Gestão da gravidez em doentes crónicos infectados pelo HBV
1. Momento da gravidez.
Antes de uma mulher com infecção crónica pelo HBV planear engravidar, é melhor que a sua função hepática seja avaliada por um especialista em infecção ou hepatologia. Os doentes infectados cuja função hepática é sempre normal podem ter uma gravidez normal; aqueles com função hepática anormal podem ter uma gravidez se voltarem ao normal após o tratamento e forem novamente verificados durante mais de 6 meses após a interrupção da medicação.
A gravidez durante a terapia antiviral deve ser feita com cautela. O interferão pode inibir o crescimento fetal e a contracepção deve ser utilizada durante a sua utilização. Entre os análogos nucleósidos (ácidos), o adefovir e o entecavir têm efeitos adversos no desenvolvimento fetal ou efeitos teratogénicos [2] e estão contra-indicados nos primeiros 6 meses de gravidez e durante a gravidez. O tenofovir e a telbivudina pertencem à classe B de fármacos de gravidez [2] e não têm efeito significativo sobre o feto quando utilizados a meio ou fim da gravidez. A lamivudina pertence à classe C, mas não aumenta os defeitos de nascença neonatais quando utilizada no início, meio e fim da gravidez para prevenir a transmissão do VIH de mãe para filho [3]. No entanto, se a gravidez ocorrer durante a utilização de qualquer medicamento antiviral, a paciente deve ser informada dos vários riscos do medicamento utilizado e deve ser solicitada uma consulta com o médico relevante para decidir se deve interromper a gravidez ou se deve continuar a terapia antiviral.
2.Follow-up de mulheres grávidas.
Após a gravidez, as pacientes crónicas infectadas com HBV devem ter as suas funções hepáticas revistas regularmente, especialmente nas fases iniciais e tardias da gravidez. Se a função hepática for normal no primeiro teste, se não houver sintomas clínicos de hepatite, deve ser novamente verificada uma vez em cada um a dois meses; se a alanina-transferase (ALT) estiver elevada mas não mais de duas vezes o valor normal (<80U/L) e não houver um nível elevado de bilirrubina, não há necessidade de medicação, mas o repouso é ainda necessário e verificado novamente em intervalos de uma a duas semanas; se o nível de ALT estiver elevado mais de duas vezes o valor normal (>80U/L) ou se o nível de bilirrubina estiver elevado. Se o nível ALT subir mais do dobro do valor normal (>80U/L) ou se o nível de bilirrubina subir, é necessário consultar o médico profissional relevante, e se necessário, hospitalização, e em casos graves, interrupção da gravidez.
3. A utilização do HBIG no final da gravidez não tem qualquer efeito na prevenção da transmissão mãe-filho.
Tem sido proposto que a aplicação do HBIG a mulheres grávidas infectadas com HBV no final da gravidez pode prevenir a infecção intra-uterina do feto, mas existem os seguintes problemas em estudos relacionados.
(1) A taxa de protecção dos recém-nascidos no grupo de controlo após imunoprofilaxia foi de apenas 55%~85%, o que foi significativamente inferior à taxa de protecção aceite, sugerindo que não houve prevenção formal no grupo de controlo;
(2) Os critérios de diagnóstico eram incorrectos e exageraram a taxa de infecção intra-uterina;
(3) Alguns estudos tiveram resultados contraditórios antes e depois deles próprios. Além disso, não houve anti-HBS no recém-nascido após o HBIG em mulheres grávidas [4]; experiências com gorilas e estudos sobre a prevenção da reinfecção após transplante de fígado em pacientes infectados com HBV sugerem que as injecções de HBIG de 200-400 U a cada 4 semanas durante a gravidez tardia são improváveis de reduzir a carga viral do HBV [5]; também foi relatado na China que este regime não reduz a transmissão mãe-filho [6-7]. Por conseguinte, não é necessário aplicar o HBIG a mulheres grávidas infectadas com HBV no final da gravidez.
4, Problemas de terapia antiviral durante a gravidez.
