Visão geral
EB病毒感染后所引起的一系列疾病
可有发热、淋巴结肿大、咽部肿胀、咽痛、肝脾大等表现
本病主要由于EB病毒感染所致
EB病毒感染后所致疾病不同，其治疗也不同
Definição
A infeção por EBV refere-se a uma série de doenças relacionadas que ocorrem como resultado da infeção pelo vírus EBV.
A infeção aguda pelo EBV manifesta-se principalmente como mononucleose infecciosa (MI).
Alguns doentes infectados podem apresentar sintomas agudos persistentes ou recorrentes associados ao EBV, o que leva ao desenvolvimento de muitas doenças crónicas associadas à infeção pelo EBV, como o linfoma em doenças hematológicas, a infeção crónica ativa pelo EBV (CAEBV), doenças linfoproliferativas pós-transplante, etc., e até a linfohistiocitose hemofagocítica pode ser complicada.
Este artigo centra-se na mononucleose infecciosa e na infeção crónica ativa por EBV.
Patogénese
A população é universalmente suscetível e ocorre em todas as partes do mundo, sendo que mais de 95% dos adultos em todo o mundo já foram infectados pelo EBV, com uma incidência anual de cerca de 50-100 por 100.000 pessoas, na sua maioria de forma esporádica [1].
É mais comum em crianças e adolescentes, e não há diferença de género na incidência da doença [2].
Causas
Causas
A doença é causada pela infeção por EBV e existem três condições básicas que conduzem a epidemias.
Fonte de infeção
Os portadores e doentes com EBV são a principal fonte de infeção desta doença.
Via de transmissão
A doença é transmitida principalmente através do contacto oral próximo, como o beijo, a partilha de utensílios de mesa, a mastigação de alimentos e a alimentação de bebés, etc. Também pode ser transmitida através da transmissão por gotículas e da transfusão de sangue.
Pessoas susceptíveis
A população é geralmente suscetível à doença, mas é mais comum em crianças e adolescentes.
Sintomas
Principais sintomas
Mononucleose infecciosa
O período de incubação da doença é de 5 a 15 dias, sendo a maioria de 10 dias.
O início da doença varia em termos de urgência e de manifestações clínicas. Cerca de metade dos casos apresenta sintomas prodrómicos, como mal-estar, dor de cabeça, arrepios, congestão nasal, náuseas, perda de apetite, diarreia ligeira, etc. Os sintomas típicos são descritos a seguir.
Febre
A maioria dos doentes tem febre moderada, por vezes com febre alta.
A maioria dura 5 a 10 dias e, por vezes, a febre baixa pode durar 1 mês a vários meses.
A febre pode ser súbita ou diminuir gradualmente.
Aumento dos gânglios linfáticos
O aumento dos gânglios linfáticos pode ocorrer em todo o corpo, mais frequentemente no pescoço, seguido das axilas e das virilhas (raízes das coxas).
Os gânglios linfáticos aumentados apresentam-se como nódulos duros, indolores e empurráveis, na maioria das vezes com um diâmetro não superior a 3 cm.
Os gânglios linfáticos aumentados voltam ao normal várias semanas após o desaparecimento da febre.
Faringite
É principalmente um inchaço da faringe, dor de garganta e revestimento membranoso das amígdalas.
Em casos graves de inchaço da faringe, pode haver dificuldade em respirar e engolir.
Hepatoesplenomegalia
Alguns doentes apresentam esplenomegalia moderada, com o baço palpável sob a caixa torácica esquerda quando deitados sobre o lado direito e flectindo o membro inferior esquerdo, com dor e sensibilidade à pressão.
Alguns doentes têm o fígado aumentado, que pode ser palpado sob a caixa torácica direita, e alguns têm um ligeiro amarelecimento da pele e da esclerótica (parte branca dos olhos).
Erupção cutânea
A erupção cutânea ocorre em cerca de 1/3 dos doentes, com morfologia variável, ocorrendo frequentemente pápulas e maculopápulas no tronco e membros. Normalmente dura cerca de 1 semana e desaparece sem descamação ou hiperpigmentação.
Alguns doentes podem apresentar múltiplos pontos hemorrágicos do tamanho de uma agulha no palato da boca, que podem ocasionalmente fundir-se para formar uma grande área e durar 3 a 4 dias.
Infeção crónica ativa pelo EBV
O CAEBV caracteriza-se principalmente por episódios persistentes ou recorrentes de sintomas semelhantes aos da mononucleose infecciosa, incluindo febre, alterações da função hepática, esplenomegalia e aumento dos gânglios linfáticos.
