Visão geral da tuberculose dos gânglios linfáticos mesentéricos
A tuberculose dos gânglios linfáticos mesentéricos, também conhecida como linfadenite mesentérica tuberculosa, é causada pela infeção por Mycobacterium tuberculosis. Pode ser primária ou secundária a uma infeção por tuberculose noutras partes do corpo. Ocorre sobretudo em crianças e manifesta-se principalmente por dor abdominal intermitente e diarreia, que pode levar à desnutrição e a aderências intestinais. O tratamento sistemático anti-tuberculose é eficaz.
Causas
A infeção por Mycobacterium tuberculosis pode causar tuberculose nos gânglios linfáticos mesentéricos. Esta doença é comum em crianças e adolescentes, dividida em primária e secundária, primária muitas vezes devido à ingestão de leite ou produtos lácteos contaminados com bacilos da tuberculose; a secundária é mais comum do que a primária, principalmente secundária à tuberculose pulmonar aberta ou à tuberculose intestinal. A peritonite tuberculosa pode ser causada pela rutura dos gânglios linfáticos doentes.
Patogénese
A doença é mais comum na infância e pode ser primária ou secundária a tuberculose intestinal ou pulmonar. Nos casos primários, a maioria das bactérias entra nos gânglios linfáticos diretamente através da parede intestinal saudável, ou a lesão original na parede intestinal está completamente curada. Nos casos secundários, a maioria dos casos tem focos visíveis nos pulmões ou nos intestinos. O envolvimento dos gânglios linfáticos é mais frequente na região ileocecal, no espaço retroperitoneal do lado medial do ceco e do cólon ascendente, e na porção inferior do mesentério do intestino delgado. Ocasionalmente, os gânglios linfáticos da parte superior do abdómen podem apresentar lesões tuberculosas. Dependendo da fase da doença, os gânglios linfáticos envolvidos podem estar agudamente aumentados, caseosos, supurativos ou escleróticos e calcificados. Alguns gânglios linfáticos calcificados podem ser duros como uma pedra e podem assemelhar-se a cálculos renais ou da vesícula biliar na radiografia, exigindo frequentemente uma pielografia ou colangiografia para os identificar. Em alguns casos, os abcessos caseosos ou frios dos gânglios linfáticos podem fundir-se numa massa do tamanho de um punho, que só pode ser identificada através de uma exploração abdominal aberta.
Sintomas
O doente apresenta febre baixa persistente, fadiga e mal-estar. O umbigo ou o abdómen inferior direito têm frequentemente uma dor vaga e persistente, por vezes intensificada em paroxismos, podendo também manifestar-se como dor abdominal aguda, semelhante a uma cólica, acompanhada de náuseas e vómitos, podendo haver diarreia ou obstipação. Ao exame, os gânglios linfáticos aumentados podem ser palpados em torno do umbigo ou no abdómen superior esquerdo ou no abdómen inferior direito, e há dor de pressão, que é frequentemente suspeita de apendicite aguda e a cirurgia é realizada. Na tuberculose crónica dos gânglios linfáticos mesentéricos, podem surgir sintomas tóxicos crónicos e desnutrição, que se manifestam por febre baixa irregular prolongada, perda de apetite, emaciação, anemia, fadiga e diarreia. Por vezes, podem ser palpados gânglios linfáticos maciçamente aumentados, relativamente fixos e difíceis de empurrar. Os gânglios linfáticos aumentados podem comprimir a veia porta para obstruir o refluxo, resultando em ascite e varizes da parede abdominal; comprimir a veia cava inferior para causar edema dos membros inferiores; comprimir o piloro para causar obstrução pilórica; e comprimir os intestinos para causar obstrução intestinal incompleta. Os adultos podem não apresentar sintomas clínicos e apresentar uma massa abdominal palpável à volta do umbigo, que é depois detectada como tuberculose linfonodal na cesariana.
Exame
1. velocidade de sedimentação de eritrócitos
A taxa de sedimentação de eritrócitos é geralmente acelerada significativamente, o que pode ser usado como um dos indicadores para avaliar o grau de atividade da tuberculose.
