A recolha da história detalhada e o exame físico cuidadoso para compreender os factores patogénicos, padrões patogénicos e características da doença e para diagnosticar doenças vasculares periféricas a partir de sintomas e sinais clínicos são os métodos de diagnóstico clínico mais importantes que não devem ser negligenciados. Clinicamente, o diagnóstico da doença vascular periférica deve concentrar-se na compreensão dos seguintes pontos. I. Alterações na temperatura e cor dos membros O frio, membros gelados, temperatura reduzida da pele, perda da tolerância ao frio, palidez, rubor e cianose são o resultado de doenças arteriais oclusivas crónicas dos membros – vasculite trombo-oclusiva, aterosclerose oclusiva, aortite, vasculopatia diabética, etc., que ocorrem como resultado do estreitamento ou oclusão das artérias dos membros e Isto é causado por uma circulação sanguínea deficiente. A síndrome de Raynaud caracteriza-se por episódios intermitentes de alterações simétricas da cor da pele pálida – azul – ruborizada em ambas as mãos (membros superiores primeiro e depois membros inferiores), acompanhadas de frieza, frieza e dor nos dedos dos pés ou dos pés, após o que os sintomas desaparecem e voltam ao normal. Se a frieza dos membros piorar, a frieza e o medo da frieza aumentam, e a frieza e a palidez são indicativas de um fornecimento de sangue inadequado e de um baixo fluxo sanguíneo nas artérias dos membros. Um membro frio, frio, cianose persistente ou petéquias ou petéquias na extremidade, e distrofia alterada da pele e das unhas dos dedos são sinais de isquemia grave dos membros. A maioria dos homens jovens com vasculite trombo-oclusiva (menos de 40 anos de idade) têm início unilateral dos membros inferiores, com envolvimento gradual de outros membros (membro inferior primeiro, depois membro superior), com inchaço, dormência ou dor espasmódica, e dor de repouso muito intensa. A aterosclerose oclusiva ocorre principalmente em pessoas de meia idade e idosas (mais de 40 anos de idade) e é uma manifestação localizada de aterosclerose sistémica nos membros, principalmente nas extremidades, sendo os dois membros inferiores os mais pesados. A aterosclerose ocorre principalmente nas fêmeas adolescentes e caracteriza-se principalmente pela fraqueza dos membros, arrepios e medo do frio, com um inchaço e dor muito ligeiros. Em contraste, a dor eritrodérmica dos membros é uma dor paroxística severa e ardente nos dois pés ou em ambas as mãos, com pele vermelha, ardente e com aumento da temperatura da pele. Clinicamente, a doença oclusiva arterial crónica dos membros, com dor grave persistente fixa nos dedos dos pés (dedos) e nos pés, é frequentemente um precursor do desenvolvimento da ulceração e deve ser notada e tratada activamente com uma combinação de medicina chinesa e ocidental. O início súbito de dor grave nos membros deve ser considerado de duas formas principais: 1. embolia aguda da artéria do membro ou trombose aguda da artéria do membro se acompanhada de extremidades frias, pele pálida e arroxeada, perda de sensibilidade e dificuldade de movimento. 2. trombose venosa aguda profunda dos membros inferiores, se acompanhada de inchaço generalizado do membro, dilatação venosa superficial e capilar. Claudicação intermitente Na doença oclusiva arterial crónica dos membros inferiores, 70% dos doentes têm frequentemente a claudicação intermitente como manifestação principal ou a claudicação intermitente como primeiro sintoma, o que indica a presença de isquemia e a dificuldade de circulação sanguínea nos membros inferiores. Portanto, a compreensão da claudicação intermitente é importante para o diagnóstico clínico, julgando o grau de isquemia nos membros, e determinando a eficácia do tratamento. Claudicação intermitente: Quando um paciente caminha a uma certa distância, ocorre inchaço, dor ou dor palpitante na barriga da perna (gastrocnêmio) e na palma da mão do pé, forçando a uma curta pausa ou repouso durante 2-5 minutos, os sintomas rapidamente se resolvem e desaparecem, e os mesmos sintomas ainda aparecem se o membro afectado for novamente caminhado. Quanto mais curta a duração e