Uma vez que as doenças podem afectar homens e mulheres de forma diferente, a comunidade médica começou a concentrar-se nas “diferenças de género” nas doenças, incluindo os acidentes vasculares cerebrais. De acordo com as estatísticas, as mulheres representam uma proporção mais elevada (3,8 milhões) dos 6,8 milhões de pancadas que ocorrem todos os anos nos Estados Unidos. Além disso, as mulheres tendem a ser mais velhas quando têm um AVC, tendem a viver sozinhas e a ter um estado pré-mórbido pior do que os homens. Após o AVC, as mulheres têm um nível de recuperação e qualidade de vida mais fraco em comparação com os homens.
Muitos dos factores de risco de AVC são específicos da população feminina, tais como a gravidez e complicações na gravidez, contraceptivos orais e terapia hormonal pós-menopausa. Além disso, há muitos factores de risco que são mais prevalentes nas mulheres, incluindo hipertensão, fibrilação atrial, enxaqueca com aura, depressão ou stress psicossocial.
Recomendações de linhas de orientação – Factores de risco de AVC
Mulheres com hipertensão arterial na não-pregnação
A hipertensão é tanto o factor de risco independente mais significativo para o AVC como o maior factor de risco que pode ser intervencionado; e a prevalência de hipertensão é mais elevada nas mulheres do que nos homens. Além disso, a hipertensão é menos bem controlada em mulheres de meia-idade e mais velhas. Trinta e oito por cento dos homens com mais de 80 anos de idade têm tensão arterial inferior a 140/90 mmHg; em comparação com apenas 23 por cento das mulheres no mesmo estado. Não há provas de diferenças de género na eficácia do tratamento anti-hipertensivo, mas muitos estudos de medicamentos anti-hipertensivos também não conduziram análises específicas de género da eficácia dos medicamentos e dos efeitos secundários.
Fibrilação atrial
Existem diferenças de género na fibrilação atrial, tais como uma maior incidência e risco associado de tromboembolismo nas mulheres. O impacto epidemiológico do género foi mencionado no desenvolvimento de escores de risco para pacientes com fibrilação atrial – um factor de género feminino foi acrescentado ao escore CHA2DS2-VASc (insuficiência cardíaca congestiva/insuficiência cardíaca esquerda, hipertensão, idade ≥75 anos; diabetes mellitus; historial de AVC/Ataque isquémico transitório/trombose).
Por conseguinte, tendo em conta as diferenças de idade e sexo nos eventos de AVC, recomendamos a utilização de uma ferramenta de estratificação do risco. As mulheres, especialmente as com mais de 75 anos de idade, devem ser activamente rastreadas para a fibrilação atrial através de medições adequadas da frequência de pulso e monitorização de ECG (recomendação categoria I; nível de evidência B). Também recomendamos a terapia antiplaquetária para mulheres ≤65 anos de idade com FA isolada.
Enxaqueca com aura
A enxaqueca é quatro vezes mais comum nas mulheres do que nos homens. Embora o risco absoluto de desenvolver AVC e enxaqueca seja baixo, a enxaqueca de aura está significativamente associada a AVC em mulheres com <55 anos de idade. A frequência dos ataques de enxaqueca também foi associada ao AVC. Portanto, recomendamos a redução da frequência dos ataques de enxaqueca como estratégia eficaz para reduzir o risco de AVC, embora não haja provas claras de que se trata de uma estratégia de tratamento específica para reduzir o risco de AVC (por exemplo, bloqueadores dos canais de cálcio, beta-bloqueadores, agentes antiplaquetários).
Considerando a relação sinérgica entre fumar e enxaqueca com a aura, recomendamos o tratamento e o aconselhamento para os pacientes que fumam com enxaqueca. Finalmente, encorajamos os clínicos a recordar às enxaquecas femininas os contraceptivos orais.
Contracepção hormonal
O uso de contraceptivos orais é um factor de risco de AVC em mulheres jovens, tendo as primeiras um risco 1,4-2,0 vezes maior de AVC em comparação com as mulheres que não usam a droga. De acordo com os resultados do recente estudo dinamarquês, o risco absoluto de AVC nas mulheres que utilizavam a dose prescrita mais baixa era baixo (cerca de 2/10.000/ano). O risco de AVC aumenta exponencialmente na população feminina utilizando contraceptivos orais: 3,4/10,000/ano no grupo etário 15-19 e 64,4/10,000/ano no grupo etário 45-49.
Os factores que podem aumentar ainda mais o risco de AVC incluem: história de tromboembolismo, hipertensão, tabagismo, hiperlipidemia, diabetes e obesidade. Por conseguinte, recomendamos que estes factores de risco sejam identificados nas mulheres e que sejam feitos esforços para corrigir e gerir os factores de risco intervencionais nas mulheres que tomam contraceptivos orais.