Níveis elevados de HBV em mulheres grávidas são o principal factor de risco para a ocorrência de transmissão mãe-filho, e a redução da carga viral pode reduzir a transmissão mãe-filho. Quando as mulheres grávidas são HBsAg positivas mas HBeAg negativas, os seus recém-nascidos alcançaram uma protecção de 98% a 100% após uma profilaxia regular [7-9]. Portanto, não há necessidade de usar terapia antiviral para prevenir a transmissão mãe-filho em mulheres grávidas infectadas com HBeAg-negativo.
A infecção crónica pelo HBV ainda ocorre em 5%-15% dos recém-nascidos de mulheres grávidas HBeAg-positivas após a profilaxia formal [7-9]. Embora o tratamento com lamivudina ou telbivudina em gravidezes médias e tardias tenha sido relatado para reduzir a transmissão mãe-filho [10-12], alguns destes estudos tiveram um pequeno número de casos [IO], e alguns neonatos de controlo podem não ter sido formalmente profilácticos [11], ou a transmissão mãe-filho ainda ocorreu após o tratamento [10-11,13]. Portanto, as mulheres grávidas HBeAg-positivas não podem ser rotineiramente tratadas com terapia antiviral como uma indicação para reduzir a transmissão mãe-filho neste momento.
Os seguintes factores justificam também a necessidade de precaução na terapia anti-HBV em mulheres grávidas.
(1) Os análogos nucleósidos (ácidos) não eliminam o vírus e, após a descontinuação, o vírus voltará ao seu nível original ou mesmo superior, induzindo mesmo danos graves na função hepática;
(2) O uso a longo prazo de drogas aumentará a carga financeira e fará com que o vírus mude e produza resistência às drogas e outros efeitos secundários;
(3) 85%-95% das mulheres grávidas HBeAg positivas podem ser protegidas pela profilaxia regular dos seus recém-nascidos, mesmo sem tratamento anti-HBV;
(4) A terapia anti-HBV começa geralmente a meio e tarde da gravidez e não é eficaz para a infecção intra-uterina no início e meio da gravidez.
Em conclusão, se a terapia anti-HBV é necessária para reduzir a transmissão mãe-filho em mulheres grávidas HBeAg positivas continua por estudar em estudos mais rigorosamente concebidos, rigorosamente controlados, de grande amostragem e multicêntricos.
Além disso, a função hepática anormal durante a gravidez em doentes infectados com HBV não aumenta o risco de transmissão mãe-filho do HBV [8-9], e a maioria das mulheres grávidas voltará à função hepática normal após o parto. Portanto, a terapia de rotina anti-HBV não pode ser administrada àqueles com função hepática anormal, e as indicações para terapia anti-HBV devem ser rigorosamente controladas.
O parto cesáreo não pode reduzir a transmissão mãe-filho
Acreditava-se anteriormente que a contracção do útero durante o parto natural “aperta” a placenta, levando o vírus na mãe a entrar no feto e causar infecção intra-uterina, pelo que teoricamente o parto cesáreo pode reduzir a transmissão mãe-para-popa do HBV [14]. Contudo, estudos recentes mostraram que não há diferença estatisticamente significativa entre a taxa de infecção pelo HBV em recém-nascidos partos por curetagem e os partos espontâneos após profilaxia formal em mulheres grávidas cronicamente infectadas (P>0,05) [15], indicando que a curetagem não reduz a transmissão mãe-filho do HBV. Portanto, o parto cesáreo não pode ser escolhido com o objectivo de interromper a transmissão mãe-filho do VHB [16].
