A morte súbita cardíaca (MSC) é definida como uma morte natural por causas cardíacas, caracterizada pela perda de consciência no espaço de uma hora após o início dos sintomas agudos, que ocorre num momento inesperado e de uma forma inesperada. 90% das mortes súbitas cardíacas devem-se a arritmias cardíacas, 80% das quais são causadas por taquiarritmias (taquicardia ventricular, fibrilhação ventricular) e 20% são causadas por bradiarritmias. Outros 10% das mortes súbitas cardíacas devem-se a outras causas, incluindo rutura cardíaca, tamponamento pericárdico e insuficiência cardíaca esquerda aguda. A compreensão da morte súbita por parte da medicina moderna é relativamente superficial Embora o rápido desenvolvimento da medicina moderna tenha sido impressionante e tenham ocorrido avanços em muitas áreas, em contrapartida, a compreensão da morte súbita por parte da medicina moderna ainda está relativamente atrasada e é muito superficial. Os resultados de um estudo retrospetivo recente sobre a população vítima de morte súbita mostram que apenas um terço das vítimas de morte súbita foram medicamente consideradas como estando em risco elevado de morte súbita e, quando estas pessoas procuraram assistência médica durante a sua vida, foram detectadas doenças coronárias (enfarte agudo do miocárdio, angina de peito instável), arritmias graves e diminuição da função cardíaca. Com base nas arritmias cardiovasculares detectadas, combinadas com as características epidemiológicas da morte súbita, os doentes foram claramente identificados como estando em alto risco de morte súbita. Outro 1/3 dos doentes com morte súbita também tinha consultado um médico durante a sua vida e foram detectadas algumas anomalias, mas estas anomalias eram pouco preditivas de morte súbita, eram marcadores inespecíficos e, por isso, foram considerados como estando em risco baixo ou intermédio de morte súbita. A morte súbita foi o primeiro evento clínico num terço dos doentes que nunca tinham procurado assistência médica por não terem tido qualquer desconforto durante a sua vida. Os resultados deste estudo demonstram que a compreensão médica atual sobre a morte súbita cardíaca é ainda muito superficial, tanto na teoria como na prática, e continua a ser desafiada pela capacidade limitada da medicina para rastrear e identificar indivíduos com elevado risco de morte súbita na população em geral, o que faz com que a morte súbita cardíaca continue a ser um grave problema de saúde pública em todo o mundo. Atualmente, existem mais de 20 testes clínicos e indicadores para o rastreio de indivíduos com elevado risco de morte súbita, mas a sua utilidade prática na estratificação do risco de morte súbita é ainda limitada e apenas alguns indivíduos com elevado risco de morte súbita podem ser rastreados. Além disso, algumas causas ou factores desencadeantes da morte súbita surgem temporária ou transitoriamente, sendo difíceis de identificar, captar e prever pelas técnicas de teste existentes, especialmente no caso das doenças cardíacas primárias, cujas anomalias no ECG estão, na sua maioria, ocultas; raramente apresentam anomalias na vida normal, e o aparecimento temporário de factores desencadeantes terá consequências catastróficas para os doentes. Se estes factores de desencadeamento não ocorrerem na altura, é um mistério saber se o doente escapará à morte súbita durante a sua vida. No entanto, a maioria das mortes súbitas cardíacas está associada ao Triângulo Negro da Morte Súbita, que consiste em lesões do estroma cardíaco, substratos electrocardiográficos e instabilidade do ambiente interno. Estes três factores podem causar morte súbita de forma independente, ou podem combinar-se e interagir entre si para desencadear a morte súbita (Figura 1). Nos factores estromais cardíacos, ou seja, a presença de doenças cardiovasculares que colocam o doente em risco elevado de morte súbita: doença arterial coronária, insuficiência cardíaca, história prévia de morte súbita, cardiomiopatia, etc., a incidência de morte súbita será 5 a 10 vezes superior à da população em geral, pertencendo ao grupo de pessoas com risco elevado de morte súbita. Quando os pacientes têm várias doenças ao mesmo tempo, especialmente quando acompanhados por FEVE <40% ou mesmo <30%, a chance de morte súbita será ainda maior. Os substratos eletrocardiográficos incluem anormalidades de despolarização e repolarização ventricular, que são os substratos para o desenvolvimento de taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. As anomalias