distância da claudicação intermitente, mais grave é a isquemia do membro afectado. Na isquemia grave do membro inferior, o membro é obviamente frio e frígido, pálido ou cianótico, com distúrbios nutricionais alterados, então a dor da claudicação intermitente aumenta e o paciente só pode andar 50~l00m. Clinicamente, deve ser dada atenção a outras perturbações da dor dos membros inferiores (doenças não isquémicas) para diferenciar a claudicação intermitente da intermitente. O inchaço dos membros é causado principalmente pelo retorno de sangue venoso deficiente aos membros inferiores, refluxo venoso aos membros inferiores e retorno linfático deficiente. O inchaço repentino e generalizado de todo o membro inferior (principalmente no membro inferior esquerdo), juntamente com o inchaço e dor na região iliolombar e triângulo femoral, é indicativo de trombose das veias iliofemorais. Quando o trombo se estende para cima e há inchaço significativo em ambos os membros inferiores, ou quando o inchaço ocorre em ambos os membros inferiores sucessivamente, deve ser considerada a obstrução da veia cava inferior ou trombose de ambas as veias iliofemorais. Um inchaço significativo, distensão e dor de pressão na perna inferior é considerado como trombose venosa profunda na perna inferior ou trombose do plexo muscular da perna inferior. Se o diagnóstico e o tratamento forem atrasados, o trombo pode continuar a estender-se desde a barriga da perna até à coxa e pode ocorrer trombose das veias iliofemorais. Deve ser dada especial atenção à trombose venosa aguda profunda do membro inferior, que pode causar espasmo arterial no membro, hematoma femoral, inchaço grave do membro, distensão grave, cianose, calafrios, enfraquecimento ou ausência de pulsações arteriais no membro afectado, e possível gangrena do membro. O local da trombose venosa profunda no membro inferior pode ser determinado pela extensão e grau de inchaço do membro. As veias varicosas superficiais do membro inferior com inchaço do membro, ou inchaço do membro sozinho com fadiga do membro inferior ao andar, devem ser consideradas como insuficiência venosa profunda do membro inferior. A longo prazo, a trombose venosa profunda do membro inferior e a insuficiência da válvula venosa profunda do membro inferior podem ser complicadas por linfedema, devido ao envolvimento do sistema linfático. A dengue dos membros inferiores, frequentemente causada por estase venosa nos membros inferiores, tinea pedis e infecção dos membros inferiores. Começa com arrepios generalizados, febre alta, grandes manchas de eritema nos pés e membros inferiores, vermelhidão e inchaço, dor ardente, e pode espalhar-se rapidamente para a periferia. Como resultado de repetidos ataques, os vasos linfáticos dos membros inferiores ficam envolvidos e obstruídos, causando linfedema e eventualmente a formação de elefantíase. As dificuldades no diagnóstico clínico devem ser claramente diagnosticadas por venografia dos membros inferiores, exame Doppler por ultra-sons, angiografia CT, etc. V. Veias varicosas superficiais dos membros inferiores As veias varicosas superficiais dos membros inferiores são a manifestação clínica mais comum de muitas doenças venosas dos membros inferiores: 1. distúrbios do refluxo venoso dos membros inferiores: insuficiência venosa profunda das válvulas, veias varicosas simples dos membros inferiores, síndrome de trombose venosa profunda dos membros inferiores (fase de recanálise); 2. distúrbios do refluxo venoso dos membros inferiores: trombose venosa profunda dos membros inferiores (fase de oclusão), veia cava inferior obstrução, síndrome de Bou-ga, síndrome de malformação venosa e hipertrofia óssea dos membros inferiores (doença de Klippel-Treaunay), síndrome de compressão das veias iliofemorais, etc. Clinicamente, estas doenças venosas dos membros inferiores devem ser pensadas para diagnóstico e diagnóstico diferencial em doentes com veias varicosas superficiais dos membros inferiores. Veias varicosas simples do membro inferior: veias varicosas superficiais do aspecto medial anterior do membro inferior, que viajam para cima até ao fémur medial e se unem à veia