilha de pele.
(iv) A utilização de melhores métodos de preparação pode reduzir o tempo operatório, reduzir a probabilidade de lesão da ponta vascular e reduzir as complicações do doador.
(5) Para pacientes com dentição sobrevivente, a abertura temporária intra-operatória do arco e a preformação do segmento ósseo defeituoso com uma barra de arco pode ajudar a assegurar uma boa relação oclusal pós-operatória; para pacientes sem dentição e onde o tumor rompeu o osso cortical, pode ser utilizado um dispositivo de fixação externa para manter a posição do osso partido.
Em pacientes com grandes defeitos intra e extra-orais do complexo de tecidos moles, o retalho fibular combinado com um retalho do antebraço ou do abdómen do recto, ou um retalho lateral do fémur, alcança frequentemente os melhores resultados.
(vii) A fim de resolver a falta de altura óssea do perónio e a falta de colocação de implantes, a mandíbula pode ser reconstruída por dobragem do perónio ou por osteogénese de distracção vertical de segunda fase.
2. defeitos da língua
A língua é um órgão muscular complexo que desempenha um papel importante na mastigação, deglutição, articulação, protecção das vias respiratórias e manutenção da higiene oral. A reconstrução dos defeitos da língua é o factor mais crítico para alcançar uma boa função oral, mas o elevado grau de especificidade do tecido da língua e a flexibilidade resultante do movimento da língua e a complexidade do feedback sensorial tornam-no muito mais difícil do que restaurar a continuidade estática apenas nas mandíbulas.
Pequenos defeitos da língua ou da raiz da língua são fáceis de reparar e têm pouco impacto no funcionamento da língua; contudo, os grandes defeitos da língua que resultam em disfunções requerem frequentemente reparações mais complexas. Para atingir o objectivo da reconstrução funcional, o movimento, volume e sensação da língua devem ser restaurados tanto quanto possível[2]; para defeitos compostos envolvendo o chão da boca e/ou mandíbula, a eliminação do espaço morto e a reconstrução de um chão tenso para manter a posição normal da língua residual na boca são importantes para a recuperação funcional.
2.1 Defeitos linguísticos
Em pequenos defeitos até 1/3 da largura da língua, a sutura directa tem pouco impacto na função da língua. No entanto, nos casos em que o defeito envolve a mucosa do chão da boca, pode ser utilizado um enxerto cutâneo cutâneo para evitar a restrição do movimento da língua devido à sutura directa. Para evitar contractura da aba, a língua deve ser esticada e a aba preparada até ao diâmetro máximo do defeito; deve ter-se o cuidado de fixar a aba no lugar para assegurar a viabilidade. As abas da língua são uma boa fonte de tecido para reparar pequenos defeitos da língua, mas à medida que o defeito aumenta de tamanho, a sua utilização pode comprometer a função e a forma da língua.
A reparação das abas deve ser considerada para defeitos de língua que excedam 1/3 do volume da língua. Enquanto a língua residual tiver a inervação motora intacta, o objectivo principal da reconstrução deve ser o de assegurar a máxima mobilidade da língua residual, restaurar o volume e a forma e restaurar a sensação sempre que possível. Quando o defeito não excede 2/3 do seu volume, devem ser utilizadas abas de tecido fino e mole, tais como abas frontais e abas do antebraço. Para isolar a língua do chão da boca para melhor preservar o movimento da língua, Urken et al. usaram uma aba do antebraço bilobada livre com anastomose do nervo sensorial para reconstruir um defeito hemiglossal com bons resultados [26].
Para grandes defeitos de mais de 2/3 do volume ou mesmo defeitos totais da língua, as abas de tecido livre vascularizadas são o método preferido. Embora as abas musculares de ponta grossa e volumosa, tais como a aba do peitoral maior, sejam suficientes para reparar o defeito, o puxar da ponta e o soltar da ponta ao longo do tempo pode impedir o movimento da língua. Uma aba de tecido fino, macio e sensorial pode reduzir a restrição ao movimento residual da língua.
Koshima et al. enfatizaram a importância de eliminar o espaço morto, fornecendo um bom suporte para a língua residual e preservando tanto quanto possível o movimento da língua ao reconstruir grandes defeitos da língua com defeitos no chão da boca, e utilizaram uma aba dobrável multi-lobras para o conseguir. Isto foi conseguido através da utilização de uma aba dobrável multi-lobras.