Além disso, podem estar presentes perturbações da coagulação, envolvimento do sistema nervoso central, pneumonite intersticial, alergia grave a picadas de mosquito e penfigoide bolhoso associado ao EBV.
Complicações
Rutura esplénica
Inicialmente dor abdominal superior esquerda, pressão, dor em ricochete e tensão muscular, que se estende gradualmente a todo o abdómen.
Miocardite
Podem ocorrer palpitações, falta de ar, aperto no peito e desconforto na região precordial.
Anemia hemolítica autoimune
Podem surgir sintomas de hemólise, como arrepios, febre alta, dores lombares, vómitos e diarreia.
Púrpura trombocitopénica
Podem surgir placas púrpura-escuras de diferentes tamanhos na pele e nas membranas mucosas.
Complicações neurológicas
Tais como meningite, meningoencefalite, etc. Podem surgir sintomas de irritação meníngea, tais como fortes dores de cabeça, vómitos e rigidez do pescoço.
Insuficiência hepática
Pode haver fraqueza, perda de apetite, distensão abdominal, náuseas, vómitos, coloração amarela da pele e da esclerótica (branco dos olhos) que se aprofunda gradualmente num curto período de tempo.
Consulta
Departamento de Medicina
Departamento de Doenças Infecciosas
Se surgirem sintomas como febre, dor de garganta, gânglios linfáticos aumentados ou erupção cutânea, é aconselhável consultar imediatamente um médico.
Pediatria
As crianças com os sintomas acima referidos também podem consultar o Serviço de Pediatria.
Medicina de urgência
Em caso de emergência, como febre alta, convulsão, dificuldade respiratória, etc., recomenda-se a consulta imediata de um médico.
Preparação
Como chegar ao médico: registo, preparação dos documentos, problemas comuns.
Conselhos para procurar tratamento médico
Para as pessoas com febre, recomenda-se que registem a mudança de temperatura para referência do médico.
É aconselhável usar roupas largas e tentar não usar vestidos, macacões, etc., para facilitar o exame.
Lista de controlo de preparação
Lista de controlo dos sintomas
Deve prestar-se especial atenção ao momento do início dos sintomas, às manifestações especiais, etc.
Há febre? Qual é o grau mais elevado?
Há dor de garganta, vermelhidão e inchaço da garganta?
Há erupções cutâneas?
Existe um inchaço palpável no pescoço? O inchaço é acompanhado de dor?
Existe uma massa abdominal palpável no abdómen superior direito?
Há quanto tempo duram os sintomas acima referidos?
Lista dos antecedentes médicos
Houve algum contacto com doentes com infeção por EBV?
Há antecedentes de alergia a medicamentos ou a alimentos?
Há antecedentes de hipertensão arterial, diabetes mellitus, etc.?
Lista de controlo
Resultados dos exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser levados ao consultório médico
Análises laboratoriais: análises de sangue de rotina, pesquisa de anticorpos contra o EBV, pesquisa de ácidos nucleicos do EBV, etc.
Exames imagiológicos: ecografia abdominal, etc.
Lista de medicamentos
Medicamentos utilizados nos últimos 3 meses, se disponíveis, trazer a caixa ou embalagem para consulta médica
Medicamentos antivirais: ganciclovir, aciclovir, etc.
Antipiréticos e analgésicos: ibuprofeno, acetaminofeno, etc.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se em
História clínica
História de contacto próximo com portadores de EBV ou doentes infectados com EBV.
Manifestações clínicas
Podem ocorrer manifestações prodrómicas, como mal-estar, dor de cabeça, arrepios, congestão nasal, náuseas, perda de apetite e diarreia ligeira.
Também pode haver febre, dor de garganta, inchaço da faringe, gânglios linfáticos aumentados, erupção cutânea e outras manifestações típicas.
Alguns doentes podem apresentar esplenomegalia moderada, podendo o baço ser palpável sob a caixa torácica esquerda quando deitados sobre o lado direito e flectindo o membro inferior esquerdo, podendo haver dor e sensibilidade quando pressionado.
Alguns doentes têm hepatomegalia, com o fígado palpável sob a caixa torácica direita, e alguns têm amarelecimento ligeiro da pele e da esclerótica (branco dos olhos).
