A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é o dano patológico causado pelo refluxo do conteúdo estomacal e/ou duodenal para o esófago.
Etiologia e patologia]
A DRGE é causada por uma série de factores, incluindo uma diminuição do controlo do refluxo esofágico e um aumento do factor agressivo no material refluxado. O mecanismo anti-refluxo do esfíncter esofágico inferior (LES), o ligamento esofágico diafragmático, o ângulo agudo entre o esófago e o fundo gástrico (o seu ângulo) e o sistema de defesa do epitélio da mucosa esofágica são os mais importantes.
Os factores de ataque no refluxo causam danos no tecido esofágico, tendo o ácido gástrico e a pepsina o efeito prejudicial mais forte, causando danos na mucosa do esófago, resultando em esofagite de refluxo, estricção do esófago, e mesmo encurtamento do esófago e do esófago de Barrett.
Como a maturação do esfíncter esofágico inferior não está completa até ao fim da gravidez e até uma semana após o nascimento, a maioria do refluxo gastro-esofágico em recém-nascidos é fisiológica e decresce com a idade após o nascimento. O refluxo patológico é responsável por apenas l/500 de refluxo gastroesofágico em recém-nascidos.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da DRGE em crianças variam em gravidade, dependendo da intensidade e duração do refluxo, da presença de complicações e da idade da criança, e têm geralmente as quatro manifestações seguintes.
1, os sintomas causados pelo próprio refluxo A principal manifestação é o vómito, o vómito após a amamentação é o desempenho típico, cerca de 85% das crianças após o nascimento da primeira semana que o vómito, 65% das crianças sem tratamento clínico podem estar em seis meses a um ano no seu próprio alívio, pertencem à categoria de refluxo fisiológico. Apenas uma minoria de crianças apresenta vómitos recorrentes, que se agravam gradualmente e levam à desnutrição e ao retardamento do crescimento. As crianças mais velhas podem ter refluxo ácido e soluços.
Sintomas causados pela irritação do esófago pelo material refluxado. Como o conteúdo estomacal ou duodenal contém um grande número de factores de ataque, causam danos na mucosa do esófago, que se podem manifestar como azia, dor retroesternal e dores no peito de engolir crianças mais velhas. Se os sintomas de esofagite de refluxo persistirem, pode levar a complicações como a restrição do esófago e o esófago de Barrett.
Nos últimos anos, a maior parte da atenção tem sido dada à relação causal entre o refluxo gastro-esofágico e as infecções respiratórias recorrentes. Cerca de 1/3 das crianças têm sintomas recorrentes de infecções respiratórias como asfixia, asma, bronquite e pneumonia por aspiração devido à inalação de refluxo.
Nos recém-nascidos, o refluxo pode causar asfixia súbita ou mesmo a morte. Num pequeno número de casos, pode manifestar-se como síndrome de Sandifer, que se caracteriza por uma peculiar postura “cabeça de galo” com refluxo ácido, pilão e dedos de almofariz, baixa proteína e anemia.
4. complicações causadas pelo refluxo
(1) A restrição do esófago.
O refluxo gastro-esofágico recorrente a longo prazo pode causar esofagite, e a esofagoscopia pode revelar congestão mucosa, edema, erosão, ulceração, proliferação de tecido fibroso, e depois formação de cicatrizes, levando à estricção do esófago ou mesmo ao encurtamento do mesmo. Alguns relatórios mostram que 8% a 20% da esofagite de refluxo evoluirá para estrangulamento esofágico.
(2) Sangramento e perfuração.
A esofagite de refluxo pode ocorrer com pequenas quantidades de hemorragia devido ao congestionamento e erosão das mucosas, o que pode causar vários graus de anemia por deficiência de ferro em crianças a longo prazo. Em alguns casos graves, podem ocorrer maiores quantidades de hemorragia e mesmo perfuração devido a ulceração do esófago.
(3) O esófago de Barrett.