IV. Prevenção da transmissão mãe-filho do VHB
A vacinação contra a hepatite B é a medida mais eficaz para prevenir a infecção pelo HBV, e o ingrediente activo da vacina contra a hepatite B é o HBsAg, que funciona induzindo o organismo a produzir activamente anti-HBs. Após a primeira vacinação, a maioria dos anti-HBs ainda são negativos ou abaixo do limite inferior de detecção; os anti-HBs tornam-se positivos apenas cerca de 1 semana após a segunda vacinação [17], ou seja, imunidade ao HBV 35-40 d após o início da vacinação; pressionar a terceira vacinação pode levar a um aumento significativo do nível de anti-HBs e prolongar os anos de protecção. A taxa de conversão positiva dos anti-HBs após a vacinação completa dos recém-nascidos é de 95%-100% [8,18], e o período de protecção pode ser superior a 22 anos [19]. Depois de o organismo produzir activamente anti-HBs, tem memória imunitária, e mesmo que os anti-HBs se tornem negativos, o organismo pode produzir anti-HBs dentro de um curto período de tempo quando exposto novamente ao HBV [19]; por conseguinte, a vacinação contra a hepatite B não é necessária para grupos de não alto risco.
Pontos-chave da imunoprofilaxia neonatal contra a hepatite B
1, todas as mulheres grávidas precisam de ser testadas para os marcadores serológicos da hepatite B antes do parto: HBsAg positivo, indicando que têm infecção pelo HBV e são infecciosos; HBeAg positivo, altamente infeccioso; e HBs positivo, anti um, imune à hepatite B.
2, grávidas com HBsAg negativo: os recém-nascidos são vacinados com vacina contra a hepatite B de acordo com o programa de 3 doses a 0, 1 e 6 meses, ou seja, 1 dose a 1 mês e 6 meses respectivamente nas 24h seguintes ao nascimento; não é necessário injectar HBIG novamente.
3.Pregnant mulheres com HBsAg positivo: os recém-nascidos recebem uma injecção intramuscular de HBIG nas 12h após o nascimento; ao mesmo tempo, são vacinados com a vacina contra a hepatite B de acordo com o programa de 3 doses aos 0, 1 e 6 meses.
4, HBsAg-positivo: após a prevenção formal dos recém-nascidos, independentemente de as mulheres grávidas serem HBsAg negativas ou positivas, a amamentação é viável.
5, modo de parto e transmissão mãe-filho: o parto cesáreo não pode reduzir a taxa de transmissão mãe-filho do HBV.
6, bebés pré-termo: quando a massa congénita ≥ 2000g, nenhum tratamento especial. Quando a massa corporal <2000g, a primeira vacinação será administrada após a massa corporal atingir 2000g, e depois de um intervalo de 1-2 meses, o programa de 3 doses será implementado de acordo com 0, 1 e 6 meses. Se a mulher grávida for HBsAg negativa e o bebé prematuro estiver de boa saúde, tratar como acima referido; se o estado de saúde não for bom, tratar primeiro da doença relacionada e esperar pela recuperação antes da vacinação. Se a mulher grávida for HBsAg positiva, independentemente do estado de saúde do bebé prematuro, a vacina será injectada por via intramuscular no prazo de 12 horas.
7, outros membros da família HBsAg positivo: Se o recém-nascido estiver em estreito contacto com membros HBsAg positivos, o HBIG deve ser injectado; não em estreito contacto, nenhuma injecção é necessária.
8, acompanhamento de recém-nascidos de mulheres grávidas HBsAg positivas: aos 7-12 meses, teste de marcadores serológicos da hepatite B. Se o HBsAg for negativo, anti-HBs positivo, a prevenção é bem sucedida e resistente; se o HBsAg for negativo, anti-HBs negativo, a prevenção é bem sucedida, mas necessita de mais 3 doses de programa de vacinação; se o HBsAg for positivo, a prevenção falha e torna-se crónica infectada.
9, outras precauções: antes de qualquer operação que danifique a mucosa da pele, esta deve ser totalmente limpa e desinfectada antes de prosseguir.
10.Whether para realizar o tratamento anti-HBV para mulheres grávidas HBsAg-positivo para reduzir a taxa de transmissão de mãe para filho: quando o HBeAg-negativo, não é necessário nenhum antiviral; quando o HBeAg-positivo, se o tratamento anti-HBV deve ser realizado é inconclusivo e requer um estudo rigoroso e controlado multi-centro.