As mutações do factor de coagulação e os biomarcadores actuam de forma sinérgica para aumentar o risco de AVC. Estudos demonstraram que os marcadores de disfunção endotelial vascular, tais como o factor de hemofilia vascular e ADAMTS13 (metaloproteinase desintegrada com motivo de trombospondina tipo 1), podem aumentar o risco de AVC 10 vezes nas mulheres que tomam a pílula (em comparação com as mulheres que não tomam a pílula).
Embora as mutações em muitos factores de coagulação possam aumentar o risco de AVC nas mulheres que tomam a pílula, não recomendamos o rastreio de mutações nas mulheres antes de estas tomarem a pílula. No entanto, não recomendamos o rastreio das mutações antes de as mulheres tomarem a pílula porque a hipótese de mutações é muito baixa em mulheres saudáveis, especialmente naquelas sem um historial familiar positivo da doença. São necessários ensaios adicionais para investigar o risco de derrame hemorrágico em mulheres que tomam contraceptivos orais. Os estudos dos marcadores clínicos disponíveis, tais como o factor de hemofilia vascular, devem também ser realizados e devem ser realizados num grupo maior de mulheres.
Menopausa e terapia de reposição hormonal
A menopausa, particularmente a menopausa precoce, está associada ao risco de AVC, mas as provas para esta correlação são inconsistentes. Se tanto a menopausa natural como a cirúrgica estão associadas ao risco de AVC permanece desconhecido. No entanto, a terapia hormonal em mulheres na pós-menopausa é um factor de risco único para o AVC.
Em geral, a terapia hormonal está associada a um risco acrescido de AVC, mas não é mencionada no contexto da prevenção de AVC primários e secundários. Os estudos actuais ainda deixam muito a desejar, tais como a gravidade dos danos e o compromisso entre benefícios e riscos após a terapia hormonal; a escolha do momento óptimo, dose, tipo e via de administração do tratamento para mulheres perimenopausadas ou em pós-menopausa precoce, principalmente em relação ao subgrupo de mulheres com maior risco de acidente vascular cerebral pós-menopausa, pode melhorar a saúde vascular.
Depressão e stress psicossocial
Vários estudos de coorte e uma meta-análise identificaram que a depressão e o stress psicossocial podem aumentar o risco de AVC – de 25% para 45% na população feminina. Os rácios em estudos que incluem tanto homens como mulheres são semelhantes aos dos estudos de homens ou mulheres sozinhos, tornando difícil afirmar com certeza que as mulheres nesta condição estão em maior risco de AVC em comparação com os homens. É necessária mais investigação para clarificar os subgrupos de mulheres em risco (por exemplo, grupos tratados ou não tratados) e métodos que possam identificar a depressão ou o stress psicossocial.
Medidas de prevenção dos acidentes vasculares cerebrais
Estilos de vida saudáveis
Recomendamos manter um peso corporal normal, uma dieta saudável, cessação do tabagismo, consumo moderado de álcool, actividade física e intervenções para alcançar ou manter níveis normais de pressão arterial, colesterol e glicose no sangue. As directrizes destacam vários factores de risco de AVC, incluindo obesidade, inactividade física e síndrome metabólica, mas há poucas provas de que estes factores aumentem desproporcionadamente o risco de AVC nas mulheres.
No entanto, um meta-estudo recente com mais de 750.000 sujeitos e mais de 12.000 doentes com AVC constatou que o risco de AVC era 27% mais elevado nas mulheres com diabetes do que nos homens com diabetes. O mecanismo exacto envolvido nos resultados não é claro, mas as mulheres com diabetes podem ter mais factores de risco cardiovascular adversos em comparação com os homens.
Os resultados desta meta-análise fornecem mais provas de que a identificação de factores de risco de AVC, particularmente aqueles que podem aumentar desproporcionadamente o risco de AVC nas mulheres, tem implicações na prevenção de AVC. Um estilo de vida saudável, incluindo exercício regular, uma dieta que reduza a tensão arterial, a cessação do tabagismo, o consumo moderado de álcool e a identificação e tratamento da diabetes são essenciais. As recomendações para estilos de vida saudáveis que possam prevenir o AVC permanecerão as mesmas nas populações masculina e feminina até que as medidas específicas de género sejam validadas.
Estenose da artéria carótida
Menos mulheres do que homens podem ser submetidas a endarterectomia carotídea em pacientes com estenose carotídea sintomática. Continua a não se saber se os benefícios e riscos da endoprótese carotídea diferem entre os pacientes do sexo masculino e feminino. Do estudo CREST (Carotid Endarterectomy for Arterial Revascularisation versus Stenting Trial), as mulheres foram aleatoriamente afectadas à angioplastia e ao stent a um ritmo superior ao dos homens, e pode haver uma interacção entre a colocação do tratamento e o género.
