O tratamento intervencionista do canal arterial patenteado (PDA) está agora muito maduro, e nos últimos anos, com a utilização generalizada de bloqueadores domésticos, o tratamento intervencionista tornou-se o tratamento de escolha para o PDA. De Maio de 2007 a Fevereiro de 2010, tratámos 382 pacientes com vários tipos de PDA, incluindo 25 pacientes com PDA de janela, que representaram 6,5% dos casos.
Dados e métodos
Todos os pacientes foram diagnosticados com PDA com base em sintomas clínicos, ECG, raio-X e ecocardiografia. 22 pacientes tiveram um sopro contínuo e tremor palpável entre 2 e 3 costelas na borda esquerda do esterno, enquanto 3 pacientes tiveram apenas um sopro sistólico. Todos os doentes tinham um sopro sistólico e todos tinham P2 hiperactivo.
A ecocardiografia revelou shunts da esquerda para a direita ao nível dos grandes vasos em 20 casos e shunts bidireccionais (predominantes da esquerda para a direita) em 5 casos; combinados com regurgitação mitral ligeira a moderada em 3 casos, regurgitação tricúspide ligeira a moderada em 5 casos e regurgitação aórtica ligeira a moderada em 2 casos. A angiografia descendente do arco aórtico confirmou um PDA com janela em todos os pacientes, com um diâmetro de 4,6 a 14,5 mm e uma média de (6,74±1,38) mm.
A veia femoral direita foi puncionada sob anestesia local ou geral e injectada com heparina 100 U/kg. Após a cateterização de rotina do coração direito, a artéria femoral direita foi puncionada e um cateter de rabo de porco 5F ou 6F foi alimentado para realizar um angiograma lateral do arco aórtico descendente para determinar o tamanho, forma e posição da conduta arterial em relação à parede traqueal anterior e para medir o seu diâmetro. Um cateter cardíaco direito com um fio-guia de troca é primeiro utilizado para tentar passar através do ducto arterial para a aorta descendente através da artéria pulmonar, após o que o fio-guia de troca endurecido é substituído na aorta descendente.
Se o fio-guia for difícil de passar através do cateter arterial, o cateter cardíaco direito com o fio-guia de 260 cm é primeiro entregue à artéria pulmonar através da extremidade da aorta, e um trocarte é inserido através da veia femoral até à artéria pulmonar e puxado até à ponta da bainha para estabelecer um rasto, e o dispositivo de entrega é entregue à aorta descendente ao longo do fio-guia.
Após libertar o disco de fixação do bloqueador e retrair a bainha de parto em conjunto, quando o disco de fixação cobre o lado aórtico do cateter arterial, retrair a bainha de parto significa abrir a cintura do bloqueador, a fluoroscopia mostra a cintura do bloqueador no cateter arterial e existe uma marca de pressão relativamente óbvia, após a qual se confia no sistema de parto do bloqueador para dar uma certa força de topo durante 10-15 min, após o bloqueador ter endurecido e “coagulado Após o bloqueador ter endurecido e “coagulado”, o angiograma lateral do arco aórtico descendente é repetido e quando não há derivação residual ou derivação mínima (fluxo não de alta velocidade), o bloqueador é libertado, o cateter é retirado, e o local da punção é comprimido para parar a hemorragia e depois vestido com pressão.
O dispositivo de bloqueio foi seleccionado de acordo com o diâmetro do cateter arterial, e o dispositivo de bloqueio doméstico (produzido pela Beijing Huaji Shengjie Technology Co., Ltd.) foi escolhido de acordo com o princípio de que o diâmetro medido era de 4-6 mm ou maior.
Os critérios para uma oclusão bem sucedida foram: o cateter arterial foi completamente ocluído sem ou apenas com um pequeno shunt residual (fluxo de velocidade não elevada), o oclusal foi fixado em posição, em boa forma, sem desalojamento ou deslocamento, não foi medida a diferença de pressão sistólica entre a artéria pulmonar esquerda e a artéria pulmonar principal e a aorta ascendente e descendente, não ocorreram complicações relacionadas com a intervenção, o sopro cardíaco foi reduzido ou desapareceu, a oclusão foi bem sucedida e o oclusal pôde ser libertado.
No pós-operatório, os antibióticos de rotina foram administrados por via intravenosa durante 3 dias para prevenir a ocorrência de infecção. Ecocardiograma de seguimento, radiografia de tórax e ECG foram realizados às 72 h, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a operação para compreender a posição e forma do bloqueador, a presença de shunt residual, alterações no tamanho das câmaras cardíacas, fluxo sanguíneo da artéria pulmonar e complicações.
Resultados
Em 25 pacientes, 24 foram ocluídos com sucesso, com uma taxa de sucesso de 96%; num caso, o angiograma mostrou um diâmetro do cateter de janela de aproximadamente 14,5 mm, e a indentação lombar não foi óbvia após a colocação do oclusivo de 20/22 mm e foi facilmente deslocada por um ligeiro empurrar e puxar, pelo que o tratamento foi abandonado.
