Técnica endoscópica nasal minimamente invasiva para o tratamento da sinusite crónica
Zhang Liqiang
Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital Qilu, Universidade de Shandong, Nº 107, West Culture Road, Jinan, 250012, China
Resumo Nos últimos anos, um plano de tratamento abrangente centrado na cirurgia endoscópica nasal minimamente invasiva tornou-se um método importante para o tratamento da rinossinusite crónica. As técnicas minimamente invasivas no tratamento da sinusite crónica não se reflectem apenas no procedimento cirúrgico, mas também são destacadas na gestão perioperatória, bons instrumentos cirúrgicos e conceitos de tratamento. A técnica de protecção das mucosas tem recebido uma atenção crescente por parte dos rinologistas como o aspecto mais importante da cirurgia endoscópica nasal. Muitas medidas para a gestão perioperatória da sinusite crónica foram descritas na literatura, mas este artigo centra-se em técnicas minimamente invasivas na operação cirúrgica. São introduzidas técnicas endoscópicas nasais minimamente invasivas em termos de escolha do momento cirúrgico, escolha da anestesia e posição, escolha da sequência cirúrgica, método de adstringência da mucosa nasal, remoção de pólipos nasais, tratamento do turbinado médio, remoção de ganchos, abertura do seio maxilar, abertura do seio frontal, abertura da peneira anterior e posterior, abertura da fissura olfactiva, abertura do seio pterigóides, tratamento do septo nasal, princípios gerais da operação endoscópica nasal e mudança de penso pós-operatório. A cirurgia endoscópica nasal minimamente invasiva é realizada com base numa compreensão profunda da função fisiológica da mucosa sinusal, e a actualização dos conceitos de tratamento é tão importante como a melhoria das capacidades cirúrgicas. Em alguns casos, não é a técnica cirúrgica mas os princípios de gestão e o protocolo cirúrgico que determinam a regressão da lesão. Portanto, há ainda um longo caminho a percorrer para melhorar o resultado da cirurgia endoscópica nasal minimamente invasiva para a sinusite crónica. Zhang Liqiang, Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital Qilu, Universidade de Shandong
Palavras-chave: endoscopia nasal, sinusite crónica, cirurgia minimamente invasiva
Nos últimos anos, um plano de tratamento abrangente centrado na cirurgia endoscópica nasal minimamente invasiva tornou-se uma abordagem importante para o tratamento da sinusite crónica. As técnicas minimamente invasivas no tratamento da sinusite crónica não se reflectem apenas no procedimento cirúrgico, mas também são destacadas na gestão perioperatória, bons instrumentos cirúrgicos e filosofia de tratamento. A técnica de protecção das mucosas tem recebido uma atenção crescente por parte dos rinologistas como o aspecto mais importante da cirurgia endoscópica nasal. As medidas de gestão perioperatória no tratamento da sinusite crónica foram descritas na literatura, e este artigo centra-se nas técnicas minimamente invasivas da operação cirúrgica.
