Um aneurisma é definido como uma dilatação permanente e limitada da parede arterial que excede 50% do diâmetro normal do vaso. Portanto, uma definição precisa do aneurisma da aorta abdominal (AAA) requer um cálculo da razão entre a aorta abdominal normal e a dilatada no mesmo indivíduo, corrigida por factores influentes como idade, sexo, raça e área de superfície corporal. Normalmente, AAA pode ser diagnosticado numa aorta abdominal com mais de 3 cm de diâmetro.
1. curso natural da doença
O curso natural do AAA é o alargamento gradual do aneurisma e a formação de um trombo apêndice devido ao fluxo turbulento contínuo de sangue dentro da cavidade aneurismática. Portanto, as complicações mais comuns dos AAA são: ruptura do aneurisma, embolia dos órgãos distais e compressão dos órgãos adjacentes.
1.1 Curso natural de AAA
Dados epidemiológicos indicam que quando o AAA tem menos de 4 cm de diâmetro, a taxa de crescimento anual é de cerca de 1 mm a 4 mm; quando o tumor tem 4 cm a 5 cm de diâmetro, a taxa de crescimento anual é de cerca de 4 mm a 5 mm; quando o tumor tem mais de 5 cm de diâmetro, a taxa de crescimento anual é superior a 5 mm, e a taxa de ruptura eventual do tumor atinge 20%; se o tumor tem mais de 6 cm de diâmetro, a taxa de crescimento anual do tumor é de 7 mm a 8 mm A taxa de ruptura eventual também aumenta para 40%. O risco de ruptura de AAA é extremamente elevado, com uma taxa de mortalidade de até 90%. Portanto, é agora geralmente aceite que a cirurgia é necessária quando o AAA tem mais de 5 cm de diâmetro. Nas mulheres, devido ao diâmetro fino da aorta abdominal, a cirurgia deve ser considerada se o aneurisma for superior a 4,5 cm. O risco de ruptura de AAA é aumentado por outros factores que não o diâmetro do aneurisma, tais como hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crónica, tabagismo prolongado, ser do sexo feminino e um historial familiar positivo.
1.2 Curso natural dos aneurismas da artéria ilíaca comum
Os aneurismas isolados da artéria ilíaca comum sem AAA associados são raros e, portanto, a informação epidemiológica sobre isto é escassa. Aproximadamente 1/2 a 1/3 dos aneurismas ilíacos comuns são bilaterais, e a maioria dos doentes são assintomáticos no momento do diagnóstico. Os aneurismas ilíacos comuns com mais de 5 cm de diâmetro são propensos à ruptura e requerem tratamento cirúrgico. Tem havido poucos relatos de ruptura de aneurismas ilíacos comuns com menos de 3cm de diâmetro. Por conseguinte, é geralmente aceite que os aneurismas da artéria ilíaca comum com menos de 3 cm de diâmetro só devem ser monitorizados de perto e revistos regularmente.
1.3 Compressão local ou erosão do aneurisma AAA
Em grandes aneurismas AAA, a compressão do duodeno pode causar obstrução gastrointestinal superior, tal como dificuldade em comer, e em casos graves, pode romper o duodeno para formar uma fístula duodenal e causar hemorragia gastrointestinal, que é uma das complicações mais fatais do AAA. Além disso, AAA pode também comprimir a veia cava inferior ou veia renal, ou mesmo causar a veia cava aorta-inferior abdominal ou a fístula aorta-renal abdominal, levando à insuficiência cardíaca aguda e à morte.
2. tratamento conservador
2.1 Acompanhamento de perto
Se o AAA for encontrado após o rastreio, recomenda-se a ecografia Doppler a cores a cada 2 a 3 anos se o tumor tiver menos de 4cm de diâmetro; se o tumor tiver mais de 4cm de diâmetro mas menos de 5cm, é necessária uma monitorização próxima e recomenda-se a ecografia Doppler a cores ou a angiografia CT pelo menos uma vez por ano. Se o tumor for maior que 5cm, ou se o tumor crescer demasiado rápido durante a monitorização, é necessária uma cirurgia o mais cedo possível.
