À medida que a duração da vida humana aumenta e que a idade de procriação das mulheres se atrasa, o paradoxo do envelhecimento reprodutivo e da necessidade de fertilidade começa a ser evidenciado. Os ovários são como que o banco reprodutivo da mulher, mas as suas reservas de riqueza não são inesgotáveis. O esgotamento do pool folicular está a tornar difícil para os médicos especialistas em fertilidade “cozinhar sem arroz” e a fonte central da regulação reprodutiva também está a enfrentar um esgotamento. Temos de reconhecer, atrasar, manter e salvar o envelhecimento reprodutivo com uma abordagem científica. O envelhecimento reprodutivo, um dilema de fertilidade em que as raízes murcham mas as flores permanecem. Se o rosto de uma mulher é como uma flor, o sistema reprodutivo, fonte de vida, é a raiz. Tal como as raízes morrem primeiro quando a árvore envelhece, o mesmo acontece com a aparência de “idade congelada” da fertilidade das mulheres. A abertura da política de dois filhos e o atraso na idade do primeiro nascimento tornaram o conflito entre as necessidades reprodutivas das mulheres mais velhas e o envelhecimento do sistema reprodutivo um grande desafio social e médico. A compreensão do envelhecimento reprodutivo ajudará as mulheres a planear a sua fertilidade e a melhorar activamente as suas oportunidades de fertilidade numa idade avançada. O pool folicular no ovário pode ser dividido em duas partes: o pool primário (o pool de folículos em repouso) e o pool dinâmico (o pool de folículos em crescimento), que é comparável a um depósito num banco e ao dinheiro em caixa. O número de óvulos, tanto no pool primário como no dinâmico, diminui com a idade, e a taxa de declínio folicular acelera significativamente após os 35 anos, como se houvesse uma descida brusca e íngreme de uma colina, daí a expressão “fenómeno da vara quebrada”. Para a avaliação da reserva ovárica, o “stock” do pool dinâmico pode ser reflectido através da medição ecográfica da contagem de folículos sinusais (AFC) ou dos níveis séricos da hormona anti-mulleriana (AMH). Não existe uma avaliação clínica adequada do volume do pool primário, mas estudos sugerem que o pool primário está intimamente relacionado com o pool dinâmico e que o estado de reserva do pool primário se reflecte indirectamente na avaliação do pool dinâmico. O estado de reserva do pool folicular varia de pessoa para pessoa, até 20 vezes, e diferentes volumes do pool folicular estão associados ao resultado da gravidez. Por conseguinte, quando uma mulher está a caminho do envelhecimento reprodutivo, não só se vê confrontada com a probabilidade muito baixa de conceber naturalmente, mas também com o dilema de não conseguir conceber com técnicas de concepção assistida. Não é apenas o número de óvulos que diminui com a idade, mas também a sua qualidade. A diminuição da qualidade dos óvulos deve-se principalmente a: 1) meiose anormal no ovócito, que leva a um aumento da probabilidade de aneuploidia embrionária (número errado de um determinado cromossoma); 2) diminuição das mitocôndrias funcionais no ovócito, que são a fonte de energia para o óvulo, e acumulação de radicais livres oxidativos e mutações no genoma mitocondrial agressor, resultando numa falta de fornecimento de energia para o óvulo; e 3) diminuição da actividade da telomerase nas células da granulosa, que leva a um aumento da atresia do folículo. O nosso estudo concluiu que, em mulheres submetidas a concepção assistida por FIV, o comprimento e a actividade da telomerase das células da granulosa estavam positivamente correlacionados com as taxas de implantação e de gravidez. Vendo a reserva residual no pool folicular quase esgotado, os cientistas têm procurado fornecer apoio eficaz à gravidez para mulheres com reserva ovárica reduzida, incluindo: aumento do número de mitocôndrias funcionais com hormonas de crescimento e redução dos produtos de peroxidação mitocondrial. Estudos sugerem que a adição de hormona de crescimento ao apoio à gravidez por FIV aumenta as taxas de nascimentos vivos e de gravidez; e a dehidroepiandrosterona (DHEA), um agente androgénico fraco, tem efeitos anti-envelhecimento nos seres humanos. Vários estudos apoiaram a utilização do pré-tratamento com DHEA antes da concepção para aumentar o número de embriões de qualidade, reduzir eficazmente as taxas de aborto e melhorar as taxas de gravidez. Um estudo recente publicado no New Grand Journal referiu que a utilização de preparações androgénicas pode aumentar o comprimento da telomerase e tratar doenças associadas a anomalias da telomerase; a entrada de células estaminais, com os seus efeitos exossómicos, regula a função fisiológica dos ovários e melhora o anti-envelhecimento. No entanto, o seu mecanismo de acção e os protocolos clínicos ainda se encontram em fase de investigação; tecnologia de transferência de energia mitocondrial da linha germinal autóloga (AUGMET) para tratar a qualidade dos óvulos em ovários envelhecidos através da implantação de mitocôndrias derivadas de células autólogas em óvulos de fêmeas maduras; activação folicular in vitro (IVA) para activar e fazer crescer