I. Selecção do momento da cirurgia
O núcleo da cirurgia endoscópica nasal minimamente invasiva é a técnica de protecção da mucosa e da estrutura. A complexa e delicada anatomia da parede nasal lateral foi estudada em pormenor, e estas estruturas foram seleccionadas e preservadas durante um longo período de evolução humana e devem ter uma função fisiológica importante, mas até à data pouco se sabe sobre elas. Portanto, sem este conhecimento, a remoção destas estruturas pode levar a resultados indesejáveis que não apreciamos plenamente. Deve ser a busca do rinologista para obter o melhor resultado possível com o mínimo de danos. Alguns estudiosos na China começaram a tomar nota deste problema e fizeram tentativas úteis. Os resultados preliminares sugerem que, com uma selecção razoável de indicações, a abertura do seio com preservação das leptomeninges pode levar a melhores resultados de tratamento. Embora seja necessária uma investigação mais básica para elucidar o efeito da preservação ou não das leptomanias na função dos seios nasais, este estudo sugere que não devemos tomar por garantida a remoção arbitrária de estruturas anatómicas nasais que ainda não compreendemos em profundidade. As descobertas fisiológicas modernas identificaram o complexo sinonasal-oral-nasal como um ponto de ruptura no tratamento cirúrgico da sinusite crónica, e são feitos os máximos esforços para preservar a mucosa sinusal com o objectivo de obter o melhor resultado possível em termos de recuperação funcional. A prática clínica demonstrou que é insensato operar quando a inflamação não é efectivamente controlada e pode forçar a remoção de demasiada mucosa e provocar danos estruturais evitáveis. O momento da cirurgia é muito importante. No caso de um paciente com uma longa história de sinusite crónica, a gravidade da doença varia de estação para estação, e o paciente pode normalmente dizer ao cirurgião exactamente quando as lesões são menos graves em geral. O nosso conselho a estes pacientes é que escolham o momento em que as lesões são menos graves para cirurgia, ou quando atingiram o máximo controlo possível após tratamento sistemático. Quando os seios nasais do paciente recuperaram de forma óptima sob a influência de factores ambientais, factores individuais ou intervenções médicas, os seios nasais e as estruturas anatómicas associadas que ainda têm lesões podem ser seleccionados, permitindo ao cirurgião compreender facilmente as principais contradições no tratamento. A vantagem disto é que há menos hemorragias intra-operatórias, menos danos na mucosa e anatomia fina, de modo a que as estruturas que se pretende preservar sejam facilmente preservadas intactas e as estruturas que precisam de ser removidas não sejam perdidas.
II. escolha da anestesia e da posição corporal
Na maioria dos casos, a anestesia geral é apropriada. A anestesia local é adequada para lesões menos graves e para operações mais simples. A desvantagem da anestesia local é que se o alívio da dor não for eficaz, a reacção do paciente à dor pode impedir o cirurgião de tratar a lesão de forma precisa e completa. A hipotensão controlada pode ser utilizada durante a anestesia geral para reduzir a hemorragia e permitir ao cirurgião tratar as estruturas subtis de forma mais delicada sem ter em conta a resposta à dor do paciente. Durante a cirurgia anestésica geral, se a hemorragia for elevada, pode ser injectada uma mistura de lidocaína e renina paga no forame magnum palatino para contrair o segmento de fossa pterigopalatina da artéria maxilar interna, reduzindo assim a hemorragia. O posicionamento adequado é também importante para reduzir a hemorragia. Geralmente, uma posição cabeça-alta, pé-baixo pode ser usada para permitir que o sangue se acumule na parte inferior do corpo tanto quanto possível, mas a cabeça não deve ser flexionada excessivamente para a frente, pois isto causará inconvenientes no tratamento do seio frontal.
III. escolha da sequência cirúrgica
Mais de 70% dos nossos casos de tratamento cirúrgico da sinusite crónica requerem o tratamento simultâneo do septo nasal. A experiência é que a cirurgia da sinusite no lado espaçoso da cavidade nasal é realizada primeiro, seguida da correcção do septo, e depois da cirurgia da sinusite no lado estreito da cavidade nasal. Se o turbinado inferior estiver excessivamente aumentado e insensível à contracção, uma ressecção parcial submucosa do turbinado inferior ou uma fractura externa pode ser realizada antes da cirurgia do seio desse lado. Desta forma, a cavidade nasal é espaçosa durante toda a operação, facilitando a entrada e saída de instrumentos e reduzindo os danos friccionais à mucosa devido à entrada e saída repetidas de instrumentos.
IV. Aplicação de instrumentos
Ao entrar no espelho, o endoscópio pode ser colocado no topo da narina anterior com uma ligeira força para a frente, de modo a que a narina anterior desse lado seja aumentada, deixando mais espaço para o funcionamento dos instrumentos dentro e fora. No entanto, quando se trata dos seios frontais, é por vezes necessário colocar o endoscópio de 70 graus na parte inferior da cavidade nasal, com os instrumentos a atingirem a cripta frontal acima do endoscópio. Quando o turbinado médio é aumentado ou o seio septal é estreito, o sangue pode facilmente contaminar a lente ao entrar na lente, de modo a que os instrumentos possam ser colocados à frente e o endoscópio atrás. Ao abrir o seio septal, se houver muito sangramento, o assistente pode ser feito para aspirar continuamente o sangue. Se houver uma boa cooperação, o procedimento será grandemente acelerado.