Exames laboratoriais
Análises de sangue de rotina
A contagem de glóbulos brancos, a percentagem de linfócitos e monócitos e a presença e percentagem de linfócitos anisotrópicos (linfócitos com morfologia anormal) podem ser utilizadas para esclarecer a presença de infeção e ajudar no diagnóstico.
Pode haver um aumento da contagem de glóbulos brancos e uma percentagem aumentada de linfócitos. A presença de mais de 10 por cento de linfócitos heterogéneos é diagnóstica.
Provas de função hepática
Alguns doentes podem ter insuficiência hepática e podem ter aminotransferases elevadas.
Testes de coagulação
Alguns doentes podem ter uma função de coagulação anormal e podem ter uma diminuição do fibrinogénio e um tempo de coagulação prolongado.
Dosagem de anticorpos contra o EBV
Os anticorpos IgM e IgG contra o antigénio do capsídeo viral (VCA) e o anticorpo antigénio nuclear do vírus EB (anti-EBNA) IgG podem ser detectados no soro para esclarecer se o doente está infetado com o EBV.
Se o anticorpo anti-VCA IgM for positivo, o anticorpo anti-VCA IgG for negativo e o anticorpo anti-EBNA IgG for negativo no teste de anticorpos, isso sugere uma infeção inicial pelo EBV.
Se o anti-VCA IgG for positivo e o anti-EBNA IgG for negativo, sugere uma infeção recente pelo EBV.
Um IgG anti-VCA positivo e um IgG anti-EBNA positivo sugerem uma infeção anterior com o EBV.
Teste de aglutinação heterofílica
Para detetar a presença de anticorpos heterófilos IgM contra o EBV no soro.
O valor de aglutinação é superior a 1:64 e continua a ser positivo após absorção por cobaias, o que tem valor diagnóstico.
Não tem especificidade e é raramente utilizado.
Teste do ácido nucleico do EBV
O sangue, a urina e outros fluidos corporais são recolhidos como amostras e a tecnologia de reação em cadeia da polimerase (PCR) é aplicada para amplificar fragmentos de ADN viral para deteção de ácidos nucleicos.
A presença de ADN do EBV na amostra pode ajudar a confirmar o diagnóstico.
Imagiologia
A ecografia abdominal, a TC abdominal e a TC torácica podem ser utilizadas para esclarecer a presença de hepatoesplenomegalia e de doença pulmonar intersticial.
Diagnóstico diferencial
Faringite por herpes
Semelhanças: Ambos podem ter febre e sintomas de faringite, como dor de garganta e edema da faringe.
Diferenças: A faringite por herpes é causada principalmente pelo coxsackievirus, sem sintomas como aumento dos gânglios linfáticos, fígado e baço, etc. Pode ser distinguida da faringite por herpes combinando com a história médica e testes laboratoriais.
Amigdalite exsudativa causada por estreptococos.
Semelhanças: ambas podem apresentar febre, perda de apetite, mal-estar, dor de garganta, inchaço da faringe e outros sintomas.
Diferenças: A amigdalite exsudativa causada por estreptococos é causada principalmente pelo Streptococcus haemolyticus tipo B. Não apresenta sintomas como aumento dos gânglios linfáticos, do fígado e do baço, etc. Pode ser diferenciada pela história e pelo exame laboratorial.
Leucemia linfocítica
Semelhanças: ambas podem apresentar fadiga, febre, aumento dos gânglios linfáticos, do fígado e do baço, erupção cutânea.
Diferenças: a leucemia linfoblástica é um tumor do sangue sem infeção viral e não pode ser curada por si só. Pode ser diferenciada através da história e de exames laboratoriais.
Infeção por citomegalovírus
Semelhanças: ambas podem apresentar-se com hepatoesplenomegalia.
Diferenças: A doença por citomegalovírus é menos frequente, com dor de garganta e gânglios linfáticos cervicais aumentados, e não há lectina heterofílica ou anticorpos contra o EBV no soro, pelo que o diagnóstico depende do isolamento do vírus e da medição de anticorpos específicos.
Tratamento
Objetivo do tratamento: aliviar os sintomas, controlar a progressão da doença, prevenir e reduzir as complicações.
Princípio do tratamento: a mononucleose infecciosa é autolimitada, adoptando principalmente o tratamento sintomático geral, o tratamento anti-viral, etc.; o tratamento da infeção crónica ativa pelo EBV destina-se principalmente a controlar a progressão do tumor e da doença inflamatória, adoptando principalmente o transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas.