2.2 Defeitos da raiz da língua
No caso de defeitos da raiz linguística, para além da consideração do movimento da raiz residual da língua, a restauração do volume e da sensação são também factores chave a considerar. Restaurar o volume do tecido para que a nova língua possa envolver o palato mole e a parede faríngea, e restabelecer a sensação na medida do possível para evitar a aspiração, são objectivos importantes da reconstrução da raiz da língua. No caso de pequenos defeitos de raiz lingual, estes podem ser reparados quer por sutura directa, quer empurrando a língua para trás.
Se o corpo hióide puder ser empurrado para trás de modo a causar um deslocamento significativo do corpo hióide e assim comprometer a sua função, ou se o defeito da raiz hióide for acompanhado por um defeito lateral da parede faríngea, deve ser considerada a reparação de retalho tecidual, quer um retalho com ponta fina ou um retalho do antebraço sensibilizado. Em grandes defeitos da raiz da língua, uma aba do antebraço com tecido subcutâneo adicional é preparada e embutida na aba para obter um volume que assegura que a nova língua está em contacto com o palato mole e a parede faríngea, e que este volume não encolhe com o tempo.
Salibian et al. usaram um retalho do antebraço ulnar para reconstruir um grande defeito na raiz da língua com bons resultados e concluíram que a forma em forma de haste de carne do retalho era importante para manter a motilidade da raiz residual da língua, salientando que o método de reparação era mais importante do que o volume do defeito para influenciar o resultado da reconstrução funcional da raiz da língua.
2.3 Total de defeitos da língua
Os defeitos totais da língua ou a perda da inervação do tecido residual da língua são os aspectos mais desafiantes da reconstrução da língua. A função da língua é o resultado da interacção entre o movimento da língua e o volume da língua. Nos casos em que o movimento é limitado ou mesmo perdido, a restauração do volume da língua é particularmente importante.
Os principais objectivos da reconstrução total da língua são, portanto, restaurar o volume e a altura vertical da nova língua usando abas musculares grossas ou abas grandes, manter a posição da nova língua por suspensão, reconstruir um pavimento tónico para suportar a nova língua na ausência dos músculos do pavimento, e reconstruir os movimentos sensoriais e de contracção muscular da nova língua por anastomose ou enxerto dos nervos sensoriais e motores sempre que possível. A restauração sensorial da nova língua é essencial para induzir um reflexo laríngeo protector e prevenir a aspiração, enquanto a anastomose do nervo motor ajuda a reduzir o grau de atrofia do músculo enxertado, mas ainda não permite um movimento funcional significativo da nova língua.
Para a reparação de defeitos totais da língua com mandíbula preservada, uma aba subcutânea rica em gordura é preferível a uma aba mio-cutânea denervada para restaurar o volume à nova língua, a fim de se conseguir um bom contacto linguístico a longo prazo entre a língua e o palato. Com o tempo, abas mio-cutâneas inclinadas, tais como abas peitorais maiores e rombóides, podem tornar-se accionadas pela gravidade e podem causar a flacidez dos tecidos, puxando assim a nova língua para baixo; atrofia muscular grave devido à denervação pode também reduzir a protecção da laringe e até afectar a articulação e a deglutição.
As abas de tecido livres, tais como a aba do rectus abdominis, podem proporcionar bons resultados a longo prazo [30]. O retalho rectus abdominis pode ser ajustado em volume removendo alguma da gordura subcutânea e pode ser suturado directamente ao coto do músculo mandibular ou mastigatório usando suturas fortes do tendão ou suturas perfuradas, criando assim uma plataforma de tecido mole no chão da boca para suportar a gordura superficial e a pele e manter a altura e posição da nova língua. Para conseguir tanto uma boa sensação como uma reparação de volume sustentado, podem ser usadas abas laterais livres do braço e abas anterolaterais femorais. O problema é que é difícil suspender e manter a posição da nova língua, mas isto pode ser melhorado removendo alguma da epiderme e enterrando a gordura subcutânea dentro da aba.
3. defeitos bucais
A extensão do defeito causado pela ressecção de um tumor bucal é frequentemente extensa, por vezes envolvendo até toda a camada resultando num defeito cavernoso. Deve-se ter o cuidado de manter a abertura normal da boca e a plenitude da bochecha tanto quanto possível. Para lesões particularmente precoces, onde a excisão da mucosa é pequena e superficial (não penetrando a musculatura), podem ser utilizados enxertos de pele livres, ou, se adjacentes à bochecha posterior, podem ser utilizados almofadas de gordura bucal ou abas palatinas. Se o defeito for extenso e profundo à camada muscular, é preferível a reparação da aba livre, por exemplo, aba do antebraço, aba ântero-lateral da coxa, etc.; os defeitos nas bochechas posteriores também podem ser reparados com abas frontais e abas peitorais maiores. Em defeitos bucais cavernosos, é preferível uma aba dobrada para o antebraço. Podem ser usadas duas abas de tecido, por exemplo, aba frontal + aba peitoral maior, etc.