da despolarização ventricular incluem alargamento da onda QRS, presença de ondas fragmentadas e potenciais ventriculares tardios, enquanto as anomalias da repolarização incluem prolongamento do QTc, prolongamento do intervalo Tp-Te, alternância de ondas T e ondas T patológicas. Estes substratos electrocardiográficos podem ocorrer em doentes com doença cardíaca orgânica ou em doentes com perturbações electrocardiográficas hereditárias. Os factores ambientais internos da morte súbita não são apenas comuns, mas também variáveis, variáveis e insidiosos. Quando a morte súbita ocorre, pode atuar tanto como causa como desencadeante, tornando-a difícil de prevenir. A instabilidade do ambiente interno refere-se principalmente à instabilidade autonômica, principalmente hiperexcitabilidade simpática, hipofunção vagal, e o distúrbio eletrolítico mais comum é a hipocalemia. Na morte súbita cardíaca, o papel da hipocaliémia não pode ser subestimado. A hipocaliémia está presente em cerca de 50% dos sobreviventes de morte súbita cardíaca que foram reanimados com sucesso. A hipocalemia pode causar uma variedade de anomalias cardíacas: estas incluem potenciais de membrana celular que são subpolarizados e menos negativos, correntes diminuídas nos canais Ikr, inibição da troca sódio-potássio, ativação da troca sódio-cálcio causando sobrecarga de cálcio e despolarização posterior retardada. Não se sabe se estas pessoas com hipocaliemia recorrente adquiriram a hipocaliemia ou se têm um metabolismo anormal do potássio per se e desenvolvem a síndrome de morte súbita hipocalémica. Em conclusão, compreender e vencer a morte súbita é um desafio enorme e de longo prazo para a medicina moderna. A situação atual da morte súbita cardíaca na China é muito grave. Atualmente, a incidência da morte súbita cardíaca é muitas vezes difícil de calcular com precisão, uma vez que a incidência exacta só pode ser obtida através de estudos epidemiológicos prospectivos bem concebidos. Na maioria dos países, o número total e a incidência de morte súbita cardíaca são o resultado de análises e estimativas retrospectivas. Nos Estados Unidos, os cálculos e estimativas de morte súbita cardíaca foram baseados em análises retrospectivas de certidões de óbito e em dois estudos da Emergency Medical Resuscitation Database. O número total de mortes cardíacas súbitas nos Estados Unidos é de aproximadamente 300.000 por ano, com uma incidência anual de 0,19%-2% em pessoas com mais de 35 anos de idade, e a incidência na Europa é semelhante à dos Estados Unidos. Os dados epidemiológicos sobre a morte súbita cardíaca na China são escassos e há muito menos projectos centrados na morte súbita. Depois de analisar a pouca informação disponível, torna-se claro que a situação atual da morte súbita cardíaca na China é bastante grave. O número total de mortes súbitas na China é o mais elevado do mundo Os resultados de uma investigação nacional de 15 anos mostram que a incidência anual de morte súbita cardíaca na China é de 41,84/100 000, a taxa de incidência é de cerca de 0,04% da população em geral, que é inferior à da Europa e dos Estados Unidos, mas quando projectada com base na enorme população da China de 1,3 mil milhões de pessoas, o número total de mortes súbitas cardíacas na China é de 544 000 pessoas por ano, o mais elevado de todos os países do mundo. O número total de mortes súbitas nos Estados Unidos é de 300 000 por ano, ou seja, em cada minuto há uma pessoa que sofre uma morte súbita cardíaca, enquanto o número total de mortes súbitas na China é duas vezes superior ao dos Estados Unidos, o que significa que em cada minuto há duas pessoas no nosso país que sofrem uma morte súbita cardíaca. Os dados também sugerem que: com o envelhecimento da população da China, com o aumento da incidência de doença coronária, com o número de incidência de doença cardiovascular crónica do número de pessoas, o número total de mortes súbitas cardíacas na China aumentará ainda mais. Morte súbita em homens é significativamente maior do que em mulheres Os dados de vários países mostram que a incidência de morte súbita cardíaca varia em grande parte com a prevalência de doença cardíaca coronária, e as mulheres não são suscetíveis à doença cardíaca coronária devido à proteção do estrogênio antes da menopausa, portanto, na população jovem e de meia-idade, o risco de morte súbita cardíaca em homens é 4 "7 vezes maior que o das mulheres, e o estrogênio tem um papel fisiológico na prevenção da proteção da morte súbita. Dados