Uma complicação grave do refluxo gastro-esofágico crónico, a área epitelial escamosa do esófago inferior é destruída e aparece uma área epitelial colunar, que é então substituída por uma área adjacente mais regenerativa ou epitélio colunar adenoductal, formando o epitélio de Barrett. No esófago de Barrett adulto combinado com adenocarcinoma esofágico é 30 a 50 vezes mais comum do que na população em geral.
Diagnóstico
A apresentação clínica do DRGE em crianças varia em gravidade, e uma proporção significativa do refluxo é um fenómeno fisiológico, pelo que é importante determinar o refluxo e a sua natureza de forma objectiva e precisa.
1. princípios de diagnóstico do DRGE pediátrico
(1) Existem sintomas clínicos óbvios de refluxo, tais como vómitos, refluxo ácido, azia ou infecções respiratórias recorrentes associadas ao refluxo;
② Há provas objectivas claras de refluxo gastro-esofágico.
Existem muitos testes objectivos para GERD, tais como farinha de bário, endoscopia, radionuclídeo gastroesofágico, manometria gastroesofágica, monitorização do pH gastroesofágico, teste de dor no peito, teste de refluxo ácido, etc. O controlo dinâmico do pH gastro-esofágico é agora considerado como o padrão de ouro para o diagnóstico de GERD. O pH esofágico <4 é geralmente utilizado como critério para determinar o GERD, com os seguintes indicadores principais.
(i) percentagem do tempo total de monitorização com um pH esofágico <4 (chamado Índice de Refluxo (RI));
②The número de vezes que ocorre o refluxo;
(iii) número de refluxos com duração >5 minutos;
④Longest duração do refluxo;
⑤ área sob a curva para pH <4.
Cintilografia gastro-esofágica por radionuclídeo, que tem uma sensibilidade de 80% para o diagnóstico de GERD em crianças.
A endoscopia esofágica é um meio directo e fiável de diagnóstico da esofagite de refluxo e, em combinação com o exame patológico, pode esclarecer a gravidade da esofagite.
Tendo em conta algumas limitações dos métodos de exame objectivos, uma combinação de dois ou mais destes métodos é agora defendida para melhorar a precisão do diagnóstico. Uma combinação de raio-X de bário, manometria esofágica, monitorização dinâmica do pH e endoscopia esofágica é frequentemente utilizada para diagnosticar DRGE pediátrica.
[Tratamento].
1. princípios de tratamento médico para DRGE pediátrico
(1) Tratamento geral: incluindo terapia postural e ajustamento da dieta e alimentação. A literatura relata que a melhor posição para o tratamento é inclinada com a cabeça elevada a 30°. Esta posição tem a menor frequência de refluxo porque a junção esofagogástrica é mais alta do que a parte inferior do estômago. As crianças mais velhas devem dormir na posição lateral direita com a parte superior do corpo elevada, uma posição que facilita o esvaziamento gástrico. As modificações dietéticas incluem alimentação com alimentos pegajosos e pastosos, reduzindo a quantidade de alimentos consumidos de cada vez, e reduzindo a quantidade de gordura, chocolate ou café nos alimentos.
(2) Tratamento farmacológico: Os dois principais tipos de tratamento são estimulantes gastrointestinais e supressores ácidos, bem como agentes protectores das mucosas, que são mais eficazes quando usados em combinação. A principal função dos supressores ácidos é reduzir a irritação de H+ no refluxo à mucosa esofágica, aliviar os sintomas e tratar a esofagite de refluxo. Os agentes protectores das mucosas podem ser utilizados para proteger a mucosa esofágica danificada, reduzir os sintomas de refluxo e tratar a esofagite de refluxo.
Embora o tratamento farmacológico possa controlar os sintomas de DRGE e tratar a esofagite de refluxo de forma mais significativa, é fácil de recair após a paragem do medicamento, uma vez que a causa não é removida. A cirurgia deve ser considerada em casos de GERD orgânico, tais como hérnia diafragmática congénita ou onde a medicação repetida tenha falhado.