2. rotina de sangue
① A contagem de glóbulos brancos é normal e os linfócitos estão aumentados. ② A hemoglobina está ligeiramente reduzida.
3. proteína plasmática
Cerca de 20% dos doentes crónicos têm hipoproteinemia.
4. teste da tuberculina
O teste da tuberculina 1:10.000 é positivo e tem valor de referência.
5. radiografia simples do abdómen
Sombras calcificadas dispersas no mesentério, especialmente fora da extremidade do íleo.
6. imagiologia com refeição de bário
Se combinada com a tuberculose intestinal, a taquicardia intestinal pode ser vista, e o segmento da lesão é estimulado a se contrair com mau preenchimento. Quando a lesão invade o intestino delgado, a passagem da refeição de bário pode ter o fenômeno da provocação, e a dinâmica do intestino delgado pode ser fortalecida, resultando no fenômeno da estenose.
7. radiografia do tórax
A radiografia de tórax pode detetar focos de tuberculose nos pulmões.
8. esfregaço e cultura
Encontrar bacilos antiácidos do fluido da cavidade plasmática é um meio importante de diagnosticar a tuberculose, mas a taxa positiva é baixa, apenas 20% ～ 30%.
9. teste de anticorpos para Mycobacterium tuberculosis
No passado, os anticorpos (PPD-IgG, PPD-IgM) eram detectados com antigénios naturais, como o PPD, com baixa sensibilidade e especificidade. Devido à preparação de antigénios purificados ou semi-purificados de Mycobacterium tuberculosis, a deteção de anticorpos específicos de Mycobacterium tuberculosis registou progressos significativos. Os antigénios purificados habitualmente utilizados incluem o antigénio recombinante da proteína da tuberculina de 38kD.
10) Ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA)
O teste ELISA é utilizado para detetar anticorpos anti-tuberculose no soro, no líquido cefalorraquidiano e no fluido da membrana plasmática de doentes com tuberculose, o que pode ser utilizado como índice auxiliar de diagnóstico.
11) Técnica de imunoeletroforese ligada a enzimas (ELIEP)
A ELISA é uma técnica imunológica que combina ELISA e eletroforese e que constitui um método serológico para o diagnóstico auxiliar de várias doenças da tuberculose.
12) Deteção do antigénio do Mycobacterium tuberculosis
ELISA, prova de aglutinação em látex, prova de hemaglutinação passiva inversa e outros métodos são aplicados para detetar o antigénio do M. tuberculosis nos fluidos corporais.
13) Cultura mista de linfócitos + ensaio de interferão.
Diagnóstico
1. história de ingestão de leite não pasteurizado, história de contacto com tuberculose ou história de tuberculose.
2. características clínicas
Sintomas e sinais gastrointestinais: dor abdominal, diarreia ou obstipação, massa abdominal; sintomas de envenenamento por tuberculose: febre, suores noturnos, perda de apetite, emaciação. O tratamento anti-tuberculose é eficaz.
3) Prova tuberculínica
Fortemente positivo ou outros testes imunológicos são positivos.
4. exame radiográfico
Lesões necróticas caseosas no mesentério.
5) Diagnóstico geral
O diagnóstico pode ser decidido com base na história de exposição à tuberculose, teste tuberculínico positivo, sintomas clínicos, palpação abdominal profunda e exploração rectal, etc. As radiografias abdominais podem revelar focos calcificados, que são úteis para confirmar o diagnóstico no decurso da evolução crónica e da deterioração repetida da doença.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve considerar a apendicite crónica ou aguda. De acordo com as crianças com tuberculose dos gânglios linfáticos mesentéricos tratadas por pessoas, o maior número foi diagnosticado erradamente como apendicite, mesmo durante 2-3 anos. A hepatite, a linfadenite mesentérica não específica, a encoprese, a ascaridíase, etc. são as causas mais comuns. Para além disso, as úlceras gástricas e duodenais, a colecistite e as massas linfáticas abdominais devem ser distinguidas da ileíte limitada, do linfossarcoma e de outros tumores abdominais.
