Professor: Li Mingzhang Nome do curso: Zhang Mao, Departamento de Cirurgia Geral, Baotou Central Hospital Surgery Course No. 1 Data: 2010-04-01 Ano do curso: Medicina Clínica 2006 Modalidade de aula: Teoria Conteúdo da aula: Doenças dos Vasos Vasculares e Linfáticos Periféricos Horas lectivas: 2 Objectivos de ensino: 1. compreender as causas das doenças isquémicas e de estase do membro inferior, e o diagnóstico e diagnóstico diferencial das doenças. 2. dominar as manifestações clínicas, evolução patológica e estadiamento clínico, diagnóstico e princípios de tratamento das vasculites tromboembólicas. 3.Conhecer o diagnóstico e tratamento da embolia arterial aguda. 4.Conhecer as manifestações clínicas e o tratamento do aneurisma e da fístula arteriovenosa lesional. 5.Conhecer as manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento das varizes simples dos membros inferiores. 6.Conhecer as manifestações clínicas, o diagnóstico e o tratamento da insuficiência venosa profunda primária dos membros inferiores. 7 . Conhecer o diagnóstico e tratamento da trombose venosa profunda dos membros inferiores. 8, entender os princípios de diagnóstico e tratamento do linfedema dos membros inferiores. Conteúdo principal 1, as manifestações clínicas da vasculite tromboembólica, evolução patológica e estadiamento clínico, diagnóstico e princípios de tratamento. Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento de varizes simples de membros inferiores. 3.Familiarizado com as manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da insuficiência venosa profunda primária dos membros inferiores 4.Conhecer as causas, diagnóstico e diagnóstico diferencial das doenças isquémicas e de estase dos membros inferiores. 5.Conhecer o diagnóstico e tratamento da embolia arterial aguda. 6.Conhecer as manifestações clínicas e o tratamento do aneurisma e da fístula arteriovenosa lesional. 7 . Conheça o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda dos membros inferiores. 8, entender os princípios de diagnóstico e tratamento do linfedema dos membros inferiores. 1. descrever brevemente o diagnóstico e diagnóstico diferencial de vasculite tromboembólica e doença oclusiva arteriosclerótica. 2) Descrever sucintamente as características clínicas e os princípios de tratamento da embolia aguda da artéria femoral esquerda. 3. Descrever sucintamente a tipologia clínica, os pontos de diagnóstico e os princípios de tratamento da trombose venosa profunda dos membros inferiores. 4. Diferenciar a insuficiência da veia safena primária da insuficiência valvular da veia profunda? Literatura de referência 1. Local Anatomy, 6ª edição, editado por Peng Yuwen. 2 – Huang Jia Yi Surgery, 6ª edição, editado por Wu Jie Ping. 3 – Clínica de Cirurgia Vascular, Zhang Peihua, ed., 6ª edição. 4. Cirurgia, 5ª e 6ª edições, editado por Wu Zaid. Conteúdo programático e didático Distribuição do tempo Seleção dos meios de comunicação social Capítulo 50 Doenças dos Vasos Vasculares e Linfáticos Periféricos Secção 1 Introdução I. Principais alterações patológicas Estenose, oclusão, dilatação, rutura e insuficiência de encerramento da válvula venosa. Principais sintomas e sinais 1. dor (1) dor intermitente (2) dor persistente, também conhecida como dor de repouso 2. edema (1) edema venoso (2) linfedema 3. anomalia sensorial (1) sensação de peso (2) anomalia sensorial (3) perda de sensibilidade 4. (1) alterações da morfologia arterial (2) alterações da morfologia venosa 7, massa (1) massa pulsátil (2) massa não pulsátil 8, alterações tróficas (1) alterações dos distúrbios nutricionais da pele (2) ulceração ou gangrena (3) crescimento e espessamento dos membros da segunda secção das lesões vasculares periféricas I. Causas da doença 1, lesões directas, incluindo lesões cortantes e lesões contundentes. 2, lesões indirectas. 