Com o rápido desenvolvimento socioeconómico e a melhoria do nível de vida nacional, a sociedade e as famílias têm um forte desejo de saber mais sobre a sua saúde e têm demonstrado uma preocupação e uma procura sem precedentes de protecção da saúde. Uma das causas mais importantes de morte súbita é o aparecimento agudo de doenças cerebrovasculares, incluindo aneurismas cerebrais, malformações arteriovenosas cerebrais, enfarte cerebral causado por estenose carotídea e artéria intracraniana, e trombose venosa cerebral complicada por hemorragia. A utilização de RM de alta intensidade de campo e de TC em espiral de alta velocidade pode fornecer uma base mais precisa para o diagnóstico e tratamento de doenças cerebrovasculares cerebrais que não a hemorragia cerebral hipertensiva, tornando possível a intervenção eficaz da medicina moderna em diferentes patologias de AVC.
Aneurismas cerebrais
Os aneurismas cerebrais são uma lesão importante na doença cerebrovascular hemorrágica e o risco de mortalidade superior a 30% após uma hemorragia é um factor de grande importância clínica na neurologia. medida que a sociedade se torna mais consciente da sua própria saúde, o número de casos de aneurismas intracranianos detectados no exame geral está a aumentar gradualmente; a taxa anual de hemorragia observada em aneurismas anteriormente hemorrágicos é geralmente considerada de 23-25%, enquanto a incidência anual de hemorragia destes aneurismas não hemorrágicos é geralmente considerada de cerca de 5-10% por 100.000. Enquanto que o tratamento mais agressivo destes aneurismas não sangrentos, tais como cirurgia ou embolização, pode beneficiar os pacientes ao eliminar o risco potencial de sangramento, o risco de 1-5% de complicações tais como sangramento intra-operatório ou enfarte que acompanha o tratamento torna inevitável uma cuidadosa consideração clínica. Um estudo europeu e americano mostrou que devido ao aumento significativo da probabilidade de hemorragia em aneurismas cerebrais de diâmetro superior a 6 mm, a intervenção cirúrgica ou embolização endovascular deve ser oferecida mesmo que não tenha ocorrido qualquer hemorragia. Na China, tem sido observado que os aneurismas cerebrais não sangram até serem maiores do que 6 mm, e cada vez mais casos confirmam que a detecção de hemorragias em aneurismas menores do que 5 mm, ou mesmo em pequenos aneurismas com menos de 2,5 mm de diâmetro, está a aumentar todos os anos.
Como a maioria dos aneurismas permanece no corpo durante toda a vida sem apresentar uma condição perigosa, não é possível determinar quando um único indivíduo com um aneurisma pode sangrar; por conseguinte, os autores sugerem duas opções para a gestão de aneurismas cerebrais assintomáticos que são encontrados incidentalmente: nos casos em que não ocorreu hemorragia intracraniana, mas o aneurisma está a crescer irregularmente ou mesmo tem formação de aneurisma filha, ou está associado a doença da válvula cardíaca, doença da artéria coronária, e insuficiência cerebral que requer Para os casos que exijam anticoagulação e agregação antiplaquetária, se o médico que vê o paciente for competente em embolização e a unidade médica onde o paciente é tratado tiver o equipamento e condições médicas adequadas, o tratamento menos invasivo da embolização transcraniana ou mesmo da craniotomia deve ser escolhido o mais cedo possível para eliminar o risco de hemorragia cerebral, a fim de O objectivo é eliminar o risco de hemorragia cerebral, melhorar a qualidade de vida do paciente e aumentar a segurança do tratamento de patologias cardíacas e cerebrais isquémicas coexistentes.
Para indivíduos com pequenos aneurismas e padrões de crescimento regulares e para aqueles que não podem pagar qualquer tratamento profilático, o tratamento conservador com gestão sintomática e restrições mais rigorosas aos hábitos de vida é uma opção condicional. A condição básica para a ruptura do aneurisma é alterações hemodinâmicas anormais, exigindo um bom controlo da pressão sanguínea na circulação corporal, ajustamento do stress mental stressante, tomar medicação apropriada para baixar a pressão sanguínea, etc.; evitar exercício físico pesado ou excessivo na vida diária, assegurar 6-8 horas de sono por dia, manter uma mente tolerante e generosa e prevenir a obstipação; a observação médica confirma que estes requisitos básicos são medidas eficazes para prevenir A observação médica confirma que estes requisitos básicos são medidas eficazes para evitar a ruptura e hemorragia do aneurisma. É também importante ter um controlo anual para compreender a tendência do aneurisma e o estado de saúde geral, para que a intervenção correcta possa ser feita a tempo, se necessário.