V. Método da adstringência da mucosa nasal
A adstringência anestésica local da mucosa nasal é necessária mesmo em doentes sob anestesia geral. Os doentes com anestesia geral não inibem eficazmente a transmissão de estímulos nociceptivos ao centro, e o reflexo fisiológico da nocicepção ainda existe durante a anestesia geral. Se a anestesia for pouco profunda, os doentes podem sofrer um aumento da pressão arterial e um aumento da hemorragia nasal. Ao colocar almofadas de algodão na cavidade nasal, estas devem ser removidas sem manchas de sangue. Quando a cavidade nasal é estreita, não se deve forçar o algodão para dentro da cavidade nasal, mas colocar primeiro a extremidade da cabeça do algodão, e depois rodar a parte de trás do algodão para trás e para a frente e para cima e para baixo alternadamente para o inserir suavemente na parte de trás da cavidade nasal. Uma vez que a maior parte do fornecimento de sangue nasal vem da artéria pterigopalatina, deve ser dada especial atenção à adstringência da mucosa do forame pterigopalatino, o que pode ter um efeito inesperado na redução da hemorragia intra-operatória.
Remoção de pólipos nasais
Em casos de pólipos nasais múltiplos, a excisão dos pólipos nasais deve ser realizada antes da cirurgia aos seios nasais. O pólipo é primeiro palpado com um stripper para localizar o turbinado médio e as leptomeninges, depois o pólipo superficial é removido com um dispositivo de sucção cortante para revelar os contornos das estruturas nasais. Como a fissura olfactiva é frequentemente estreita, os pólipos nesta área podem ficar sem tratamento até que o seio septal esteja aberto e o turbinado médio possa ser ligeiramente deslocado. É importante não seguir o pólipo com uma sucção cortante até ao seio septal profundo, pois isto pode danificar as turbinas e as estruturas mucosas da abertura do seio. Como o juízo anatómico da endoscopia nasal depende da posição relativa das estruturas sob o endoscópio, a incapacidade de remover grandes pólipos e limpar um campo mais claro pode levar a erros na identificação da posição anatómica e na entrada dos instrumentos na órbita ou no crânio sem que o operador esteja ciente disso.
VII. tratamento do turbinado médio
O turbinado médio é a porta de entrada para o tracto nasal médio, pelo que tratá-lo primeiro pode alargar o espaço para operações subsequentes e reduzir os danos por fricção na mucosa. Se o turbinado médio for demasiado espesso, a parte lateral do mesmo pode ser removida de forma fora de forma. Este passo pode facilmente fraccionar a fixação do turbinado médio e fazer com que o turbinado médio se desloque. Se o corneto médio for excessivamente anterior, é possível uma excisão coronal do corneto médio para ligeiramente posterior à linha maxilar para evitar a adução pós-operatória do corneto médio com a margem incisional anterior do gancho. Se o turbinado médio for demasiado longo e tocar no turbinado inferior, o turbinado médio inferior deve ser removido horizontalmente para evitar a migração para fora pós-operatória do turbinado médio e o bloqueio da abertura do seio maxilar. Se o objectivo for alargar o espaço cirúrgico, isto deve ser feito imediatamente entre o tratamento do seio septal para facilitar a cirurgia subsequente. Se os pontos de contacto da mucosa forem reduzidos para evitar aderências pós-operatórias ou para tratar dores de cabeça rinogénicas, o tratamento deve ser efectuado antes do fim da operação para proteger a porção não afectada do turbinado médio de danos friccionais por instrumentos excessivos.