epidemiológicos na China mostram que a incidência anual de morte súbita cardíaca é de 10,5 / 100.000 em homens e 3,6 / 100.000 em mulheres, o que é três vezes maior em homens e semelhante a dados estrangeiros. O risco de eventos coronários aumenta nas mulheres na pós-menopausa, assim como o risco de morte súbita cardíaca, que gradualmente se iguala ao dos homens. Doenças cardiovasculares associadas à morte súbita Há menos estudos sobre a etiologia da morte súbita cardíaca e doenças cardiovasculares associadas na China, e várias pequenas amostras de autópsias de pacientes com morte súbita mostraram que a etiologia da morte súbita cardíaca em nosso país é a doença arterial coronariana (45% -50%), cardiomiopatia (cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica, 20%), doença cardíaca reumática (15%) e hipertensão doença cardíaca (10%), etc. As principais causas de morte súbita pediátrica são eventos coronarianos, eventos coronarianos e doença arterial cardíaca (10%), que é a causa mais comum de morte súbita cardíaca. As principais causas de morte súbita em pacientes pediátricos foram, em ordem de prevalência, cardiopatia estrutural, distúrbios eletrocardiográficos primários (por exemplo, síndrome SQTL), cardiopatia adquirida, choque cardíaco, hipertensão pulmonar secundária e doença arterial pós-coronariana. Arritmias associadas à morte súbita No decurso da morte súbita cardíaca devido a várias doenças cardiovasculares ou cardiovasculares primárias, a passagem final é quase sempre através de uma arritmia fatal, o que resulta em morte súbita que ocorre com taquiarritmias (80 por cento) ou bradiarritmias (20 por cento). Arritmia. De acordo com os dados nacionais, as arritmias associadas à morte súbita cardíaca são: taquiarritmias (81,2 por cento), incluindo fibrilhação ventricular (53,1 por cento) e taquicardia ventricular (28,1 por cento), e bradiarritmias (18,8 por cento), incluindo paragem sinusal (15,6 por cento) e bloqueio atrioventricular de alto grau (3,1 por cento). O quadro geral da morte súbita com arritmia é muito semelhante ao do estrangeiro. Advertência sobre a epidemiologia de intervenção A epidemiologia de intervenção é um novo ramo no domínio da investigação epidemiológica, que se refere à compreensão epidemiológica da eficácia da intervenção, dos diferentes resultados da intervenção em diferentes populações e da dinâmica do efeito da intervenção no contexto de uma intervenção eficaz. Após a revisão e avaliação da epidemiologia da intervenção na morte súbita cardíaca, . A situação atual da prevenção e tratamento da intervenção na China pode ser avaliada em geral, e podem ser encontradas lacunas através da comparação. Identificação de lacunas. A estratégia de intervenção em caso de morte súbita, em primeiro lugar, dá ênfase à prevenção, especialmente para as pessoas com elevado risco de morte súbita, e, em segundo lugar, ao tratamento precoce, o tempo é a vida. Os dados anteriores mostram que, entre as várias medidas de prevenção e tratamento eficazes da morte súbita cardíaca, as medidas mais eficazes incluem quatro itens principais, como o desfibrilhador cardíaco automático (CDI) enterrado, o desfibrilhador automático externo público (DEA), os espinhos β-bloqueadores e a reanimação cardiopulmonar atempada no local da morte súbita. De seguida, analisa-se a situação real destes quatro componentes principais na prevenção e tratamento da morte súbita na China. Tratamento com DEA enterrado para pessoas com elevado risco de morte súbita De acordo com os conhecimentos médicos modernos sobre a morte súbita, a população que se dedica à prevenção e ao tratamento pode ser dividida em três subgrupos de elevado, médio e baixo risco de morte súbita. Para pessoas com alto risco de morte súbita, os CDIs são necessários para prevenir a morte súbita cardíaca, e sua eficácia é certa e bem documentada. Os doentes com elevado risco de morte súbita incluem aqueles que sobreviveram à morte súbita, que já sofreram morte súbita cardíaca e foram poupados devido a uma reanimação atempada, e cuja recorrência de morte súbita no prazo de um ano é de 47%, sendo os CDI normalmente utilizados para a prevenção secundária da morte súbita neste grupo. Foi demonstrado que a terapia com CDI reduz a morte súbita em 33% dos pacientes. Assim, existem provas suficientemente convincentes de que os CDI reduzem a mortalidade em indivíduos de alto risco. Outro grupo de doentes com elevado risco de morte súbita é o dos doentes com doença cardiovascular grave, cuja probabilidade