Malformações arteriovenosas cerebrais
A maioria das MAV assintomáticas pode muitas vezes viver com o doente para o resto das suas vidas sem o ameaçar, e algumas MAV não são diagnosticadas até que ocorra uma hemorragia da lesão cerebral malformada e induza uma convulsão. Referimo-nos portanto às MAV que estão em risco de hemorragia ou convulsões como malformações arteriovenosas de alto risco. O risco de MVA de alto risco consiste geralmente nos seguintes factores de alto risco: a presença de aneurismas de MVA intra, pré-focais ou parafocais, a presença de drenagem venosa profunda estreita ou crescimento intracerebroventricular na MVA, e a natureza de alto fluxo e alta obstrução da MVA. Uma vez que as MAV de alto risco são uma ameaça à vida dos pacientes, estes devem ser aconselhados a fazer um angiograma completo do cérebro para uma análise de imagem meticulosa logo que possível após descobertas incidentais ou hemorrágicas de uma MAV cerebral.
Para as MVA pequenas, a lesão deve ser eliminada o mais completamente possível enquanto a emboliza; para a Avm com fornecimento de artéria penetrante profunda ou difícil de embolizar completamente, o aneurisma pode ser tratado primeiro e o fluxo de sangue na área principal de fornecimento de sangue da malformação deve ser o mais lento possível, não só para reduzir o fluxo e a pressão na MVA, mas também para criar melhores condições de cura para o tratamento com faca gama. Em grandes MVA, uma ênfase excessiva na redução ou eliminação do tamanho da malformação após a eliminação de factores de alto risco requer frequentemente um maior risco para o paciente; porque uma lesão de malformação demasiado grande pode envolver muitas áreas funcionais do cérebro enquanto cria um equilíbrio anormalmente distribuído ao fluxo sanguíneo da perfusão cerebral local; quando uma ênfase excessiva é colocada na embolização ou remoção cirúrgica de uma lesão maior de MVA, pode causar danos ao tecido cerebral funcional e criar uma superperfusão cerebral anormal As hipóteses de danos no tecido cerebral funcional e a produção de sobreperfusão cerebral anormal são significativamente aumentadas, o que por sua vez reduz a qualidade de sobrevivência do paciente. Nas MVA sem factores de alto risco, especialmente nas MVA cerebrais gigantes, se não forem significativamente sintomáticas, podem ser aconselhadas a evitar o exagero e a ser revistas regularmente; pode ser que a lesão permaneça com o doente durante uma vida relativamente pacífica. , o
Como o sistema nervoso tem funções complexas não possuídas por qualquer outro órgão, uma gestão inadequada pode resultar em incapacidade temporária ou vitalícia, ou mesmo no fim da vida do paciente. Muitos estudiosos têm argumentado que deve ser dada mais atenção à qualidade de sobrevivência após o tratamento das MAV; se a embolização de lesões malformadas em áreas funcionais do cérebro não for absolutamente segura, deve ser parada quando apropriado, e após eliminar os aneurismas mais significativos e outros factores de alto risco, as lesões residuais devem ser transferidas para o tratamento com faca gama, que demora mais tempo a sarar mas causa menos danos isquémicos relativos, para completar um tratamento que seja consistente com o tratamento abrangente individualizado das MAV cerebrais.
Estenose da artéria carótida
O enfarte cerebral devido à estenose carotídea é responsável por aproximadamente 60% da incidência de enfarte cerebral agudo. O nível de risco é facilmente detectado e avaliado durante os exames de rotina de ultra-sons e CTA/MRA das artérias carótidas. A detecção rápida e a gestão correcta de estenoses superiores a 80% ou com placas instáveis reduzirá indubitavelmente as hipóteses de enfarte cerebral em grande medida.