4. defeitos compostos mandibulares orais
A maioria dos defeitos de cancro oral pós-operatórios podem ser reparados por uma única aba de tecido, mas para alguns grandes defeitos mandibulares orais compostos, uma única aba de tecido é frequentemente incapaz de satisfazer a necessidade de restauração simultânea da forma e função. Para estes defeitos, um melhor método de reparação é a técnica de duplo enxerto de retalho livre. As combinações de abas mais frequentemente utilizadas são: aba ilíaca + aba do antebraço, aba fibular + aba do antebraço, aba fibular + aba do recto abdominal, aba fibular + aba anterolateral da coxa. Para grandes defeitos do complexo mandibular oral onde o enxerto de retalho livre duplo não é possível ou não é adequado, o retalho de tecido livre combinado com o enxerto de retalho de grandes dimensões na ponta do peitoral pode ser utilizado para obter resultados mais satisfatórios.
5.Maxillary defeitos
Para o defeito do tecido composto deixado após a maxillectomia, a reparação corporal tradicional pseudo-reforçada tem má retenção, não consegue ultrapassar a cavidade oral-nasal ou a comunicação oral do seio maxilar, as dificuldades de limpeza, a recuperação da mastigação e da função da fala do paciente não é ideal e outras desvantagens. Nas fases iniciais da reparação, foram utilizadas várias abas de tecido inclinadas para preencher o espaço morto do defeito, mas isto foi limitado pela curvatura da rotação e pela quantidade de tecido disponível, dificultando a obtenção dos resultados desejados. A aplicação de técnicas microcirúrgicas conduziu a uma nova era na história da reparação de defeitos maxilares. A utilização de várias abas de tecido livres, particularmente abas de tecido livres combinadas com implantes dentários, permitiu que a reparação de defeitos maxilares passasse da mera eliminação de espaço morto para uma reparação funcional.
A utilização de abas de fíbula livres para reconstrução maxilar permite a reparação de defeitos dos tecidos moles e duros numa só fase, fechando completamente as cavidades oral e nasal, conseguindo assim uma boa forma e articulação. No caso de defeitos maxilares, a cavidade do seio maxilar pode ser preenchida com músculo, o processo alveolar pode ser reconstruído a partir da fíbula e o defeito da mucosa oral pode ser reparado com uma ilha de pele.
Para superar as desvantagens de uma ilha de pele volumosa que afecta a retenção da aba e a necessidade de uma segunda fase de desbaste para a inserção da dentadura, propomos a utilização de uma aba livre de flexor fasciocutâneo de fíbula e polegar sem uma ilha de pele para reparar defeitos maxilares. Para defeitos maxilares unilaterais de Classe III (classificação Brown) envolvendo a parede infraorbital, a parede infraorbital foi reconstruída utilizando um bloco de fíbula livre descartado durante a reconstrução da parede infraorbital, que não só restaurou a parede infraorbital como também restaurou parcialmente a parede anterior do seio maxilar, prevenindo eficazmente a depressão pós-operatória da área infraorbital devido à atrofia do flexor do polegar.
Os defeitos bilaterais da maxila não eram adequados para a reparação da pseudoprótese, uma vez que não existiam dentes de pilar sólidos para a pseudoprótese. A utilização de uma aba de fíbula livre para a reparação de defeitos maxilares bilaterais das Classes I e II pode alcançar resultados satisfatórios. Para além da aba de fíbula livre, também pode ser utilizada uma aba de dupla pele rectal abdominal dobrada ou uma aba ântero-lateral da coxa para reparar defeitos maxilares bilaterais de Classe III. Em pacientes idosos com defeitos maxilares de Classe I e II, pode ser usada uma aba do antebraço ou uma aba lateral do braço relativamente menos invasiva para cobrir a ferida.
6. resumo
Após mais de 30 anos de desenvolvimento e evolução, o enxerto de retalho de tecido livre tornou-se agora a técnica convencional mais amplamente utilizada e mais eficaz para a reconstrução pós-operatória de defeitos do cancro oral. A técnica da dupla aba livre proporciona uma opção ideal para a reparação de grandes defeitos mandibulares orais compostos. O uso de abas sensoriais para reparar defeitos intra-orais proporciona uma boa base para restaurar a função oral. A combinação de retalhos ósseos livres vascularizados com implantes dentários proporciona uma boa restauração da forma e função mastigatória do paciente, permitindo uma reconstrução verdadeiramente funcional do maxilar.