A pressão média da artéria pulmonar foi (51,9±15,6) mmHg (1 mmHg=0,133 kPa) medida intra-operatoriamente por cateterização transcatéter e (32,2±9,6) mmHg imediatamente após o bloqueio, que foi significativamente mais baixa do que antes do bloqueio (P<0,05)< a="">[T1].
Não houve shunt residual imediatamente após os 15 minutos de contraste pós-operatório em 18 casos, e um vestígio ou pequena quantidade de shunt residual em 6 casos. O shunt residual foi observado por Doppler a cores na visão de eixo curto dos grandes vasos e na visão de eixo longo da artéria pulmonar principal por ecocardiografia. O shunt residual desapareceu em 2 casos 72 h após a cirurgia, em 3 casos no prazo de 1 mês após a cirurgia e em 1 caso no prazo de 3 meses após a cirurgia.
Na ecocardiografia, os volumes diastólicos finais do ventrículo esquerdo e direito eram menores aos 3 meses do que antes da cirurgia: (91,4±22,5)ml versus (116,3±30,4)ml, (51,6±11,2)ml versus (65,6±16,1)ml, P<0,05. Dos 3 casos com regurgitação mitral ligeira a moderada, 2 tinham desaparecido completamente aos 3 meses após a cirurgia e 1 tinha apenas regurgitação ligeira. Dos 5 pacientes com regurgitação tricúspide combinada ligeira a moderada, 2 tinham resolvido completamente, 2 tinham apenas regurgitação ligeira e 1 ainda tinha regurgitação moderada 3 meses após a cirurgia; dos 2 pacientes com regurgitação aórtica combinada ligeira a moderada, 1 tinha resolvido completamente e 1 tinha regurgitação ligeira 3 meses após a cirurgia< span="">“.
As radiografias de todos os pacientes mostraram graus variáveis de redução no sangue pulmonar e graus variáveis de redução nas proporções cardiotorácicas.
Nenhum dos pacientes teve quaisquer complicações intra ou pós-operatórias tais como embolia, hemorragia, hemólise, compressão pericárdica, arritmias fatais, desalojamento do bloqueador, deslocamento e complicações vasculares tais como hematoma, pseudoaneurisma e fístula arteriovenosa.
Discussão
O tratamento intervencional do PDA com o bloqueador Amplatzer tem sido muito bem sucedido e é agora o tratamento de eleição para o PDA. Um conjunto de dados nacionais mostra que esta técnica tem uma taxa de sucesso de 98,1%, uma taxa de complicação de 2,0% e uma taxa de morbidade e mortalidade de 0,06%.
As alterações hemodinâmicas no PDA devem-se principalmente à artéria pulmonar que recebe sangue duplo tanto do ventrículo direito como da aorta, o que aumenta o fluxo sanguíneo na circulação pulmonar e sobrecarrega o ventrículo esquerdo com volume através da circulação pulmonar de volta para o sistema cardíaco esquerdo. medida que a doença progride, aumenta as câmaras cardíacas esquerda e direita, aumenta a pressão da artéria pulmonar e mesmo a insuficiência cardíaca e a hipertensão pulmonar, pelo que o tratamento radical precoce é clinicamente defendido. após a oclusão interventiva do PDA, a malformação anatómica e as condições hemodinâmicas anormais são corrigidas, o que tem inevitavelmente um efeito benéfico na função cardíaca.
Os nossos resultados mostram que a pressão da artéria pulmonar diminui imediatamente após a oclusão do PDA, e os volumes dos ventrículos esquerdo e direito diminuem 3 meses após o procedimento em comparação com os anteriores à oclusão, sugerindo que as intervenções atempadas de oclusão podem inverter o processo fisiopatológico acima referido e continuar a melhorar eficazmente o funcionamento dos ventrículos esquerdo e direito.
O PDA da janela continua a ser um problema de intervenção difícil. Os nossos resultados mostram que o tratamento intervencional do PDA com janela ainda tem uma elevada taxa de sucesso desde que as indicações para o procedimento sejam estritamente controladas e que seja seleccionado o tamanho adequado do bloqueador. A nossa experiência é que um exame ecocardiográfico pré-operatório rigoroso deve ser realizado e o diâmetro máximo não deve exceder 15 mm;
Mesmo que as imagens mostrem um sinal claro de “cintura” após a colocação do bloqueador, o fio NiTi é facilmente deformado e menos rígido à temperatura ambiente (cerca de 25°C) e abaixo, e volta à sua forma original pré-formada quando atinge uma certa temperatura (cerca de 32°C) e aumenta de rigidez, de modo a que o bloqueador comece a ser macio à temperatura do sangue humano. Se o bloqueador for libertado neste momento, a incidência de desalojamento do bloqueador irá aumentar significativamente.
A taxa de sucesso do procedimento pode ser significativamente aumentada se o bloqueador for libertado após a inserção do bloqueador e o sistema de entrega do bloqueador tiver sido utilizado para aplicar uma certa quantidade de força ao bloqueador durante 10-15 minutos, após o bloqueador ter endurecido e “solidificado”, e depois a imagem ser realizada.