2, lesão indireta 2, patologia, as principais alterações patológicas incluem: ① interrupção da continuidade vascular ② dano na parede vascular, mas a continuidade não foi interrompida ③ lesão vascular causada pelo calor ④ lesão vascular alterações patológicas secundárias 3, manifestações clínicas e diagnóstico 1, o significado diagnóstico dos sintomas ① desaparecimento da pulsação arterial com os sinais isquêmicos distais do membro ② hemorragia pulsátil ③ hematoma progressivo ou pulsátil 2, o significado diagnóstico dos sintomas dos sintomas do significado de ① ① desproporcional ao trauma inchaço local ① o inchaço local do membro com a lesão traumática, ① o inchaço local do membro com a lesão traumática. ① inchaço local desproporcional ao trauma ② lesão penetrante adjacente aos principais vasos sanguíneos com sintomas de lesão nervosa ③ choque não pode ser explicado pelo trauma conhecido 3, a base para o diagnóstico de lesão venosa ① sem fratura e lesão arterial ② da ferida profunda continua a jorrar sangue vermelho escuro ③ aumentando lentamente o hematoma não pulsante Quarto, o tratamento dos princípios básicos da hemostasia de primeiros socorros e tratamento cirúrgico 2, primeiros socorros hemostasia almofadas de feridas traumáticas conectadas com sangramento de gaze, bandagem de pressão local, hemostasia Hemóstase de primeiros socorros, hemóstase por compressão com gaze, hemóstase por ligadura de pressão local, hemóstase por compressão com torniquete, hemóstase por pinça vascular. 3. tratamento cirúrgico O princípio básico é parar a hemorragia, limpar a ferida e tratar os vasos sanguíneos danificados. Existem casos em todas as partes da China, sendo mais comum no norte. Em 1908, Leo Buerger descobriu que os vasos sanguíneos doentes tinham as características de reação inflamatória e trombose, pelo que foi designado por vasculite tromboembólica. 1, etiologia e patologia A etiologia desta doença ainda não foi completamente compreendida. O tabagismo, o frio, a humidade, a desnutrição e a anormalidade das hormonas sexuais têm sido considerados como os principais factores patogénicos da doença, e o tabagismo está particularmente relacionado com o aparecimento da doença. Na última década, os factores imunológicos têm recebido atenção. Através da observação da imunidade humoral, imunidade celular e imunopatologia desta doença, muitos estudiosos acreditam que esta doença é uma doença autoimune. As lesões invadem principalmente as artérias médias e pequenas, e as veias acompanhantes também apresentam lesões, mas em menor grau. As artérias estão estreitadas e endurecidas, e toda a camada vascular é uma inflamação não supurativa. A íntima está espessada com proliferação endotelial e fibroblástica e infiltração linfocítica. A camada média está proliferada com tecido fibroso e a camada externa com extensa hiperplasia fibroblástica. A estrutura geral da parede do vaso mantém-se e a formação de trombos no lúmen oclui o vaso. A mecanização posterior do trombo pode fazer com que o lúmen do vaso sanguíneo seja recanalizado, mas os pequenos vasos sanguíneos recanalizados não podem compensar o fluxo sanguíneo normal. 2.Manifestações clínicas A doença tem um início insidioso, com uma progressão patológica lenta, frequentemente com episódios cíclicos, e tende a tornar-se mais grave apenas após vários anos. O curso da doença pode ser dividido em três estágios de acordo com o grau de isquemia do membro: (1) Um estágio (isquemia local) é o estágio primário da doença. As principais manifestações são dormência, frio, medo do frio, dor, fadiga, peso e claudicação intermitente ligeira dos membros afectados. Esta última é um sinal típico desta fase. É frequente a ocorrência de tromboflebite errante. (2) Fase II (fase de perturbação trófica) Os sintomas como dormência, frio, arrepios, dor e inchaço do membro afetado são agravados, a claudicação intermitente torna-se cada vez mais evidente, a distância a percorrer é encurtada, o tempo de repouso é prolongado e a dor torna-se persistente. Quando o membro está em repouso, a dor é ainda maior, o que se designa por dor em repouso. É mais evidente à noite. (3) Terceira fase (fase de necrose tecidular) Para além dos sintomas acima referidos continuarem a agravar-se, o membro afetado está gravemente isquémico, a dor em repouso é ainda mais agravada, a dor é grave e persistente, o doente senta-se dia e noite dobrando os joelhos e segurando os pés, e fica acordado toda a noite. O doente fica de joelhos e de pé dia e noite, não dorme, diminui a ingestão de alimentos, a força física e perde peso. Se as infecções locais se complicarem, podem surgir sintomas de toxemia sistémica, como febre, arrepios e irritabilidade. A isquémia dos tecidos dos membros é mais grave, produzindo úlceras ou gangrena. Na sua maioria, trata-se de gangrena seca, com as extremidades dos dedos dos pés (dedos) secas e enegrecidas, que podem estender-se à extremidade proximal. Quando o tecido necrótico é eliminado, forma-se uma úlcera de longa duração. Se ocorrer infeção secundária, é gangrena húmida. 