2.2 Tratamento medicamentoso
Após a confirmação do diagnóstico de AAA, deve ser observada uma rigorosa abstinência de fumar durante o período de observação, juntamente com a atenção ao controlo da pressão arterial e do ritmo cardíaco. Verificou-se que os beta-bloqueadores orais reduzem a taxa de expansão dos AAA induzidos por aterosclerose, reduzindo eficazmente a taxa de ruptura e mortalidade devido a eventos cardíacos perioperatórios adversos, e são os únicos medicamentos que se revelaram eficazes no tratamento conservador dos AAA. A razão pode ser que ao abrandar o ritmo cardíaco, a pressão intra-aórtica é reduzida, reduzindo assim o impacto do fluxo sanguíneo na parede aórtica e diminuindo a taxa de expansão do aneurisma.
3. cirurgia aberta para AAA
As primeiras ressecções AAA e enxertos vasculares artificiais tiveram origem na década de 1960. Após mais de 40 anos de desenvolvimento, evoluiu e amadureceu, tendo-se tornado um dos procedimentos clássicos. Embora, nos últimos anos, EVAR se tenha desenvolvido rapidamente, causando um grande impacto no domínio da cirurgia aberta. Contudo, para pacientes AAA em bom estado geral e com baixos factores de risco que podem tolerar a cirurgia, a cirurgia aberta continua a ser o padrão de cuidados devido aos seus resultados definitivos imediatos e a longo prazo.
3.1 Selecção da incisão
A clássica incisão cirúrgica aberta para AAA é a incisão abdominal mediana, que é utilizada para entrar na cavidade abdominal camada por camada e abrir o retroperitoneu para expor o AAA. Contudo, não há provas conclusivas de uma diferença significativa entre as duas abordagens em termos de complicações perioperatórias e resultados a longo prazo.
3.2 Avaliação pré-operatória
Os pacientes com AAA estão também em alto risco de doença cardiovascular, tornando a avaliação cardíaca pré-operatória particularmente importante. Estudos demonstraram que a mortalidade perioperatória em cirurgia aberta para AAA está significativamente associada à função cardíaca pré-operatória do paciente, e a mortalidade é significativamente aumentada se os pacientes têm uma função cardíaca pré-operatória deficiente. Por conseguinte, é necessária uma avaliação cardíaca pormenorizada com ECG e ultra-som cardíaco e, se necessário, uma angiografia coronária para avaliar adequadamente o grau de estenose coronária. Além disso, a função pulmonar e a função hepática e renal devem também ser cuidadosamente avaliadas pré-operatoriamente.
3.3 Resultados peri-operatórios
A literatura abrangente relata que as taxas de mortalidade para cirurgia aberta electiva para AAA variam entre 2% e 8%, com resultados variáveis entre centros devido a diferenças na experiência. A taxa de mortalidade para a cirurgia AAA com ruptura é muito mais elevada, variando de 40% a 70% em todos os centros. Quanto maior for a idade do paciente, maior será a mortalidade perioperatória; as pacientes do sexo feminino têm uma taxa de mortalidade significativamente maior do que os do sexo masculino. A função cardíaca do paciente pré-operatório, a função pulmonar e a função renal foram todos factores independentes que influenciaram a mortalidade perioperatória.
3.4 Sobrevivência a longo prazo e complicações
A taxa de sobrevivência de 5 anos para cirurgia electiva para AAA varia de 60% a 75%, e a taxa de sobrevivência de 10 anos varia de 40% a 50%. O prognóstico e a sobrevivência a longo prazo do AAA envolvendo a artéria renal é inferior ao do AAA infra-renal comum devido à necessidade de um enxerto de artéria renal, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos inferior a 50%. As complicações da cirurgia aberta para AAA incluem: hemorragia anastomótica, pseudoaneurisma; isquemia colónica; isquemia colónica; oclusão do enxerto; infecção do enxerto, combinada com fístula duodenal, etc. A incidência varia entre 0,5% e 5%.