óvulos em repouso no pool protoplástico através da fragmentação do tecido ovárico in vitro e da pró-activação para “A notícia publicada em 17 de Outubro deste ano na revista académica Nature é encorajadora! No entanto, ainda se encontra em fase de investigação e espera-se que seja traduzida em aplicações clínicas. O eixo hipotálamo-hipófise-ovário é um sistema neuroendócrino integrado e coordenado. Anteriormente, os estudiosos centraram-se no papel crítico da depleção folicular acelerada no envelhecimento reprodutivo, ignorando o facto de o aumento da idade ser acompanhado de declínio cerebral. Estudos recentes descobriram que a frequência dos impulsos de GnRH no cérebro diminui com a idade e que a capacidade de resposta da hipófise à GnRH no cérebro diminui; na fracção de mulheres na perimenopausa com pico de estrogénio sobrevivente, apenas metade dos impulsos de LH podem ser observados, sugerindo que a resposta do sistema hipotálamo-hipófise ao feedback positivo de estrogénio está diminuída ou ausente. O nosso estudo concluiu que, em mulheres assistidas por FIV, os níveis basais elevados de FSH/LH estavam associados a maus resultados de concepção assistida. Isto sugere que não só os ovários envelhecem durante o envelhecimento reprodutivo, mas também que a regulação do eixo reprodutivo do cérebro está diminuída. No entanto, não se sabe quem é responsável pelo envelhecimento reprodutivo, mas presume-se que este “envelhecimento” neuroregulador, embora irresistível, não é incontrolável. 1. Quais são os sinais de envelhecimento do eixo reprodutor? Nas fases iniciais do envelhecimento do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, a ovulação está presente e a menstruação é regular, mas pode ser precoce. Nesta altura, as mulheres notam um encurtamento gradual do ciclo menstrual, com um número crescente de dias de antecipação, variando de 1 a 7 dias; uma diminuição gradual do volume da menstruação; e um aumento de problemas menores associados à menstruação, como desconforto na altura da menstruação, incluindo sensibilidade mamária, irritabilidade, dores de cabeça, depressão e hemorragia irregular na altura da menstruação. Estes sintomas não são específicos, mesmo que um exame hospitalar não revele a doença, pelo que não é fácil ser alertado para o envelhecimento. 2) O que é que se pode fazer para retardar o envelhecimento do eixo reprodutor? Como já foi referido, o esgotamento da reserva ovárica é um processo natural e irreversível, mas existem também muitos factores externos que podem acelerar o esgotamento da reserva ovárica, como a radiação, a quimioterapia, as infecções virais, os traumatismos da cirurgia ovárica, o consumo de álcool e tabaco e os compostos ambientais. Além disso, os maus padrões do estilo de vida moderno também podem acelerar o envelhecimento reprodutivo, como as noitadas, o stress e os traumas que inibem a função hipotálamo-hipofisária, o que pode prejudicar a regulação neuroendócrina e acelerar o envelhecimento do eixo reprodutivo. A manutenção de um estado mental e físico saudável pode evitar este declínio precoce da regulação neuroendócrina e pode mesmo abrandar o processo de declínio da função do eixo reprodutor. De acordo com a medicina chinesa, os rins são a base da reprodução e a infertilidade feminina está intimamente relacionada com uma deficiência renal. De acordo com o Clássico de Medicina Interna do Imperador Amarelo, “Quando a seiva celestial chega no final do segundo dia de sete dias, o ciclo menstrual será seguido no mês seguinte, pelo que haverá filhos. …… Quando o pulso Ren é deficiente no final do sétimo mês, a seiva celestial esgota-se e a forma será má e sem filhos. O conceito de “eixo rim-Tian Kui-Chong Ren-útero”, que corresponde ao eixo hipotálamo-hipófise-ovário-útero, foi introduzido pelos ginecologistas chineses com base nos trabalhos dos seus antecessores. A toma de suplementos renais para favorecer a gravidez está a ser progressivamente integrada nas técnicas modernas de reprodução assistida. Um recente estudo clínico multicêntrico, aleatório, duplamente cego e controlado, que envolveu 19 centros de fertilidade em todo o país, mostrou que a utilização de medicamentos chineses à base de plantas com propriedades tonificantes do rim melhorou significativamente os resultados da gravidez em mulheres com mais de 35 anos de idade. Sugere-se que os princípios terapêuticos da MTC de tonificar os rins e fortalecer o baço e beneficiar o qi e nutrir a energia vital são benéficos para melhorar a regulação neuroendócrina da reprodução e beneficiar os resultados da fertilidade. Em conclusão, o envelhecimento reprodutivo é um processo irreversível e as mulheres têm um “prazo de validade” limitado para ter filhos, pelo que defendemos uma fertilidade adequada à idade. As mulheres mais velhas com necessidades de fertilidade devem procurar activamente a ajuda de um especialista em fertilidade para avaliar a duração do “prazo de validade” e tentar “vencer” o prazo para uma fertilidade bem sucedida. A manutenção da fertilidade feminina é um “projecto” que deve ser iniciado desde a mais tenra idade da mulher.