de morte súbita é 5 a 10 vezes superior à da população em geral, e nos quais os CDI podem ser utilizados para a prevenção primária da morte súbita. Os dados mostram que os CDI podem reduzir o risco de morte súbita em 28% na prevenção primária. O risco relativo de morte súbita cardíaca foi reduzido em 67% em comparação com outros tratamentos. Por conseguinte, os CDI têm um valor definitivo tanto na prevenção primária como secundária da morte súbita. A aplicação dos CDI na China não é satisfatória: nos Estados Unidos, onde se registam 300 000 mortes súbitas por ano, o número anual de CDI implantados ascende a 200 000; na China, o número total de mortes súbitas cardíacas é de 550 000, mas o número de novos CDI implantados por ano é de cerca de 1,5 milhões. O número total de mortes súbitas de origem cardíaca na China é de 550.000. No entanto, são implantados apenas 1.000 novos CDI por ano, o que corresponde a 1/400 da quantidade implantada nos Estados Unidos, e a aplicação de CDI está longe de estar implementada. Desfibrilhadores externos públicos A morte súbita cardíaca só raramente ocorre em hospitais, sendo que 80 por cento ocorre em casa ou em público. Em resposta a esta caraterística da morte súbita, foi desenvolvida uma tecnologia pública de desfibrilhação externa automática (DEA). Esta tecnologia teve a sua quota-parte de desvios no Ocidente, onde a desfibrilhação foi inicialmente considerada um tratamento altamente especializado e técnico, e apenas o pessoal médico estava autorizado a utilizar os DEA, mas os DEA modernos tornaram-se altamente automatizados e simples de utilizar, podendo ser utilizados corretamente por pessoal não médico com pouca ou nenhuma formação. Atualmente, a maior parte dos países ocidentais equipou um número considerável de DAE em locais onde o público se reúne, e muitas cidades têm DAE tão densamente agrupados e espalhados como bocas de incêndio. Para além disso, muitos países têm formação anual em DEA para o público. No passado, a taxa de sucesso do tratamento da morte súbita fora do hospital nos Estados Unidos era de apenas 50%, ao passo que, atualmente, nos Estados Unidos, totalmente equipados com DEA e com um certo grau de popularidade e formação nas grandes cidades, a taxa de sucesso do tratamento da morte súbita fora do hospital atingiu os 50%-70%. A aplicação de DEA na China para prevenir e tratar a morte súbita está longe de ser satisfatória. Durante os Jogos Olímpicos de 2008, a pedido dos países participantes, foi equipado um certo número de DEA nas competições desportivas, nos locais de treino e em locais públicos importantes da China. Nos últimos cinco anos, apenas uma empresa, a ZOU, vendeu 2500 DEA na China, tendo outras empresas efectuado também algumas vendas. De acordo com estimativas conservadoras, a China está atualmente equipada com cerca de 4.000 DEA, mas os resultados dos inquéritos mostram que o número real de vezes que os DEA são utilizados na China continua a ser zero, o que não só causa centenas de milhões de dólares de fundos desperdiçados, como também impede que muitas mortes súbitas recebam o tratamento que merecem. Tomando o aeroporto de Pequim como exemplo, registam-se mais de 10 mortes súbitas no Aeroporto Internacional de Pequim todos os anos, e o aeroporto foi equipado com mais de uma centena de DAE, que não têm qualquer utilidade. As principais razões para a aplicação nula de DEA na China: ① o conceito de DEA está 20 anos atrasado e ainda se estipula que os DEA devem ser utilizados pelo pessoal médico; ② as leis e regulamentos existentes na China não protegem a utilização de DEA para tratar mortes súbitas; ③ não há publicidade, nem educação científica, e o público não tem qualquer conhecimento sobre os DEA. A prevenção e o tratamento farmacológicos eficazes da morte súbita O CDI é aplicável principalmente a pessoas com alto risco de morte súbita, enquanto a prevenção primária de um número muito maior de pacientes com risco médio e baixo de morte súbita depende principalmente de intervenções farmacológicas e de estilo de vida. O tratamento farmacológico não só reduz e termina os episódios de taquicardia ventricular e fibrilhação ventricular, como também proporciona um tratamento a montante para várias doenças cardiovasculares que desencadeiam a taquicardia ventricular e a fibrilhação ventricular. ① Beta-bloqueadores: os beta-bloqueadores podem efetivamente reduzir a morte súbita cardíaca, e sua faixa de redução da morte súbita é de 40% a 65%, principalmente bloqueando efetivamente a