A aterosclerose carotídea com estreitamento luminal das artérias faz parte da aterosclerose sistémica e alguns autores sugerem que a sua gravidade está correlacionada com a estenose coronária no coração em 60-70%; a estenose carotídea pode causar enfarte cerebral devido a embolia causada por coágulos na superfície da placa esclerótica ou por detritos da superfície da placa instável que saem e entram no cérebro com o fluxo sanguíneo; a separação da placa esclerótica da parede do vaso para formar uma sanduíche ou muito A placa esclerótica e a parede do vaso separam-se para formar uma camada intermédia ou estenose muito grave causando um bloqueio completo da luz da artéria carótida resultando num enfarte cerebral maciço; ou estenose grave resultando num estado persistente de baixo fluxo sanguíneo causando isquemia cerebral caracterizada por enfarte da bacia hidrográfica.
Nesses casos, recomenda-se um tratamento conservador a longo prazo com medicamentos para baixar os lípidos e antiplaquetários sob a orientação de um médico; se a estenose já tiver causado isquemia cerebral, ou se a placa estenótica se tiver partido e se tiver tornado instável, a intervenção médica atempada é uma escolha sábia.
O tratamento da estenose carotídea está actualmente disponível sob a forma de stent intra-arterial e endarterectomia, tendo ambos demonstrado a sua segurança e eficácia na prática clínica. As vantagens do stent são que é menos doloroso para o paciente e relativamente fácil de realizar; pode ser realizado em estenoses graves de todo o sistema carotídeo; portanto, tem uma vasta gama de indicações, especialmente para pacientes idosos com hipertensão incontrolável, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca ou renal, ou por várias razões que não podem tolerar procedimentos cirúrgicos. A endarterectomia carotídea, por outro lado, permite a remoção mais completa da placa aterosclerótica localizada e o desbloqueio completo da artéria carótida; este procedimento tem sido aperfeiçoado ao longo de décadas e provou ser eficaz. As vantagens das duas complementam-se e evoluíram para um tratamento de rotina para a deficiência de potência cerebral devido à estenose carotídea.
Stenting intracraniano de artéria
A estenose das artérias intracranianas ocorre principalmente nas artérias basilares e cerebrais médias, que tendem a ter um elevado número de ramos penetrantes profundos. Quando a aterosclerose se desenvolve, o diâmetro da artéria penetrante é reduzido; quando embolias estranhas e trombos locais se formam, a estenose é altamente susceptível ao bloqueio e representa cerca de 20-30% do enfarte cerebral. Anatomicamente, pequenas artérias corticais formam frequentemente compensações colaterais progressivas devido à estenose crónica da artéria proximal, aliviando assim o fornecimento de sangue inadequado à extremidade distal da artéria doente; por conseguinte, as indicações para o tratamento da estenose arterial intracraniana devem ser, com base num diagnóstico de estenose arterial intracraniana sintomática, a necessidade de tratamento formal antipolítico, lipídico e sintomático com maus resultados, estenose superior a 70%, e a ausência de hipertensão incontrolável, diabetes mellitus, insuficiência cardiopulmonar, doença auto-imune activa e malignidade avançada.
O tratamento habitual para a estenose arterial intracraniana sintomática assume a forma de ponte de alto fluxo das artérias extracranianas e intracranianas e endopróteses transvasculares. Visto que a técnica da estentoplastia é fácil de executar, é agora o método de escolha quando a intervenção é necessária na maioria dos casos. Entre os requisitos da técnica operatória, deve ser determinado que não há angulação significativa da estenose e que não há novas lesões de enfarte cerebral dentro de 4 semanas; o balão dilatador utilizado não deve exceder o diâmetro do vaso distal à estenose; o stent deve cobrir mais de 3 mm da borda da placa; devem ser tomados cuidados intra-operatórios para evitar a perfuração dos pequenos vasos dos ramos distal à estenose com a extremidade da cabeça do fio microguia para fixação; e o tratamento das estenoses de bifurcação deve ser feito com a certeza de que os vasos dos ramos importantes não são esmagados e ocluídos; O período perioperatório deve ser tratado com uma quantidade adequada de lipido-baixo e anti-politerapia eficaz.
Como existe uma elevada probabilidade de oclusão dos vasos penetrantes durante a estenose arterial intracraniana, especialmente a estenose arterial basilar na circulação posterior, as intervenções para a estenose arterial intracraniana assintomática não são, em princípio, invasivas; o foco principal é a redução da viscosidade do sangue com drogas lipídicas e antiplaquetárias utilizadas rotineiramente na neurologia. O desenvolvimento de aterosclerose da parede do vaso é travado com a expectativa de corrigir o défice de fornecimento de sangue cerebral subjacente; ao mesmo tempo, a hipertensão, diabetes e outras condições relacionadas são controladas, e é necessária uma revisão regular e um ajustamento atempado do plano de tratamento.