femoral na fossa ovalis, como veias safenas varicosas; veias varicosas superficiais da panturrilha lateral posterior, que viajam para cima até à veia N, como pequenas veias safenas varicosas. As veias varicosas simples das veias safenas maiores e menores podem ser completamente assintomáticas, ou pode haver apenas uma sensação de peso e fadiga nos membros inferiores, e geralmente nenhum inchaço dos membros inferiores. A maioria das pessoas com veias varicosas mais pronunciadas nos membros inferiores, ou com inchaço nos membros inferiores, têm também insuficiência venosa profunda ou trombose venosa profunda nos membros inferiores. As veias varicosas superficiais dos dois membros inferiores com inchaço dos membros, juntamente com as veias superficiais dilatadas e varicosas da zona púbica, abdómen inferior e anca, devem ser consideradas como obstrução da veia cava inferior ou trombose das veias iliofemorais de ambos os lados. Dilatação generalizada e varicosidade das veias superficiais ao longo dos membros inferiores, com veias varicosas elevadas dispersas e espessamento do membro afectado em comparação com o membro saudável, pode ser hemangioma trabecular congénito ou fístula arteriovenosa congénita. Sexto, tromboflebite superficial errante Vasculite trombo-oclusiva, frequentemente envolvendo as artérias e veias do membro, ocorre repetidamente em 30% a 60% dos doentes com tromboflebite superficial errante, com nódulos vermelhos dolorosos, placas e cordas na pele, ardor e pressão dolorosa. Em alguns doentes, o aparecimento da doença invade primeiro as veias do membro com episódios de tromboflebite superficial errante, frequentemente de forma intermitente durante meses, anos ou 10 anos antes de as artérias do membro estarem envolvidas e aparecerem sinais de isquemia do membro. Esta é uma característica de importância diagnóstica. Qualquer homem jovem adulto com uma longa história de tabagismo que tenha episódios recorrentes de tromboflebite superficial deambulatória no membro antes da presença de sinais de isquemia de membros deve também ser considerado para a vasculite tromboembólica e tratado agressivamente para controlar a progressão da doença. VII. ulceração do membro e gangrena A ulceração ou gangrena ocorre frequentemente após a oclusão ou embolia de uma artéria no membro devido a graves perturbações da circulação sanguínea no membro. Deve prestar-se atenção à causa, tempo, localização e extensão da úlcera e da gangrena, ao estado da ferida e se os limites da gangrena são claros. A ulceração e a gangrena na vasculite trombo-oclusiva (envolvendo principalmente as artérias médias e pequenas do membro) começa frequentemente no fim do dedo do pé (joanete ou dedo pequeno do pé) e progride lentamente em direcção à parte de trás do pé numa gangrena seca, na sua maioria confinada ao pé. Na aterosclerose oclusiva (envolvendo principalmente as artérias dos membros grandes e médios), a gangrena começa no pé e progride mais rapidamente, envolvendo a perna inferior, o fémur e mesmo o ílio ou o períneo, com a gangrena seca. A gangrena diabética desenvolve-se rapidamente e pode propagar-se ao pé e à parte inferior da perna, principalmente como gangrena húmida. O sinal de Raynaud (envolvendo principalmente as artérias dos dedos pequenos e dos pés) está limitado a pequenas úlceras cutâneas superficiais na extremidade do dedo (dedo do pé) e a extensão é excepcionalmente rara. Embolia aguda da artéria do membro e trombose aguda da artéria do membro com início rápido e gangrena generalizada do membro, que pode envolver o pé, a perna inferior e o fémur. As úlceras de estase venosa dos membros inferiores são mais frequentemente causadas por hipertensão venosa, estase e hipoxia devido à insuficiência venosa profunda dos membros inferiores e à trombose venosa profunda dos membros inferiores. Características clínicas: as úlceras crónicas de estase são específicas do local, ocorrendo frequentemente no 1/3 inferior da panturrilha interna e externa (pollicoria), e são acompanhadas por pigmentação da pele e dermatite de estase. Além disso, fístulas arteriovenosas congénitas e hemangiomas trabeculares dos