3 . Diagnóstico A vasculite tromboembólica tem sintomas e sinais clínicos óbvios, e o diagnóstico geralmente não é difícil. (1) Pontos de diagnóstico: ①A maioria dos pacientes são homens jovens e de meia-idade, especialmente aqueles com hábito de fumar a longo prazo; ②fraqueza ou desaparecimento da pulsação arterial dorsal ou (e) tibial posterior dos membros; ③história ou manifestações clínicas de tromboflebite errante; ④membros inferiores unilaterais no início e outros membros no final; ⑤geralmente, não há história de hipertensão, hiperlipidemia, aterosclerose ou diabetes mellitus e outras condições médicas. (2) Para determinar a localização, o escopo, o grau e o estado da oclusão arterial e a formação de circulação colateral, os seguintes exames também são viáveis ① Teste de elevação do membro (teste de Buerger): o paciente se deita, o membro afetado é elevado em 45 ° e a mudança da cor da pele do pé é observada após 3 minutos, o paciente é solicitado a sentar-se e o membro inferior fica pendurado ao lado da cama e a mudança da cor da pele é observada. Se a elevação da pele dos dedos dos pés e das solas dos pés for pálida ou amarela cerosa, depois de pendurada a pele do pé é vermelha ou cianose irregular, conhecida como resultados positivos. ② Medição da temperatura da pele Verifique a temperatura da pele de diferentes partes do membro, e os dois lados do membro são comparados entre si, o que pode mostrar o grau e a faixa de redução da temperatura da pele do membro afetado e ajudar a entender o local da oclusão arterial e o grau de isquemia. Quando a temperatura da pele do membro afetado é 2° inferior à do lado saudável, significa que o fornecimento de sangue é insuficiente. (iii) Medição do fluxo sanguíneo por impedância eléctrica Aplicar o perfil de fluxo sanguíneo para medir a impedância dos tecidos e compreender o estado do fornecimento de sangue e a elasticidade vascular. A forma de onda do fluxo sanguíneo no membro afetado mostra uma diminuição da amplitude do pico do ramo ascendente e uma diminuição da velocidade descendente do ramo descendente, e o grau de alteração é paralelo ao grau de lesões no membro afetado. A medição vascular por ultra-sons Doppler e a medição do fluxo sanguíneo podem mostrar a morfologia da artéria doente, o diâmetro do vaso sanguíneo e a taxa de fluxo sanguíneo utilizando o instrumento de diagnóstico por ultra-sons Doppler para investigar diretamente a artéria afetada. A arteriografia pode mostrar claramente a localização, a extensão e o alcance das lesões arteriais, bem como a circulação colateral. No entanto, a arteriografia pode causar vasoespasmo, agravar a isquemia do membro e danificar os vasos sanguíneos e outras consequências adversas, por isso não deve ser aplicada rotineiramente e geralmente é considerada antes da cirurgia reconstrutiva. 4 . Diagnóstico diferencial A vasculite tromboembólica deve ser distinguida das seguintes doenças: (1) arteriosclerose oclusiva Vasculite tromboembólica e arteriosclerose oclusiva são ambas lesões venosas oclusivas crônicas, as duas nos sintomas, sinais e curso da doença são bastante semelhantes, mas a arteriosclerose oclusiva tem as seguintes características: ① os pacientes são mais velhos, principalmente na idade de 50 anos ou mais, não necessariamente têm hábito de fumar; ② frequentemente acompanhada de hipertensão, hiperlipidemia, doença arterial coronariana, hipertensão, doença arterial coronariana e outras doenças, e a idade do paciente, a maioria acima de 50 anos. (ii) frequentemente acompanhada de hipertensão, hiperlipidemia, doença arterial coronariana, aterosclerose ou diabetes mellitus; (iii) as artérias lesadas são frequentemente artérias de grande e médio porte, como bifurcação aórtica abdominal, artérias ilíacas, artérias femorais ou artérias N, e raramente invadem as artérias dos membros superiores; (iv) o filme de raios X pode mostrar sombras arteriais calcificadas irregulares; (v) não há manifestação de flebite superficial trombose errante. (2) A síndrome de Raynaud é um espasmo episódico das pequenas artérias das extremidades causado por disfunção do nervo vascular, cuja principal manifestação clínica é que, após o frio ou