VIII. Crotchiectomia
Há muitas maneiras de remover os ganchos. As principais são: 1. o processo viciado é invertido e mordido na parte superior e inferior do processo viciado com uma pinça de retrocesso, e uma sonda curva é inserida na parte posterior do processo viciado através do funil de peneira e o processo viciado é puxado para a frente de modo a que o processo viciado seja virado para a frente no eixo da sua mucosa na linha maxilar, e depois a parte entre as duas incisões é removida com uma pinça de mordedura. Esta é uma ressecção completa sem danos na mucosa e cartão da abertura do seio maxilar.2 Ressecção submucosa Os ganchos são injectados pela primeira vez com uma infiltração de droga local para fazer a mucosa inchar e o osso separar-se facilmente. A mucosa de ambos os lados do fragmento ósseo viciado é separada numa ressecção submucosa do turbinado inferior, usando uma faca de ponta ou foice para cortar o bordo anterior do processo viciado, separando a mucosa ao longo do processo viciado o mais atrás possível até ao ponto de fixação do processo viciado ao turbinado inferior, e extraindo o fragmento ósseo viciado de entre a mucosa de ambos os lados. Desta forma, a base das leptomeninges pode ser removida de forma limpa e a integridade da mucosa da abertura natural do seio maxilar pode ser preservada.3 Para a ressecção de leptomeninges de difícil localização, o turbinado médio é movido moderadamente para dentro, a mucosa medial das leptomeninges é removida com um cutter-sucker, e as leptomeninges são expostas, depois os ossos são cuidadosamente separados para a frente ao longo dos ossos para encontrar a margem anterior das leptomeninges, e a mucosa lateral das leptomeninges é removida com um cutter-sucker após a remoção das leptomeninges.4 Abordagem convencional Após a abertura do seio maxilar ser vista, o atacante é acariciado para cima e para baixo para libertar a maior parte do processo viciado, o processo viciado é transgredido com uma tesoura por cima e por baixo, o processo viciado é pinçado e a extremidade caudal do processo viciado é removida com uma faca de foice. Este método, devido à posição de baixa incisão, está localizado perto da abertura do seio maxilar, e mesmo que o ângulo seja demasiado grande, o máximo que se pode fazer é entrar no seio maxilar sem danificar a cartolina. Os pontos-chave na remoção dos ganchos são: não danificar a mucosa da abertura do seio maxilar, remover a parte caudal dos ganchos intacta, preservar parte da extremidade superior dos ganchos e evitar danos na mucosa da fossa safena frontal, em suma, não danificar outras estruturas excepto os ganchos.
9. abertura do seio maxilar
Se os ganchos forem devidamente removidos, a abertura do seio maxilar pode ser vista imediatamente. Se a mucosa da abertura natural do seio é lisa e abre bem, não é necessário abrir o seio maxilar. Caso contrário, a mucosa da chaminé posterior é puxada para dentro atingindo a abertura do seio maxilar com uma pinça de aspiração do cotovelo, e a chaminé posterior é removida com uma pinça de mordedura da mucosa, e depois a mucosa anterior da abertura do seio maxilar é removida com uma pinça de mordedura inversa. Se o orifício do seio maxilar for mais desviado, principalmente devido à adução excessiva do turbinado inferior, o orifício do seio maxilar pode ser aberto com uma sucção do cortador de cotovelo. Uma vez aberta a abertura do seio maxilar, o cartão pode ser posicionado para facilitar a abertura do seio septal. Quando os ganchos estão ossificados e excessivamente deslocados, a abertura do seio maxilar pode ser fechada por tecido ósseo ou fibroso duro, e a procura cega da abertura pode por vezes danificar o papelão. É necessário ter paciência para remover o processo viciado antes de aceder ao seio maxilar.
