O cancro da mama é o tumor maligno mais comum nas mulheres. De acordo com estatísticas incompletas, de 1998 a 2007, a incidência média anual de cancro da mama nas zonas urbanas da China foi de cerca de 45,46 por 100.000 mulheres, enquanto a incidência média anual nas zonas rurais foi de cerca de 14,86 por 100.000 mulheres, e as taxas de incidência estavam a aumentar. Segundo as projecções, até 2015, a incidência de cancro da mama na China será de cerca de 53,87 por 100.000 mulheres nas zonas urbanas e 40,14 por 100.000 mulheres nas zonas rurais. Embora existam várias estratégias de tratamento, tais como as directrizes da NCCN, o consenso de St Gallen e as directrizes e normas do Comité do Cancro da Mama da Associação Chinesa Anti-Cancerígena, e o efeito de um tratamento abrangente seja óbvio, a autora ainda encontrou alguns mal-entendidos no tratamento no seu trabalho clínico diário, entre os quais a sobre-cirurgia e a sub-radiação do tratamento pós-operatório são os principais. A cirurgia do cancro da mama passou por um longo processo desde a cirurgia radical prolongada inicial até à cirurgia radical modificada posterior, uma das razões importantes é a consciência dos cirurgiões da mama. NSABP-06 mostrou que após 20 anos de seguimento, as taxas de sobrevivência global foram de 47% e 46% para pacientes de cirurgia radical modificada e de conservação da mama respectivamente, e as taxas de recidiva local foram de 8,8% e 2,3% respectivamente. As Directrizes e Normas para a Gestão do Cancro da Mama da Sociedade Anti-Cancerígena Chinesa recomendam que a fase I e Il do cancro da mama são adequadas para a cirurgia de conservação da mama, enquanto que a metástase dos gânglios linfáticos axilares não é uma contra-indicação para a cirurgia de conservação da mama. A situação actual da cirurgia de conservação da mama em casa e no estrangeiro é a seguinte: de 2003 a 2010, a taxa de conservação da mama para cancro da mama em fase inicial na Europa foi de cerca de 73,3%, enquanto a taxa para cirurgia radical modificada foi de apenas 25,1%, e tem vindo a diminuir 4,26% ano após ano. Na China, a taxa de conservação de mama para o cancro da mama em grandes cidades como Pequim e Xangai é de cerca de 10% -20%, enquanto a taxa de conservação de mama nos hospitais locais é inferior a 5%. A literatura anterior relatou que as principais razões para a baixa taxa de conservação de mama na China são: (1) Esforços de rastreio precoce inadequados que resultam em doentes serem vistos numa fase posterior da doença. (2) baixa prevalência de radioterapia pós-operatória para o cancro da mama; e (3) resultados falso-positivos de exames de RM mamária, que em certa medida reduzem a taxa de conservação da mama. Por exemplo, num estudo clínico randomizado e controlado de 794 pacientes com cancro da mama submetidos a cirurgia de conservação da mama nos Estados Unidos, os resultados mostraram que a utilização da RM pré-operatória não melhorou significativamente a taxa de sucesso da cirurgia de conservação da mama nem reduziu a taxa de reexcisão recorrente. No entanto, o autor acredita que a razão mais fundamental é a consciência conservadora dos médicos e a falta de conhecimento científico entre os pacientes. Para a paciente com tumores malignos recentemente diagnosticados, o impacto psicológico pode fazê-la preferir a mastectomia total, que é “quanto mais limpo melhor”, e ela pode lamentar a sua escolha apenas se continuar a viver com boa saúde anos mais tarde, mas perder o peito e a sua auto-estima como mulher. Grandes ensaios clínicos como o NSABP-32 e o ALMANAC confirmaram que a biopsia do gânglio linfático sentinela é um procedimento de estadiamento seguro e fiável para o cancro da mama na fase inicial, com significativamente menos complicações do que a dissecção axilar. As directrizes da ASCO, NCCN, e American Surgeons’ Guidelines recomendam a biopsia dos gânglios linfáticos sentinela para o cancro da mama das fases I e II, quer se trate de cirurgia de conservação da mama, mastectomia total, ou mastectomia de conservação da pele, desde que não sejam clinicamente detectadas metástases dos gânglios linfáticos. Embora a presença de gânglios linfáticos axilares clinicamente suspeitos fosse em tempos considerada uma contra-indicação relativa à biopsia dos gânglios linfáticos sentinela, contudo, o exame clínico e a avaliação patológica confirmaram que o exame clínico é falsamente positivo em 53%; pacientes moderadamente suspeitos e 23%; pacientes altamente suspeitos. Por conseguinte, não há razão para excluir totalmente os