Havia claras diferenças de género nas placas carótidas (características menos inflamatórias nas mulheres) e um maior risco de complicações perioperatórias com endarterectomia para estenose assintomática. No entanto, as provas sobre se as mulheres com estenose carotídea sintomática ou assintomática devem ser submetidas a tratamento médico ou cirúrgico (endarterectomia carotídea ou formação de stent) ou se diferem dos homens continuam a ser escassas. Por conseguinte, as recomendações actuais nas directrizes são as mesmas para homens e mulheres. Pouco se sabe sobre o tratamento específico do género na doença das carótidas, pelo que são necessários estudos futuros para determinar se a terapia cirúrgica é preferível à terapia médica agressiva para mulheres com estenose carotídea sintomática.
Prevenção de derrames com aspirina
Não há provas claras de que uma terapia antiplaquetária ou dose terapêutica única tenha um efeito diferente em homens ou mulheres, mas o efeito vasoprotector específico da aspirina pode ser baseado no género. Por exemplo, o WHS (Women’s Health Study) mostrou que o uso de 100 mg de aspirina diariamente não reduziu o risco de ataque cardíaco ou morte vascular em comparação com placebo, mas reduziu o risco de AVC, particularmente AVC isquémico.
Uma meta-análise da aspirina e da prevenção primária mostrou que a aspirina previne o risco de AVC nas mulheres, mas nos homens, a aspirina previne ataques cardíacos. Contudo, o Estudo Colaborativo ATT (Antithrombotic Clinical Trials) não mostrou qualquer evidência de diferenças de género no prognóstico vascular após correcção para múltiplas comparações.
Portanto, de acordo com as recomendações emitidas por outras organizações, recomendamos que a aspirina seja considerada para utilização em doentes do sexo feminino com mais de 65 anos de idade se a pressão arterial do doente for bem controlada e o benefício de prevenir um AVC isquémico ou um ataque cardíaco ultrapassar de longe o risco de hemorragia gastrointestinal ou AVC hemorrágico. A questão de saber se as mulheres com menos de 65 anos poderiam beneficiar da aspirina também seria abordada se as pontuações de risco específicas do género estivessem disponíveis.
Novas recomendações nas directrizes
Gravidez e complicações da gravidez
O risco de AVC é bastante baixo durante a gravidez (34/100.000 nascimentos), mas mais alto durante o período pós-natal. Embora o período pós-natal tradicional seja de 6 semanas, um estudo recente mostrou que os eventos trombóticos podem tornar-se aparentes às 12 semanas pós-natais. Qualquer nova dor de cabeça, visão turva, convulsões ou qualquer novo sinal ou sintoma neurológico no período pós-parto deve levantar uma elevada suspeita de AVC ou doença vascular pós-parto (síndrome de encefalopatia posterior reversível ou síndrome de vasoconstrição cerebral reversível), ou trombose venosa cerebral.
Pré-eclâmpsia e eclâmpsia
A pré-eclâmpsia ocorre em quase 5% das mulheres que estão grávidas. É definida como hipertensão, proteinúria (excreção de proteínas urinárias ≥300mg/24h) ou trombocitopenia, insuficiência hepática, insuficiência renal progressiva, edema pulmonar, e perturbações do nervo cerebral ou óptico que ocorrem durante a gravidez. Uma orientação actualizada publicada pelo American College of Obstetricians and Gynecologists inclui mulheres sem proteinúria mas com uma ou mais características sistémicas nos critérios de pré-eclâmpsia.
Com a evidência de que as mulheres com um historial de pré-eclâmpsia terão um risco 2 vezes maior de AVC e um risco 4 vezes maior de hipertensão em vida posterior, recomendamos que a pré-eclâmpsia seja classificada como um factor de risco (Classe IIa, Nível C). O nosso objectivo é aumentar a sensibilização – as mulheres com um historial de pré-eclâmpsia podem beneficiar de mudanças de estilo de vida e intervenções para a avaliação precoce do factor de risco cardiovascular.
Embora as provas que ligam a pré-eclâmpsia à hipertensão tardia e ao AVC sejam conhecidas, a lacuna actual é como identificar as mulheres que irão desenvolver estas complicações da pré-eclâmpsia. É portanto necessária mais investigação para identificar biomarcadores relevantes ou outros indicadores para ajudar a identificar pacientes do sexo feminino em risco.
Hipertensão arterial na gravidez
Outro novo estudo está a considerar o tratamento de mulheres com nova tensão arterial sistólica inicial de 150-159 mmHg ou tensão arterial diastólica de 100-109 mmHg na gravidez (Classe IIa, Nível B). Esta recomendação difere da do American College of Obstetricians and Gynecologists guidelines: tratar a pressões de sangue superiores a 160/110 mmHg. Baseamos esta nova recomendação na evidência de que o tratamento da elevação da tensão arterial leve a moderada durante a gravidez pode reduzir em 50% o risco associado à hipertensão grave.
O novo estudo é ou uma re-análise dos dados existentes que podem ser utilizados para avaliar os benefícios de tratar uma elevação da tensão arterial ligeira a moderada durante a gravidez. Apesar da segurança e eficácia dos medicamentos anti-hipertensivos utilizados durante a gravidez, os riscos para o feto devem ser cuidadosamente considerados.