Mononucleose infecciosa
Tratamento sintomático geral
O repouso na cama deve ser utilizado para reduzir o esforço físico e promover a recuperação da doença. As pessoas com esplenomegalia devem mesmo reduzir as suas actividades para evitar a rutura esplénica.
Beber muita água e fazer uma dieta leve e rica em calorias.
Para quem tem febre, são necessários métodos físicos ou medicamentos antipiréticos para baixar a temperatura, como o acetaminofeno.
Para a dor de garganta, podem ser utilizados analgésicos, como a indometacina.
As pessoas com lesões hepáticas graves devem ser tratadas com medicamentos hepatoprotectores, como a diciclomina.
Na presença de miocardite, edema faríngeo grave, anemia hemolítica autoimune, complicações neurológicas, etc., é necessária uma terapêutica oral com glucocorticóides, como a prednisona.
Terapêutica antiviral
Principalmente aciclovir e ganciclovir.
A terapêutica antiviral tem um efeito limitado na melhoria dos sintomas e na evolução global da doença, pelo que não é geralmente utilizada por rotina.
Infeção crónica ativa por EBV
Terapêutica antiviral
Atualmente, a eficácia da terapêutica antiviral, como o aciclovir e o interferão, não é conclusiva.
Transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas (allo-HSCT)
O transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas é atualmente reconhecido como uma opção curativa para o VEBC. Recomenda-se que o transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas seja efectuado o mais rapidamente possível após o diagnóstico ser claro.
Pode ser utilizado um protocolo de transplantação em “três etapas”, como se segue.
首先联合泼尼松龙、环孢素、依托泊苷进行化学治疗抑制被激活的T淋巴细胞/NK细胞/巨噬细胞。
通过监测外周血EB病毒DNA判断化学治疗效果，若治疗无效(EB病毒DNA下降≤10%)则进入第二步多药联合化学治疗，方案首选改良CHOP(环磷酰胺+吡柔比星+长春新碱+泼尼松龙)方案，其次为ESCAP(依托泊苷+阿糖胞苷+左旋门冬酰胺酶+甲泼尼龙+泼尼松龙)方案。
第三步为allo-HSCT，即免疫功能重建，减低剂量预处理方案的3年整体生存率明显高于清髓性预处理方案。
Outros
A infusão de EBV-CTL, os anticorpos monoclonais, os inibidores da JAK, os inibidores da histona desacetilase, os inibidores da protease, etc., surgiram como novas ideias para o tratamento, mas são necessários ensaios clínicos em grande escala para avaliar os seus efeitos.
Prognóstico
Cura
A mononucleose infecciosa é auto-limitada e tem um prognóstico favorável; a maioria dos casos resolve-se em 2-3 semanas, com alguns casos a durarem um ou vários meses, e alguns casos podem prolongar-se por vários anos; há recaídas ocasionais, que são menos graves.
A infeção crónica ativa pelo EBV combina-se facilmente com a síndrome de linfohistiocitose hemofagocítica, linfoma e outras doenças, com um pior prognóstico.
Nocividade
Podem ocorrer sintomas como febre e dores de garganta, que afectam a vida normal e o trabalho.
Algumas podem causar complicações graves, como rutura esplénica, miocardite, anemia hemolítica autoimune, púrpura trombocitopénica, meningite, meningoencefalite, síndrome hemofagocítica, insuficiência hepática, etc., que podem ser fatais.
A doença é contagiosa e pode ser transmitida a outras pessoas.
Diário
Gestão diária
Controlo da alimentação
É aconselhável comer alimentos nutritivos, leves e de fácil digestão.
Beber muita água, se necessário, comer mais alimentos ricos em fibras, como legumes frescos, frutas e melões, e manter os movimentos intestinais suaves.
Gestão da vida
Na fase aguda, deve ser feito repouso na cama e evitar exercício físico intenso.
Não apertar o abdómen com força para evitar induzir a rutura esplénica.
Prestar atenção ao repouso e evitar o esforço.
Manter um período de sono suficiente e evitar ficar acordado até tarde.
Prestar atenção à saúde mental, libertar a pressão a tempo, evitar a ansiedade, a depressão, a tensão excessiva e outras emoções negativas.
Prevenção
Não existem meios de prevenção eficazes para esta doença e não existe uma vacina eficaz, mas as medidas que se seguem podem ajudar a reduzir o risco de desenvolver a doença.
Evitar o contacto próximo com doentes infectados com EBV.
Praticar mais exercício físico, ter uma dieta saudável e reforçar a sua imunidade.