gânglios linfáticos clinicamente suspeitos da biopsia dos gânglios linfáticos sentinela. Embora as directrizes de tratamento nacionais e internacionais recomendem agora a dissecção axilar para pacientes com gânglios linfáticos sentinela positivos, vários estudos, incluindo o conhecido ensaio Z0011, sugeriram que a dissecção dos gânglios linfáticos axilares pode ser evitada em casos de pequenos tumores, sem invasão de trombos vasculares, apenas um ou dois gânglios linfáticos sentinela positivos e especialmente após a cirurgia de conservação da mama com radioterapia pós-operatória completa. Os resultados do estudo AATRM também concluíram que a dissecção dos gânglios linfáticos axilares para os gânglios linfáticos anteriores minimamente metastásicos não proporcionou benefícios clínicos. Com o uso crescente da quimioterapia neoadjuvante em pacientes com pequenos tumores com gânglios linfáticos axilares clinicamente negativos, a prevenção da dissecção dos gânglios axilares tornou-se um ponto de debate. As actuais directrizes ASCO não recomendam a quimioterapia neoadjuvante seguida de biopsia de gânglios linfáticos sentinela, mas sim a quimioterapia precedida de biopsia de gânglios linfáticos sentinela como opção. Os resultados do estudo prospectivo multicêntrico SENTINA, iniciado por académicos da Alemanha e Áustria, confirmam que a técnica de biopsia do gânglio linfático sentinela após quimioterapia neoadjuvante não só tem uma taxa de detecção muito mais baixa, mas também uma taxa muito mais elevada de falsos negativos. Recomenda-se a realização de biopsia do gânglio linfático sentinela antes da quimioterapia neoadjuvante, se necessário, ou aspiração do gânglio linfático axilar antes da quimioterapia para evitar falsos negativos. Sobre-representação de biópsias cirúrgicas sem punção pré-operatória O American College of Surgeons, nos seus Sete Mitos da Cirurgia deste ano, afirma claramente que para as massas mamárias que podem ser, não realizar a remoção cirúrgica da massa a menos que a punção por biopsia não seja possível. No caso do meu hospital, todos os anos centenas de pacientes cuja patologia é considerada maligna após biopsia completam aqui a cirurgia secundária. Devido aos recursos médicos limitados do hospital, muitas vezes estes pacientes ainda têm de esperar muito tempo após a biopsia antes de poderem submeter-se à etapa seguinte do tratamento, o que é um grande fardo para eles física e mentalmente, e a razão para isso é que a biopsia perfurante da massa é gravemente mal executada, e uma grande parte da razão para isso Uma grande parte da razão para isto é que os pacientes recusam a punção porque acreditam que ela levará à metástase. Isto está naturalmente também relacionado com a má compreensão dos médicos e a sua incapacidade de corrigir os conceitos errados dos pacientes. Além disso, a caracterização da punção pré-operatória pode ser um guia importante para a escolha do plano cirúrgico, por exemplo, os cirurgiões que se preparam para a cirurgia de conservação dos seios podem remover uma área segura directamente junto ao tumor durante a cirurgia após um diagnóstico claro, evitando o trabalho repetitivo de biopsia seguido da remoção do tecido circundante; do mesmo modo, para pacientes com grandes massas puncionadas como carcinoma intraductal, é importante considerar que a quimioterapia neoadjuvante pode não ser eficaz e, portanto, optar primeiro pela cirurgia Para pacientes com tipagem molecular de alto risco do tumor, a opção de cirurgia de conservação dos seios é prudente. A radioterapia é subutilizada e muitos pacientes com indicações não recebem radioterapia adequada. Um estudo epidemiológico clínico multicêntrico conduzido pelo nosso hospital na China mostrou que, de 1999 a 2008, apenas 48,8% do grupo de alto risco que requer radioterapia após cirurgia radical modificada receberam radioterapia, em comparação com mais de 80% no estrangeiro. Após a cirurgia de conservação dos seios, 83,7% das pacientes receberam radioterapia, em comparação com mais de 90% no estrangeiro. Apenas 3,6% de todo o grupo de pacientes receberam radioterapia paliativa, em comparação com cerca de 20% no estrangeiro. Há muitas razões para esta baixa taxa de utilização de radioterapia, tais como protocolos de tratamento multidisciplinar deficientes e pacientes que recusam a radioterapia por razões financeiras. Contudo, pode não ter muito a ver com radioterapeutas, uma vez que dois inquéritos nacionais de radioterapeutas realizados pelo Hospital do Cancro da Academia Chinesa de Ciências Médicas em 2004 