Trombose das veias cerebrais e dos seios venosos
A trombose venosa cerebral e sinusal é uma causa importante de hipertensão craniana benigna ou complicando a hemorragia parenquimatosa cerebral. A taxa de mortalidade após o início costumava ser superior a 20%. Nos últimos cerca de 10 anos, o conhecimento clínico das perturbações do retorno sanguíneo no sistema venoso cerebral tem aumentado gradualmente, e as perturbações da circulação venosa cerebral podem ser divididas em quatro condições: trombose venosa pequena, trombose venosa profunda, trombose do seio venoso e estenose do seio venoso. Em termos de complexidade pode haver trombose simples e hemorragia parenquimatosa e subaracnoídea combinada. As experiências demonstraram que o grau de sintomas clínicos após as perturbações da circulação venosa cerebral depende da presença ou ausência de canais de refluxo nas veias cerebrais profundas e superficiais, e não exclusivamente da patência dos seios venosos cerebrais. Em casos de oclusão do seio venoso cerebral, as vias compensatórias comuns de retorno venoso são através das veias pterigo-parietal e lateral de fissura até ao seio cavernoso; através das veias orientadoras até às veias extracranianas do couro cabeludo; e através das veias da base do crânio até ao plexo paravertebral. Em muitos casos em que os seios venosos cerebrais não são completamente recanalizados, os sintomas clínicos podem também melhorar significativamente durante o mesmo período devido à via de compensação da garantia venosa.
A anticoagulação é a opção mais básica na gestão das perturbações da circulação venosa cerebral; não só reduz a formação de novos trombos, mas também encoraja o sistema fibrinolítico do corpo a dissolver os trombos mais antigos. Embora a grande maioria dos pacientes com condições mais suaves possa ser aliviada ou curada apenas pela anticoagulação; confiar apenas na anticoagulação, com ajuste lento, está longe de ser adequado para tratar casos com histórias mais longas, condições mais severas, pressões intracranianas mais elevadas e dificuldades em formar vias colaterais de retorno venoso intracraniano. Além disso, a etiologia da trombose do sistema venoso cerebral é desconhecida e a taxa de recorrência é extremamente elevada, pelo que a anticoagulação também precisa de ser a longo prazo. A experiência do Hospital Geral PLA sugere que a anticoagulação da trombose grave do sistema venoso cerebral requer pelo menos 2 anos para controlar eficazmente a tendência de recorrência da trombose.
Portanto, em termos de tratamento, a ênfase deve ser colocada nas opções de tratamento individualizado para diferentes condições de distúrbios de refluxo venoso cerebral. A anticoagulação pode ser utilizada no tratamento básico e na gestão de casos mais leves; a lise selectiva (fragmentação) no seio venoso é adequada para trombose do seio venoso cerebral de curta duração; a trombose venosa cerebral pequena e profunda requer múltiplas trombólises através da via arterial; e a estenose do seio venoso cerebral formada após a mecanização do trombo é mais adequada para a dilatação por balão e stent. A trombose venosa cerebral e sinusal com hemorragia intracraniana é melhor tratada com anticoagulação moderada e trombólise, quando disponível.
Conclusão
O antigo treinador principal alemão da selecção nacional de futebol, Sr. Schlapner, disse que quando um jogador não souber jogar no campo de jogo, lembre-se de olhar para a porta do adversário e jogar dentro dela. Se alguém quiser proteger a sua saúde antes de uma doença orgânica ser detectada, deve primeiro tomar conta dos seus vasos sanguíneos. Para manter os vasos sanguíneos do corpo saudáveis, existem apenas alguns princípios, tendo o cuidado de controlar a hipertensão, hiperglicemia, hiperlipidemia, viscosidade elevada do sangue e aumento da actividade plaquetária. Depois de combinar as vantagens do tratamento médico conservador convencional e do tratamento endovascular neurointervencionista, acredita-se que, com mais investigação e exploração da neurologia, as mortes súbitas por AVC serão mantidas longe de pessoas saudáveis ou subsaudáveis, resultando numa sociedade e família mais harmoniosa e feliz.