Tratamento
1. princípios de tratamento
Deve prestar-se atenção à nutrição e consumir alimentos que contenham mais proteínas, vitaminas e ferro. Deve ser tratada com medicamentos anti-tuberculose, basicamente da mesma forma que a peritonite tuberculosa, e o curso do tratamento deve ser de 1 a 1,5 anos. Quando os gânglios linfáticos aumentados comprimem os órgãos intra-abdominais e produzem os sintomas correspondentes, e o tratamento de medicina interna é ineficaz, pode considerar-se a hipótese de cirurgia para libertar a compressão. Os gânglios linfáticos com necrose caseosa podem ser removidos através da remoção do material caseoso. Os restantes gânglios linfáticos que não produzem sintomas de compressão não são geralmente tratados.
2) Tratamento anti-tuberculose
Seleção de fármacos anti-tuberculose: o tratamento da linfite mesentérica tuberculosa é semelhante ao da tuberculose noutras partes do corpo, mas o curso do tratamento deve ser de 1 a 1,5 anos. Nos casos de primeiro tratamento, são preferidos os medicamentos de primeira linha, como a estreptomicina, a isoniazida, a pirazinamida e a rifampicina. A fim de atrasar ou evitar o desenvolvimento de resistência aos medicamentos, a ênfase atual é colocada na terapia combinada com 2 a 3 medicamentos, com uma taxa de recaída de apenas 3% após 6 meses de tratamento combinado com rifampicina, isoniazida e estreptomicina. No caso de linfadenite mesentérica tuberculosa secundária, o doente pode ter sido tratado com fármacos anti-tuberculose e ter desenvolvido alguma resistência aos fármacos de primeira linha, podendo ser considerados os fármacos de segunda linha, como o etambutol, a etiltioisofosfamida, a canamicina e a ciclosporina. Regime de tratamento: ① 2HSP / 10HP; ② 2HSE / 10HE. geralmente dentro de 1 a 2 semanas após o início do tratamento, os sintomas autoconscientes do paciente podem ser melhorados, o apetite aumentado, a temperatura corporal e as fezes tendem a ser normais. No entanto, se o tratamento não for atempado. Se o curso da doença já estiver na fase tardia, mesmo que seja administrado um tratamento anti-tuberculose razoável e suficiente, ainda não é possível evitar a ocorrência de complicações.
3. tratamento sintomático
(1) Diarreia Podem ser utilizados medicamentos antidiarreicos como o montelucaste, o carbonato de bismuto alcalino (subcarbonato de bismuto).
(2) Dor abdominal Administrar medicamentos como a beladona e a atropina e, em casos graves, administrar líquidos e sais de potássio.
(3) Obstrução incompleta Para além do tratamento sintomático acima referido, deve ser efectuada a descompressão gastrointestinal.
(4) Cesariana
Esta doença é frequentemente suspeitada como apendicite aguda e a cirurgia é realizada. Intraoperatoriamente, pode-se verificar que o apêndice é em grande parte normal, mas a maioria dos linfonodos mesentéricos está aumentada, e pode haver uma pequena quantidade de líquido na cavidade abdominal. Nesta altura, o apêndice pode ser removido como habitualmente, um gânglio linfático pode ser removido para biopsia e a cavidade abdominal pode ser suturada sem drenagem, e a maioria dos doentes pode ser curada.
Prognóstico
O prognóstico da doença é favorável com tratamento agressivo, uma vez que as lesões caseosas dos gânglios linfáticos são gradualmente absorvidas e os gânglios calcificam e resolvem-se espontaneamente. Os sintomas tóxicos crónicos podem persistir durante muito tempo antes de desaparecerem. Necrose e liquefação caseosa dos gânglios linfáticos, penetrada na cavidade abdominal ou fora da parede abdominal para formar uma fístula durante muito tempo, este caso é designado por tuberculose mesentérica, que é muito rara atualmente. Quando combinado com peritonite e tuberculose intestinal, o prognóstico está diretamente relacionado com as duas doenças.