4. reparação de aneurisma endovascular (EVAR)
4.1 Introdução
Parodi et al. foram os primeiros a utilizar um AAA EVAR transfemoral, tentando aplicá-lo a pacientes de alto risco que não eram candidatos a cirurgia aberta. Durante a próxima década, os dispositivos intervencionistas e as técnicas cirúrgicas associadas desenvolveram-se rapidamente e melhoraram e amadureceram. Como EVAR evita a necessidade de uma longa incisão abdominal, o procedimento é consideravelmente menos invasivo; pode ser realizado com anestesia regional em bloco ou anestesia local e é particularmente adequado para pacientes com insuficiência cardiopulmonar grave e outros factores de alto risco. Devido à natureza minimamente invasiva de EVAR, as suas indicações estão a expandir-se rapidamente em alguns países e centros médicos, tendo mesmo começado a substituir a cirurgia aberta tradicional em pacientes AAA por factores de baixo risco.
As endopróteses actualmente utilizadas em EVAR são feitas através da sutura do recipiente artificial no interior de uma endoprótese metálica para evitar distorções e ectasia e para manter a estabilidade. Para acomodar as estruturas de bifurcação da aorta e para aumentar a estabilidade do stent, a maioria dos produtos actuais de endoprótese são concebidos de forma padronizada, com o corpo principal e um ramo ilíaco colocado através de uma artéria femoral e o outro ramo ilíaco colocado através da artéria femoral contralateral, posicionado em doca. Um pré-requisito importante para a implementação deste procedimento é que exista um comprimento suficiente da aorta normal abaixo da artéria renal que possa ser utilizado como zona de ancoragem proximal para a endoprótese, a fim de evitar endopróteses ectópicas para o lado distal e para evitar a ocorrência de endoleaks pós-operatórios.
4.2 Avaliação pré-operatória
AAA EVAR tem um baixo impacto no estado sistémico do paciente e é apenas equivalente a trauma cirúrgico moderado a baixo, com taxas de mortalidade perioperatória e de complicações significativamente mais baixas do que a cirurgia aberta convencional. No entanto, a avaliação pré-operatória da função cardíaca ainda é necessária para determinar se o paciente tem antecedentes de ataque cardíaco agudo ou insuficiência cardíaca. Outras funções orgânicas devem também ser avaliadas, com particular atenção à função renal, para prevenir o desenvolvimento de nefropatia de contraste pós-operatória.
4.3 Resultados peri-operatórios
A maioria dos dados sobre a comparação da mortalidade perioperatória entre a cirurgia aberta AAA e EVAR são estudos controlados não aleatórios, devido ao facto de EVAR ser escolhido principalmente em pacientes com procedimentos de alto risco. No entanto, a taxa de mortalidade perioperatória após EVAR é inferior a 3%, o que é inferior à de uma cirurgia aberta. Além disso, EVAR tem uma taxa menor de complicações perioperatórias fatais em comparação com a cirurgia aberta, e os pacientes recuperam rapidamente após a cirurgia, com um tempo de tratamento na UCI muito mais curto e uma duração total de estadia.
4.4 Sobrevivência a longo prazo e complicações pós-operatórias
A taxa de sobrevivência a longo prazo dos pacientes após AAA EVAR depende em grande parte dos factores de alto risco pré-operatórios. literatura abrangente relata uma diferença significativa na taxa de sobrevivência a 3 anos após EVAR entre pacientes de alto risco e pacientes gerais, 68% e 83% respectivamente. complicações pós EVAR incluem principalmente endoleaks, ectasia da endoprótese, torção, oclusão do enxerto, e infecção. Foi demonstrado que quanto maior for o diâmetro do tumor AAA pré-operatório, maior será a incidência de endoleaks pós-operatórios, ectasia do stent e outras complicações.