membros inferiores também podem levar à ulceração e gangrena das extremidades. A doença arterial oclusiva crónica pode causar um sopro vascular devido às correntes de Foucault geradas pelo estreitamento das artérias através das quais o sangue flui. Durante o exame clínico, deve ser prestada atenção à área da artéria afectada, tal como o pescoço, fossa supraclavicular, peito, abdómen, costas, região lombar e região inguinal. Isto é de grande valor no diagnóstico e julgamento da condição. Qualquer adolescente (com menos de 30 anos de idade) do sexo feminino com sinais de isquemia nos membros, pulsos arteriais diminuídos ou ausentes e um sopro vascular na auscultação deve ser considerado para a aortite. Em doentes de meia idade e idosos (com 40 anos ou mais), onde há sinais de isquemia no membro, pulsações arteriais enfraquecidas ou ausentes e um sopro vascular é ouvido no local da lesão, a condição pode ser aterosclerose oclusiva. Nas fístulas arteriovenosas do membro, os tremores podem ser sentidos localmente e um murmúrio vascular contínuo pode ser ouvido na auscultação. Nos aneurismas de membros, uma massa pulsante pode ser palpável, com tremor e um sopro vascular sistólico na auscultação. Na doença arterial oclusiva e embólica dos membros, a palpação correcta das pulsações arteriais dos membros pode determinar a presença ou ausência de oclusão arterial e determinar mais precisamente o grau, extensão e plano da obstrução arterial, o que é importante para o diagnóstico da doença vascular periférica. Na vasculite trombo-oclusiva, aterosclerose oclusiva, vasculopatia diabética e aortite, existem sinais de isquemia nos membros, bem como de redução ou ausência de pulsações arteriais nos membros. Embolia arterial aguda de membros e trombose arterial aguda com sintomas de isquemia aguda no membro e perda de pulsação arterial abaixo do plano de embolia. Pacientes com aortite (ausência de pulsação) apresentam frequentemente ausência de pulsação dos membros superiores. Ao exame, as artérias radiais, braquiais e axilares são encontradas sem pulsação, a pressão arterial não pode ser medida e a angiografia confirma a oclusão da artéria subclávia. Na aterosclerose oclusiva e na vasculite trombo-oclusiva, quando os membros superiores estão envolvidos, há perda de pulsação nas artérias dos membros superiores e sintomas de isquemia, mas isto não deve ser diagnosticado como ausência de pulsação e deve ser diferenciado da aortite. A anomalia anatómica da artéria dorsal pedis também deve ser considerada: em aproximadamente 5-13% das pessoas normais a artéria dorsal pedis está ausente e não pode ser sentida, mas não há sinais de isquemia. Por conseguinte, deve ser realizada uma análise clínica abrangente baseada em sintomas e sinais, e o diagnóstico da doença oclusiva arterial do membro não pode ser feito apenas com base no desaparecimento das pulsações arteriais no membro. A observação clínica das alterações na língua e pulso é de grande valor para orientar a gravidade da doença vascular periférica, o desenvolvimento e prognóstico da doença, e para orientar o diagnóstico e tratamento clínico. A infecção gangrenosa ligeira do membro e a trombose venosa profunda aguda do membro inferior podem apresentar-se com musgo amarelo e uma língua vermelha-avermelhada, o que é indicativo de estase térmica. A gangrena grave do membro com infecção secundária e febre alta pode apresentar-se com musgo amarelo e uma língua ou toldo vermelho-vivo, o que é um sinal de toxicidade por calor. A isquemia dos membros ou estase do sangue nas veias profundas dos membros inferiores, com musgo branco e uma língua vermelha-vermelha ou petéquias, é um sinal de estase do sangue. Um pulso afundado, fino e fraco é um sinal de estagnação de Qi e Sangue, mais frequentemente visto na aortite, etc. Uma pulsação suave, fina e fraca é um sinal de estase de catarro, mais frequentemente visto na aterosclerose oclusiva. Ao tomar o pulso no membro superior, note também anomalias anatómicas da artéria radial: se não houver pulso apenas na abertura em polegadas, pode haver um “pulso de guan invertido” ou “pulso de voo oblíquo” atrás do pulso.