atividade dos nervos simpáticos periféricos e o efeito antiarrítmico central para prevenir e controlar a morte súbita. Além disso, também pode reduzir os eventos isquémicos, reduzir a incidência de enfarte do miocárdio e, ao mesmo tempo, é a base do tratamento da insuficiência cardíaca, o que faz com que o bloqueador beta possa não só reduzir a taxa de mortalidade total, mas também reduzir significativamente a morte súbita cardíaca, que é aplicável à prevenção e tratamento da morte súbita em doentes com doença cardíaca orgânica, e também aplicável a todas as doenças cardíacas primárias hereditárias. A proporção de doentes chineses com várias doenças cardiovasculares que tomam β-bloqueadores está a aumentar de ano para ano, mas a dose tomada é baixa e muitos não conseguem atingir o objetivo do tratamento. A utilização de β-bloqueadores para a prevenção e o tratamento de doentes com morte súbita de risco intermédio e baixo ainda não dá ênfase suficiente à necessidade, à dosagem e aos objectivos terapêuticos. (ii) Amiodarona: Vários estudos médicos aleatórios, em dupla ocultação e baseados em provas, com grupos de controlo, confirmaram que a amiodarona pode reduzir a incidência de taquicardia ventricular e de fibrilhação ventricular e pode também reduzir significativamente a morte súbita cardíaca. (iii) Tratamento a montante da morte súbita cardíaca: Está provado que vários medicamentos terapêuticos para doenças cardiovasculares têm o efeito de reduzir indiretamente a morte súbita cardíaca, como os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), os antagonistas dos receptores da angiotensina, os antagonistas da aldosterona e as estatinas. Depois de tomarem estes medicamentos durante muito tempo, podem prevenir eficazmente a ocorrência de morte súbita cardíaca. A aplicação doméstica destes medicamentos para o tratamento de várias doenças cardiovasculares não é inferior, mas a aplicação proactiva destes medicamentos como tratamento preventivo da morte súbita cardíaca é ainda insuficiente. Reanimação cardiopulmonar (RCP) no local da morte súbita A taxa de sucesso da morte súbita cardíaca extra-hospitalar era muito baixa no passado, apenas Fangju nos Estados Unidos, 5% na Europa e <3% nos países subdesenvolvidos. Esta situação tem melhorado nos últimos anos, o que está relacionado com o grande número de equipamentos e aplicação de aed em locais públicos, a promoção de novos procedimentos de reanimação cardiopulmonar (RCP) e uma educação pública mais popular sobre reanimação. Os procedimentos de RCP mais recentes colocam maior ênfase na hora de ouro para o início do tratamento: isto significa que a reanimação primária é iniciada no prazo de 4 minutos. Os dados sugerem que as taxas de sobrevivência dos doentes podem atingir 60-75% quando o tempo decorrido entre a morte súbita e o primeiro choque é inferior a 4 minutos. Quando a desfibrilhação é atrasada por qualquer razão, a reanimação cardiopulmonar atempada, normalizada e eficaz com compressões torácicas é ainda mais crítica, o que atenua parcialmente a situação em que o débito cardíaco do doente é nulo enquanto a fibrilhação ventricular persiste, resultando num período de tempo mais longo para salvar efetivamente o doente. As técnicas de RCP foram há muito normalizadas a nível internacional e estão amplamente disponíveis. Em muitos países, a prevalência da RCP primária representa mais de 10% da população nacional, e esta popularização e formação permitem que a primeira testemunha no local da morte súbita efectue uma RCP eficaz em tempo útil. A popularização da RCP na China ainda não é satisfatória, o que está relacionado com a atenção insuficiente que lhe é prestada por vários departamentos funcionais, e não existem leis ou regulamentos na China que protejam as primeiras testemunhas de morte súbita da realização de RCP. O público em geral, mesmo o pessoal com formação específica, fica à espera com receio de incorrer em problemas, o que atrasa a RCP. Ao ser automaticamente abandonado, este é o trabalho de prevenção e tratamento da morte súbita cardíaca na China, no ponto fraco, nos elos fracos, na necessidade urgente de melhorar os becos sem saída. Em suma, o número total de morte súbita cardíaca na China é o mais elevado do mundo, existindo um grande fosso entre a prevenção e o tratamento efectivos da morte súbita e o nível mundial, que continua a necessitar que toda a sociedade aumente o grau de atenção e de cooperação sincera. A conquista da morte súbita cardíaca é ainda um longo caminho a percorrer.