4.5 Problemas com EVAR
Com a melhoria contínua dos dispositivos e técnicas de intervenção, a AAAEVAR tornou-se cada vez mais madura, mas ainda existem alguns problemas com este procedimento que requerem um maior desenvolvimento e melhoria.
Limitações anatómicas vasculares.
Em comparação com a cirurgia aberta tradicional, EVAR requer mais condições anatómicas vasculares. Em primeiro lugar, é necessária uma aorta normal de pelo menos 1,5 cm de comprimento sob a artéria renal como área de ancoragem proximal, ou seja, o colo do aneurisma deve ter pelo menos 1,5 cm de comprimento; ao mesmo tempo, o diâmetro do colo deve ser inferior ou igual a 28 mm, sem ser severamente angulado. Além disso, as artérias ilíacas e femorais externas devem ter diâmetro suficiente para permitir a passagem do transportador que transporta a endoprótese. Devido à magreza da artéria ilíaca externa nas mulheres, a proporção de mulheres que renunciam ao tratamento endoluminal devido ao acesso deficiente é consideravelmente mais elevada do que nos homens, com cerca de 17% das mulheres em comparação com 2,1% dos homens relatados na literatura
Endoleaks.
Um vazamento interno é definido como a entrada persistente de sangue no lúmen fechado após AAAEVAR e pode ser dividido em quatro tipos como se segue. vazamento interno tipo I refere-se à entrada de sangue no lúmen devido a falha de fecho da zona de ancoragem proximal ou distal e está geralmente associado a uma pressão intraluminal elevada, que pode facilmente levar à ruptura do lúmen. Uma vez detectado, precisa de ser corrigido adicionando uma extensão proximal ou distal. Os vazamentos internos de tipo II, nos quais o sangue é devolvido à cavidade tumoral através de artérias ramificadas (por exemplo, artéria lombar, artéria mesentérica inferior), ocorrem em cerca de 40% dos casos. A maioria destas pode ser fechada com autotrombose prolongada, ou a embolização selectiva da artéria do ramo tem sido realizada por cateterização.
Contudo, as evidências actuais sugerem que os vazamentos internos do tipo II não aumentam a incidência de ruptura proximal ou distal do tumor. os vazamentos internos do tipo III, que ocorrem como resultado da ruptura ou distorção do vaso do stent na interface, também requerem intervenção imediata ou correcção cirúrgica. os vazamentos internos do tipo IV, que ocorrem nos 30 dias seguintes à colocação do vaso do stent, são causados pela elevada permeabilidade do vaso do stent e resultam na entrada de sangue no lúmen do tumor. Além disso, alguns pacientes com aumento luminal persistente após AAAEVAR não foram considerados como tendo uma endotenção significativa no TAC, o que foi descrito como endotenção. Em conclusão, é devido à presença de factores inexactos como a endotenção que os pacientes após AAAEVAR precisam de ser acompanhados regularmente. Os intervalos de acompanhamento são geralmente de 3, 6 e 12 meses de pós-operatório e anualmente a partir daí. Se as imagens revelarem um aumento progressivo do tumor, são necessárias mais investigações para identificar a causa.
Oclusão da endoprótese.
Há uma elevada incidência de oclusão da endoprótese após o início da AAAEVAR. Uma razão importante para a oclusão é a torção do enxerto num ângulo. Desde então, verificou-se que a utilização de um stent metálico como suporte externo pode reduzir a torção do enxerto vascular, reduzindo assim grandemente a incidência de oclusão por trombose do enxerto.
Expansão do pescoço tumoral.
Após AAAEVAR, a aorta na área de ancoragem proximal pode dilatar mais ao longo do tempo, o que pode levar à ectasia da endoprótese distalmente. Actualmente, quando EVAR é realizado, o diâmetro do corpo do stent é geralmente escolhido para exceder o diâmetro do colo proximal do aneurisma em 10-20% para acomodar a futura expansão da aorta, mas mesmo isto não impede completamente a ectasia tardia da endoprótese.