X. Abertura do seio frontal
A parede posterior da cripta frontal é delimitada pela parede anterior da vesícula da peneira fixada para cima na base do crânio. Portanto, a abertura da fossa safena frontal antes da abertura da vesícula da peneira impede o acesso à base anterior do crânio. A posição da abertura da fossa de safena frontal é determinada pela forma como os ganchos são fixados, como mostra a TC, e a abertura da fossa de safena frontal pode ser encontrada principalmente pela remoção da parte superior dos ganchos e da parede superior posterior do monte nasal. Actualmente, a tecnologia de reconstrução CT 3D permite ao cirurgião construir uma anatomia tridimensional da fossa de safena frontal antes da operação, e a leitura qualificada da CT e a interpretação precisa das estruturas durante a operação são essenciais para a abertura do seio frontal. O aspecto mais importante da abertura da fossa frontal é a preservação da mucosa, pois qualquer osso exposto pode causar cicatrizes e estreitamento pós-operatórios. Se a hemorragia for elevada e o edema da mucosa for grave, a gestão intra-operatória sem tratamento, a gestão conservadora ou a gestão durante as trocas de curativos pós-operatórios é, na maioria dos casos, mais eficaz do que a gestão intra-operatória agressiva. O desenvolvimento da abertura do seio frontal depende de melhorias na instrumentação cirúrgica e é ainda um procedimento difícil para a maioria dos rinologistas. wormald propôs uma abordagem transglótica da abertura do seio frontal, na qual uma aba de mucosa é separada da parede lateral da cavidade nasal no aspecto anterior do turbinado médio e uma porção do fornix do turbinado médio é removida, permitindo a visualização directa do espaço aéreo do turbinado. após a remoção do espaço aéreo do turbinado, o seio frontal pode ser aberto com um alcance de 0 graus [ 4].
XI. abertura do alvéolo da peneira
A vesícula septal pode ser aberta com uma pinça oclusal, ou com um dispositivo de aspiração de corte se os ossos da vesícula septal forem finos. Uma faca afiada pode também ser utilizada para abrir a parte lateral da parede anterior da vesícula da peneira no sentido longitudinal, para que a vesícula da peneira seja cortada de forma limpa, evitando o corte repetido da borda cortada. Se a peneira posterior não precisar de ser aberta, o cartão pode ser dissecado à partida, observando a presença dos espaços de ar infraorbital acima da abertura do seio maxilar, sendo o próprio cartão lateralizado na parte inferior, e os pequenos espaços de ar que muitas vezes permanecem na parte inferior do cartão. Estes espaços aéreos devem ser completamente abertos. Se a peneira posterior tiver de ser aberta, esta parte do pequeno espaço de ar perto do cartão pode ser deixada por enquanto sem tratamento. Isto acontece porque os instrumentos são repetidamente passados para dentro e para fora da peneira dianteira quando a peneira posterior é operada. A bolha de peneira não é contínua com o turbinado médio e, uma vez removida, o aspecto lateral do turbinado médio pode ser exposto ao campo operatório, e os danos friccionais na mucosa do aspecto lateral do turbinado médio são frequentemente inevitáveis. Após o processo de pós-triagem estar completo, estas câmaras de ar são abertas e os septos são removidos. Para remover estas câmaras de ar e septos próximos do cartão, apalpar o cartão com uma aspiração do cotovelo para confirmar a presença de osso de cartão, ou pressionar no olho para confirmar que o cartão não está danificado, depois utilizar uma pinça de aspiração ou de mordedura para tratar o cartão. Ao aplicar a aspiração do corte, é importante não pressionar contra o cartão, caso contrário o músculo rectal medial pode ser aspirado sem que o operador se aperceba disso. Desde que o cartão seja identificado com antecedência, não há complicações intraorbitárias.