e 2010 mostraram que os radioterapeutas conseguiram captar muito bem as indicações para a radioterapia. Para aumentar a prevalência da radioterapia, é necessária a cooperação multidisciplinar. Os médicos que vêem pacientes em departamentos de cirurgia e quimioterapia precisam de compreender os princípios da radioterapia e recomendar aos pacientes que vão aos departamentos de radioterapia. Ao mesmo tempo, técnicas de radioterapia simples e económicas devem ser utilizadas o mais possível para pacientes com dificuldades financeiras. Nos estudos randomizados que demonstraram a eficácia da radioterapia para o cancro da mama, as técnicas de radioterapia utilizadas foram a radioterapia simples bidimensional. Isto significa que a radioterapia convencional simples 2D para o cancro da mama pode ser utilizada com bons resultados e uma baixa incidência de efeitos adversos. As técnicas de radioterapia devem ser individualizadas. As técnicas de radioterapia complexas não melhoram necessariamente os resultados. A parede torácica e as áreas de drenagem linfática clavicular superior e inferior que precisam de ser irradiadas após mastectomia radical modificada são superficiais e podem ser bem tratadas com técnicas simples de radioterapia convencional. Os nossos dados mostram que a taxa de recidiva local de 5 anos para a radioterapia por feixe de electrões na parede torácica após mastectomia radical modificada para o cancro da mama é de apenas 5,9%. Dados do M.D. Anderson Cancer Centre nos Estados Unidos mostraram que as taxas de recidiva local de 5 anos de pacientes tratados com radioterapia tridimensional e bidimensional após 2000 foram de 3% e 11,5% respectivamente. No entanto, como os avanços na quimioterapia, terapia endócrina e terapia orientada desde 2000 também reduziram a taxa de recorrência local de tumores, é difícil atribuir a redução das taxas de recorrência apenas ao uso de radioterapia 3D-adaptativa. Os pacientes após uma cirurgia radical modificada que exija uma localização precisa e dosagem dos gânglios linfáticos regionais podem beneficiar de radioterapia modulada de intensidade moderada. Uma meta-análise mostrou que a radioterapia de campo tangencial convencional após cirurgia de conservação da mama reduziu significativamente as taxas de insucesso, tanto localmente como à distância, com taxas de insucesso de 10 anos de 19,3% e 39,0% para pacientes tratados com e sem radioterapia, respectivamente, com pouca margem para melhorar ainda mais os resultados através de melhores técnicas de radioterapia. A radioterapia modulada por intensidade após a cirurgia de conservação dos seios só demonstrou reduzir os efeitos secundários da radioterapia, com uma boa vantagem dosimétrica para as pacientes com seios grandes. Estudos randomizados na Europa e nos EUA mostraram que a radioterapia complexa de intensidade modulada após cirurgia de conservação da mama reduz significativamente a incidência de reacções cutâneas húmidas agudas e melhora os resultados cosméticos tardios em comparação com o campo bidimensional tangencial + técnica de placa em cunha. Por exemplo, em doentes com carcinoma intraductal, a norma de tratamento para doentes com doença positiva do receptor de estrogénio (ER), quer seja ou não menopausal, é o tamoxifeno oral, e a utilização de inibidores de aromatase pode ser suspeita de ser excessiva, tal como a necessidade de quimioterapia adjuvante (ou neoadjuvante) para doentes com carcinoma intraductal (incluindo alguns com microinfiltração). As directrizes afirmam claramente que a terapia endócrina é suficiente para pacientes pós-menopausa com carcinoma ductal invasivo de fase I e pacientes com receptores hormonais positivos, mas alguns médicos ainda dão quimioterapia adjuvante ou terapia orientada; pacientes com adenocarcinoma mucinoso sem metástases linfonodais e pacientes com receptores hormonais positivos ainda insistem na quimioterapia adjuvante. Em doentes pré-menopausa, há muitos casos de debulking ovariano abusivo, devido à falta de critérios claros. No entanto, como não existe uma análise estatística centralizada de todos estes casos, é mais provável que sejam casos isolados na prática diária, e o autor gostaria de lembrar a todos que evitem tais casos. Em conclusão, no tratamento do cancro da mama, que é cada vez mais apoiado pela medicina baseada em provas, é importante para nós, como médicos, estarmos o mais plenamente informados possível sobre os últimos resultados da investigação e dar aos nossos pacientes o tratamento mais adequado para evitar o sobre- e subtratamento.