agitação emocional, a cor da pele dos dedos das mãos (pés) fica subitamente pálida, depois roxa, e depois fica gradualmente ruborizada, voltando depois ao normal. Um pequeno número de doentes com vasculite tromboembólica também pode aparecer na fase inicial da síndrome de Raynaud, pelo que deve ser distinguida desta. As características da síndrome de Raynaud são as seguintes: ① principalmente mulheres jovens, ② o início da parte do dedo e, muitas vezes, o início simétrico, ③ a pulsação arterial do membro afetado é normal e, mesmo que a doença seja mais longa, o final dos dedos (dedos dos pés) raramente é gangrenado. (3) Aortite múltipla Principalmente visto em mulheres jovens, a lesão geralmente envolve múltiplas aortas, durante o período ativo, muitas vezes há febre baixa, aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos, a imagem mostra que os principais ramos da aorta são estenóticos ou obstruídos. (4) periarterite nodosa Esta doença afeta principalmente as artérias médias e pequenas, os membros podem parecer semelhantes aos sintomas isquêmicos da vasculite tromboembólica, que é caracterizada por: ① lesões extensas, muitas vezes envolvendo artérias renais, cardíacas, hepáticas, gastrointestinais e outras; ② vias arteriais arteriais subcutâneas dispostas pelos nódulos, púrpura, isquemia ou necrose; ③ muitas vezes há febre, mal-estar, aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos e hipogamaglobulinemia, etc.; ④ a confirmação do diagnóstico geralmente requer biópsia (iv) A biópsia é frequentemente necessária para confirmar o diagnóstico. (5) Gangrena diabética Quando a gangrena ocorre nas extremidades da vasculite trombótica, ela deve ser diferenciada da gangrena diabética. Os pacientes diabéticos têm uma história de sede pesada, fome fácil, poliúria, açúcar na urina positivo e aumento de açúcar no sangue. 5 . Tratamento (1) Princípios do tratamento Principalmente para promover a circulação colateral, reconstruir o fluxo sanguíneo, melhorar o suprimento de sangue para o membro, reduzir ou eliminar a dor, promover a cicatrização de úlceras e prevenir infecções, e salvar o membro para restaurar a força de trabalho. O objetivo é melhorar a circulação sanguínea do membro afetado. Atualmente, existem muitos métodos de tratamento da vasculite tromboembólica, todos eles com uma certa eficácia. São apresentados alguns dos tratamentos mais utilizados, que podem ser aplicados de forma abrangente, de acordo com a condição e o estadiamento clínico. (2) Tratamento não cirúrgico A. Tratamento geral Proibir rigorosamente o tabagismo, evitar o frio, a humidade e os traumatismos. Manter os membros afectados quentes, mas não aplicar compressas quentes ou termoterapia, para não aumentar a necessidade de oxigénio dos tecidos, agravar a hipóxia e a necrose dos tecidos. Não usar sapatos e meias duras, para não afetar a circulação sanguínea do pé. Fazer o exercício de Buerger para o membro afetado para promover o estabelecimento da circulação colateral. Métodos: o doente deita-se, eleva o membro afetado 45 ~ 60 °, mantém 2 ~ 3 minutos; depois o doente senta-se, ambos os pés pendurados na cabeceira da cama, mantém 4 ~ 5 minutos; depois deita-se, o membro afetado deitado na cama, descansa 4 ~ 5 minutos. Assim, 3 vezes por dia, cada operação 5 a 10 vezes. Para as pessoas com dor intensa, podem ser utilizados analgésicos como anti-inflamatórios e sonolência. Morfina, markidina e outras drogas são facilmente viciadas, devem ser usadas com cautela. B. Terapêutica medicamentosa 1. Medicina tradicional chinesa (MTC) De acordo com a combinação da dialética da MTC e da medicina ocidental, a MTC é utilizada para classificar o tipo de tratamento. O tipo Yin-frio pertence maioritariamente à fase inicial ou à fase de recuperação. O tratamento principal consiste em aquecer a menstruação e dispersar o frio, complementado com a ativação da circulação sanguínea e a remoção da estagnação do sangue, podendo utilizar-se primeiro o Yanghe Tang. A estagnação do Qi e a estagnação do sangue ocorrem maioritariamente na segunda fase. O tratamento consiste em dragar os meridianos e colaterais, ativar a circulação sanguínea e remover a estase sanguínea, e utilizar Danggui Xuebao Tang com subtracções adicionais. (iii) O tipo de calor húmido é a terceira fase da gangrena ligeira do dedo do pé e da infeção secundária da úlcera. O