XII. abertura da peneira posterior
Após a abertura da peneira anterior, o substrato do turbinado médio pode ser visto. Quando há muita hemorragia e confusão anatómica, a forma de identificar o substrato do turbinado médio é que é a única estrutura que liga tanto o turbinado médio como o papelão. A base do turbinado médio é removida com uma pinça de sucção cortante ou de oclusão da mucosa, deixando uma pequena porção da parte inferior para suportar o turbinado médio e evitar que este migre para fora. É importante não deixar muito da base do turbinado médio demasiado alto, pois isto pode interferir com as mudanças de penso pós-operatório e a observação da peneira posterior, e pode não facilitar a drenagem da cavidade operatória. Se não houver inflamação na peneira posterior, deixar o turbinado médio intacto pode confinar a inflamação à peneira anterior. Se a peneira posterior não estiver inflamada, deixar o turbinado intacto pode confinar a inflamação à peneira anterior. O turbinado também pode ser aberto com uma faca afiada, fazendo uma incisão longitudinal nos lados mediais e laterais do turbinado. O espaço aéreo septal posterior é na sua maioria fino e largo, e na maioria dos casos um dispositivo de aspiração de corte é suficiente para abrir a peneira posterior. Note que a parte inferior da peneira posterior pode ter espaços de ar maiores e mais pneumatizados abaixo do ápice orbital, onde a parte inferior do cartão se inclina para baixo, certificando-se de não perder o espaço de ar abaixo do ápice orbital. Por vezes existem mais espaços de ar de peneira posterior e, para evitar perdê-los, a distribuição e o nível dos espaços de ar de peneira posterior devem ser determinados na TC antes da cirurgia. O espaço aéreo central posterior pode ser aberto com instrumentos mais grosseiros, pois o septo e a mucosa destes espaços aéreos serão eventualmente removidos, mas os espaços aéreos próximos das margens devem ser manuseados suavemente e não grosseiramente com sucção. O aspirador não deve tocar na mucosa durante a aspiração, mas só deve ser permitido suspender o sangue, se necessário através de uma almofada de algodão. Além disso, a raiz do turbinado médio, que está ligada à base do crânio, é propensa à rinorreia do líquido cefalorraquidiano e os pequenos espaços de ar são frequentemente perdidos quando se lida com esta área. A base do crânio não é normalmente danificada durante a cirurgia desde que a posição da operação seja conhecida e manuseada cuidadosamente. Por vezes a peneira posterior é melhor pneumatizada e há mais pequenos espaços de ar perto da base do crânio, que muitas vezes ficam por abrir por medo de danificar a base do crânio. Neste caso, os espaços de ar perto da base do crânio podem ser abertos sem perda, mudando para um alcance de 70 graus ao longo do telhado da peneira posterior à frente ou ao longo da parede posterior da fossa de safena frontal para trás. Se uma grande parte do substrato do turbinado médio for retida, pode haver espaços de ar deixados para trás do substrato do turbinado médio, que deve ser aberto ocluindo o substrato do turbinado médio. Um seio septal totalmente aberto deve ser estreito acima e largo abaixo, estreito anterior e largo posterior, e um seio septal bem aberto não deve ter exposição óssea. O septo deve ser achatado tanto quanto possível e os seios septais devem ser contornados e a mucosa deve ser contornada. Os espaços aéreos mais pequenos devem ser tão completamente abertos quanto possível; se estiverem apenas parcialmente abertos, podem tornar-se atreitos devido a edema de mucosa pós-operatório. Uma vez aberto o substrato de turbinado médio, o substrato de turbinado superior pode ser visto e é geralmente necessário manter a passagem nasal superior aberta e a fissura olfactiva aberta. Duas medidas podem ser tomadas, uma é remover parte da borda livre do turbinado superior, o que facilita a gestão do seio pterigóides. Após a remoção da raiz do turbinado superior, a abertura do seio pterigóides pode quase certamente ser encontrada medial à sua crista óssea remanescente. Em alternativa, a borda posterior do turbinado médio vertical pode ser removida com uma pinça de dorsal ou aspiração cortante, para que a peneira posterior ainda possa ser bem drenada através do tracto nasal superior, mesmo quando a peneira anterior é um edema mucoso mal drenado. Quando a peneira posterior é esclerótica, o septo e a sua mucosa de superfície podem ser suavemente fracturados com uma pinça de seio septal, quando a mucosa ainda é contínua mas o fragmento fracturado pode ser separado e pinçado para fora, e o excesso de mucosa removido com um dispositivo de sucção cortante. Deve-se ter cuidado ao lidar com espaços de ar próximos do cartão para garantir que o cartão esteja intacto antes de abrir o espaço de ar com um dispositivo de aspiração da cortadora, por vezes há um defeito congénito no cartão e a aplicação cega do dispositivo de aspiração da cortadora pode danificar seriamente o conteúdo orbital. Para evitar danos no cartão, ao abrir a peneira posterior, a parte medial do seio septal pode ser aberta primeiro e os contornos das superfícies média e lateral das turbinas média e superior podem ser dissecados claramente antes de dissecar o cartão e a câmara de ar no ápice orbital; caso contrário, existe o risco de desvio de direcção para o ápice orbital, resultando em sérias complicações.