Prevenção
1. controlar a fonte de infeção
(1) A principal fonte de tuberculose são os doentes com tuberculose. Se os doentes com tuberculose positiva na expetoração receberem uma quimioterapia razoável numa fase precoce, os bacilos da tuberculose na expetoração podem ser reduzidos num curto período de tempo, ou mesmo desaparecer, e quase 100% deles podem ser curados. Por conseguinte, a deteção precoce dos doentes, especialmente dos doentes bacilíferos positivos, e a prestação atempada de uma quimioterapia razoável é o centro do trabalho moderno de prevenção e tratamento da tuberculose. O método de deteção precoce dos doentes consiste em efetuar atempadamente a radiografia do tórax e o exame bacteriológico dos doentes suspeitos.
(2) Reduzir a possibilidade de transmissão Os doentes com baciloscopia positiva são a principal fonte de transmissão da tuberculose pediátrica. A deteção precoce e o tratamento adequado dos doentes com baciloscopia positiva são as medidas fundamentais para a prevenção da tuberculose pediátrica. Os familiares de bebés e crianças pequenas com tuberculose ativa devem ser submetidos a um exame pormenorizado (radiografia do tórax, PPD, etc.). O pessoal das escolas primárias e das instituições de acolhimento de crianças deve ser submetido a exames médicos regulares, de modo a que as fontes de infeção possam ser detectadas e isoladas a tempo, o que pode reduzir eficazmente as probabilidades de infeção por tuberculose pediátrica.
(3) Popularizar a vacinação BCG A prática provou que a vacinação BCG é uma medida eficaz para prevenir a tuberculose pediátrica. A vacina BCG pode ser injectada no mesmo dia que a vacina contra a hepatite B no período neonatal.
2. cortar a via infecciosa
O Mycobacterium tuberculosis é transmitido principalmente através das vias respiratórias, pelo que é proibido cuspir. A desinfeção de interiores pode ser feita por radiação ultravioleta, os utensílios alimentares utilizados pelos doentes podem ser fervidos, a roupa de cama pode ser exposta à luz solar, a caixa de expetoração e a cómoda podem ser embebidas em Lysol a 5%-10%; normalmente, a ventilação interior e a limpeza do ar devem ser mantidas, e o banho e a mudança de roupa devem ser feitos com diligência.
3. proteção de pessoas susceptíveis
(1) A vacina BCG é um tipo de vacina bacteriana viva sem patogenicidade que, após inoculação no corpo humano, pode fazer com que aqueles que não estão infectados pela tuberculose obtenham imunidade específica contra a tuberculose, a taxa de proteção é de cerca de 80% e pode ser mantida durante 5-10 anos; o alvo da inoculação é principalmente os recém-nascidos e os bebés, os estudantes do ensino primário e secundário e universitários e as pessoas das áreas de minorias étnicas que entraram recentemente na cidade; no entanto, a imunidade produzida pela inoculação BCG é relativa e deve ser associada a outras Deve-se dar ênfase às medidas preventivas.
(2) Melhorar a capacidade de resistência à infeção e de autoproteção, estabelecer bons hábitos de higiene e de vida, não fumar, não abusar do álcool, tomar banho regularmente, assegurar um sono suficiente, ter uma alimentação equilibrada e uma nutrição razoável, reforçar o exercício físico, prevenir constipações e gripes e utilizar antibióticos de forma razoável; reduzir o contacto com doentes com tuberculose e tomar medidas de precaução, como o uso de máscara ou com a autorização do médico, quando visitar os doentes.
4. a quimioterapia preventiva é utilizada principalmente para os seguintes doentes
① lactentes e crianças com menos de 13 anos que não foram vacinados com BCG e têm teste tuberculínico positivo; ② contato próximo com pacientes com tuberculose aberta (principalmente membros da família); ③ teste tuberculínico passou recentemente de negativo para positivo; ④ teste tuberculínico é uma forte reação positiva; ⑤ crianças positivas para teste tuberculínico precisam usar hormônio adrenocorticotrópico ou outras drogas imunossupressoras por um longo período de tempo.