tratamento principal consiste em eliminar o calor e a humidade, com a ajuda da ativação da circulação sanguínea e da remoção da estagnação sanguínea, podendo ser utilizado Si Miao Yong An Tang com sabor adicional ou Yin Chen e sopa de feijão vermelho com redução adicional. O tipo de calor e toxina é a terceira fase da infeção secundária e toxemia. O principal objetivo é eliminar o calor e desintoxicar a toxina, complementado pelo arrefecimento do sangue e pela remoção da estase sanguínea, e pode ser adicionado com Si Miao Xiu Blood Tang. (5) O tipo de deficiência de Qi e sangue é mais frequente na fase de recuperação ou nas pessoas que estiveram doentes durante muito tempo e estão fisicamente fracas. Para nutrir o Qi e o sangue, Gu Bu Tang pode ser usado. 2. medicamentos vasodilatadores A aplicação de medicamentos vasodilatadores pode aliviar o vasoespasmo e promover a circulação colateral. Os vasodilatadores comumente usados são: ① Tolazolina ② Papaverina ③ Niacina ④ Sulfato de magnésio ⑤ Outros 3. O dextrano de baixo peso molecular pode reduzir a consistência do sangue, aumentar a carga negativa na superfície dos eritrócitos e resistir à agregação plaquetária, para que possa melhorar a microcirculação, impedir a extensão do trombo e promover a formação de circulação colateral. 4. 4. desfibrinoterapia 5. prostaglandina E1 (PGE1) Tem efeitos vasodilatadores, antiplaquetários e de prevenção da aterosclerose, e só nos últimos anos tem sido utilizada no tratamento da vasculite tromboembólica. C. Fisioterapia 1. ultra-sons 2. terapia alternada de pressão negativa e positiva-negativa do membro 3. oxigénio hiperbárico O fornecimento de oxigénio ao membro pode ser aumentado através do aumento do nível de oxigénio no sangue. (3) Terapia cirúrgica 1. ganglionectomia simpática lombar A ganglionectomia simpática lombar pode aliviar a tensão vascular e dilatar os vasos sanguíneos do membro inferior do lado operado, promovendo o estabelecimento da circulação colateral. 2. endarterectomia de trombos arteriais Aplicável à obstrução da artéria femoral N, a arteriografia mostra que pelo menos uma das artérias tibial anterior, tibial posterior ou peroneal está patente. 3) Revascularização arterial As indicações são as mesmas que as da endarterectomia. A veia safena autóloga ou um vaso sanguíneo artificial é utilizado para efetuar um bypass nas extremidades proximal e distal da artéria ocluída, de modo a que o sangue arterial possa ser fornecido ao membro distal através do vaso enxertado. A veia safena autóloga é o melhor material de enxerto. 4. o transplante de omento maior é aplicável à artéria N e às três artérias seguintes que estão amplamente ocluídas e as veias também estão doentes, e é dividido em dois tipos de transplante com omento tibial e transplante de omento livre. 5) Arterialização das veias dos membros Aplicável a doentes com oclusão extensa das artérias e veias normais. A cirurgia introduz o fluxo sanguíneo arterial na veia, e o sistema venoso é utilizado como um canal para perfundir o fluxo sanguíneo arterial para o membro distal. Existem três tipos de cirurgia: tipo de veia superficial, tipo de veia profunda alta e tipo de veia profunda baixa. 6) Amputação Quando há gangrena na extremidade do dedo do pé (dedo) e a infeção foi controlada, a amputação do dedo do pé (dedo) pode ser efectuada ao longo da linha de demarcação, depois de a fronteira entre o tecido necrótico e o tecido saudável ser clara. Se o membro tiver uma necrose mais extensa, associada a toxemia ou dor intensa intolerável, que não melhora com todos os tipos de tratamento, pode considerar-se a amputação. Em segundo lugar, a arterisclerose obliterante (ASO) 1, etiologia e patologia envolvidas nas artérias médias e grandes, a idade avançada é comum, > 45 anos, masculino > feminino, principalmente combinada com hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus, patologia para aterosclerose, degeneração da íntima-média, calcificação, acumulação lipídica, estreitamento do lúmen, oclusão. Manifestações clínicas e diagnóstico (1) Claudicação intermitente precoce, a flutuação arterial distal está enfraquecida ou desapareceu. Na fase tardia, pode haver dor em repouso, redução óbvia da temperatura da pele, cianose, gangrena e ulceração do membro distal. (2) Deve ser diferenciada da vasculite tromboembólica (ver Quadro 1) Quadro 1