XIII. abertura da fissura olfactiva
Após a abertura do seio septal, o turbinado médio pode ser moderadamente deslocado para fora. Neste ponto, a fissura olfactiva pode ser facilmente explorada, os pólipos e parte do turbinado superior nesta área podem ser removidos e a passagem nasal superior pode ser aberta.
Abertura do seio pterigóides
Na maioria dos casos, o seio pterigóides pode ser aberto através da fissura olfactiva, utilizando um dispositivo de sucção de ponta romba para cortar para cima na abertura natural do seio pterigóides ao longo da borda superior da narina posterior perto do septo. O seio pterigóides é então aberto com um aspirador de corte e uma pinça de mordedura pterigóides. Em casos com boa pneumatização do seio pterigóides, o seio pterigóides pode ser aberto através do seio septal, e a incidência de complicações da cirurgia do seio pterigóides é bastante baixa porque os perigos da abertura do seio pterigóides são bem compreendidos. Na sinusite pterigóides fúngica, a abertura do seio pterigóides precisa de ser aberta o mais largo possível e, se necessário, parte do septo nasal posterior pode ser removida para evitar atresia. É normalmente mais seguro abrir os seios pterigóides para dentro e para baixo, mas por vezes pode ser encontrado o ramo septal da artéria pterigopalatina e a hemorragia pulsátil pode ser controlada muito fácil e eficazmente por electrocoagulação. Se o seio pterigóides não for facilmente aberto, um cinzel ósseo pode ser utilizado para cinzelar para trás ao longo do septo e depois alargar a abertura para a periferia.
Tratamento do septo nasal
A incisão da mucosa do septo nasal pode ser flexível. Na clássica ressecção submucosa do septo nasal, por exemplo, a incisão é maioritariamente escolhida no lado onde é difícil separar a operação e a incisão precisa de ser estendida para a base do nariz, para cima e ligeiramente para trás na extremidade superior da incisão, de modo a que a bolsa da mucosa seja espaçosa e os instrumentos e o endoscópio causem menos danos à mucosa do septo ao separarem a mucosa. As separações difíceis são feitas principalmente na junção óssea perto da base do nariz. O melhor método é primeiro separar os ossos do chão nasal, depois a parte inferior e posterior da crista óssea ao longo do chão nasal, e finalmente a parte superior da crista óssea. Quando a mucosa é separada para a placa vertical do osso da peneira e do osso da charrua, é mais fácil separar as camadas da mucosa, até à base do nariz, e depois usar uma faca de cartilagem para separar a mucosa ao longo das camadas separadas do osso de trás para a frente, o que pode facilmente separar as aderências entre a cartilagem septal e a espinha nasal da maxila. O osso ou cartilagem é removido numa peça tão grande quanto possível, o que reduz o tempo gasto a operar nas bolsas de mucosa, reduz os danos na mucosa e permite que a perfuração seja reparada utilizando a peça grande de cartilagem ou osso. O desvio do septo nasal ocorre principalmente na junção da cartilagem septal nasal e da coluna nasal maxilar. O mucoperiósteo pode ser separado primeiro de um lado, depois a ligação entre a cartilagem septal nasal e a placa vertical do osso peneirado e a ligação entre a cartilagem e a coluna nasal maxilar pode ser separada, parte da placa vertical do osso peneirado e a coluna nasal maxilar pode ser removida, e a maior parte da cartilagem septal nasal pode ser retida.
Princípios de funcionamento durante a endoscopia nasal
Os cuidados com a mucosa devem ser sempre observados durante a endoscopia nasal. Quaisquer movimentos bruscos devem ser proibidos. A operação deve ser planeada, direccionada e eficaz. A operação deve ser levada a cabo numa só fase e os movimentos desnecessários redundantes devem ser reduzidos. A formação em competências operativas básicas, a familiaridade com várias variantes anatómicas e a minimização do tempo operativo são também medidas importantes para reduzir a lesão da mucosa. Em casos de hemorragia intensa, a capacidade de gerir a lesão na presença de hemorragia deve ser reforçada, mantendo o assistente a aspirar sangue continuamente, passando instrumentos que possam trabalhar tacitamente com o operador, e esforçando-se por uma operação contínua sem que o operador tire os olhos do monitor são formas importantes de acelerar o processo cirúrgico. Quando há muito sangramento, certifique-se de ver a estrutura antes de operar, este é o princípio mais importante para evitar complicações.
XVII. troca de cavidades pós-operatória
Uma boa gestão pós-operatória é importante para a recuperação da lesão. Embora as mudanças de curativos pós-operatórios desempenhem um papel muito importante no tratamento abrangente. No entanto, o operador deve concentrar-se principalmente na gestão correcta e apropriada da lesão durante a cirurgia. A incapacidade de gerir a lesão intra-operatoriamente pode dificultar as trocas de curativos pós-operatórios, e não tentar deixar lesões que não tenham sido tratadas intra-operatoriamente para trocas de curativos pós-operatórios. Na maioria dos casos, se a gestão intra-operatória for completa e abrangente, a mudança de curativo pós-operatório será fácil e a lesão recuperará rapidamente. Depois de a embalagem nasal ter sido removida 24 a 48 horas de pós-operatório, se não houver hemorragia significativa ou outras complicações, o paciente pode receber alta por uma descarga nasal durante cerca de 1 semana, seguida da primeira mudança de penso endoscópico nasal, concentrando-se na remoção de coágulos de sangue nos seios nasais para parar a hemorragia, como o aya. Posteriormente, a próxima alteração é programada de acordo com o estado da cavidade operativa. O principal objectivo da mudança é remover os coágulos e crostas com um dispositivo de sucção e separar as aderências sem aspirar ou manipular a mucosa tanto quanto possível. A cavidade deveria idealmente ser livre de sangue. Não é melhor mudar tantos pensos quanto possível. As mudanças excessivas de penso também podem danificar a mucosa e prolongar o seu tempo de cicatrização. A cura da mucosa atrasada é geralmente observada nas seguintes situações: tratamento incompleto e inadequado da lesão, irritação prolongada do pus pós-operatório da mucosa da cavidade operatória e controlo ineficaz da inflamação. A ressecção inadequada do septo traqueal, o estreitamento dos diâmetros esquerdo e direito da cavidade operatória e um ligeiro inchaço da mucosa podem causar obstrução severa da drenagem ou mesmo a formação de atresia. Em alguns casos, o tratamento é menos eficaz devido à condição física do paciente, como se viu em alguns adolescentes com alterações semelhantes às do pólipo nos ganchos ou turbinas médias. Devido à longa história da doença e da esclerose do seio septal, há muitas hemorragias intra-operatórias e lesões graves, e o espaço aéreo não pode ser completamente aberto. Em alguns doentes, o lúmen é epitelizado, mas um ano após a paragem das hormonas nasais, a membrana mucosa pode ser vista a inchar e engrossar novamente quando revista, e alguns doentes podem rapidamente tornar-se epitelizados novamente com hormonas nasais. Por conseguinte, a chamada epitelização não significa uma cura. A sinusite crónica é uma doença de longa duração que requer cuidados vitalícios da mucosa sinusal.
A cirurgia endoscópica nasal minimamente invasiva baseia-se numa compreensão completa da função fisiológica da mucosa sinusal e uma filosofia de tratamento actualizada é tão importante como a melhoria das capacidades cirúrgicas. Em alguns casos, não é a técnica cirúrgica mas os princípios de gestão e o protocolo cirúrgico que determinam a regressão da lesão. Assim, há ainda um longo caminho a percorrer para melhorar o resultado da cirurgia endoscópica nasal minimamente invasiva para a sinusite crónica. Parece agora que a doença inflamatória do seio é essencialmente uma condição médica e que o tratamento abrangente é particularmente importante, e que a cirurgia não é uma panaceia. Talvez com o desenvolvimento da farmacoterapia, a cirurgia seja retirada do tratamento da sinusite em algum momento no futuro.