O tratamento farmacológico padronizado da fibrilhação auricular O Segundo Hospital da Cidade de Chifeng Shan Dehong Princípios da formação da fibrilhação auricular O Segundo Hospital da Cidade de Chifeng, Departamento de Medicina Cardiovascular Shan Dehong Visão geral (1) A fibrilhação auricular (abreviadamente, fibrilhação auricular) é um ritmo auricular de excitação e contração desordenadas das aurículas, sendo a arritmia clínica mais comum. As principais manifestações clínicas são palpitações, aperto no peito e tonturas e, em particular, a trombose auricular, que multiplica a incidência de AVC e a mortalidade dos doentes, sendo a incidência de AVC nestes doentes de cerca de 18%. Devido ao facto de a FA ser tão comum e grave, existe uma necessidade crescente de os clínicos normalizarem o tratamento da FA. (2) Sinais clínicos de fibrilhação auricular (1) Sinais de fibrilhação auricular propriamente dita: arritmia absoluta, sons cardíacos desiguais, pulso curto ◇Excepções ◇Ritmo regular na fibrilhação auricular combinado com bloqueio atrioventricular total ◇Sem pulso curto quando a frequência ventricular média é lenta (3) Sinais de tromboembolismo: Os sinais de tromboembolismo podem ocorrer em diferentes locais. Características do ECG da fibrilação atrial 1) As ondas P em cada derivação desaparecem e são substituídas por ondas f com forma e amplitude inconsistentes e espaçamento irregular. 2) Na maioria dos casos, as ondas f são mais claramente definidas em V1 e II, III e avF, e a frequência das ondas f geralmente varia de 350 a 600 batimentos / min. 3) O espaçamento RR é absolutamente irregular. 3) Irregularidade absoluta do espaçamento RR e do ritmo ventricular 4) Frequências ventriculares rápidas e lentas variáveis, sendo a maioria rápida 5) Padrão QRS geralmente normal, a não ser que ocorra condução intraventricular Epidemiologia da fibrilhação auricular Classificação da fibrilhação auricular Classificação da fibrilhação auricular pelo tempo de início v Fibrilhação auricular paroxística: breves explosões de fibrilhação auricular com duração de alguns minutos, geralmente inferior a 1 mês, que podem reverter para o ritmo sinusal por si só v FA persistente: FA que dura mais de 1 mês, frequentemente meses a anos, que pode ser convertida e manter o ritmo sinusal v FA permanente: FA que é crónica e persistente durante anos a décadas e não se converte em ritmo sinusal v FA primária: A FA que ocorre dentro de 48 horas é chamada de FA aguda. Cerca de 60% da FA aguda é convertida em ritmo sinusal dentro de 8 horas após o início Tratamento da fibrilhação auricular Existem atualmente três estratégias principais para o tratamento da FA, para além do tratamento da causa primária e de outras causas: controlo da frequência ventricular, conversão e manutenção do ritmo sinusal e prevenção de eventos embólicos. Tratamentos não farmacológicos: cardioversão eléctrica DC, desfibrilhadores auriculares implantáveis, terapia de ablação transcateter e tratamento cirúrgico. Tratamento farmacológico da fibrilhação auricular O tratamento farmacológico continua a ser a base do tratamento para restaurar e manter o ritmo sinusal, controlar a frequência ventricular e prevenir complicações trombóticas/embólicas. Fibrilhação auricular – reanimação com fármacos (3) Contra-indicações para a reanimação: frequência ventricular lenta (<60 bpm) antes da administração do fármaco, SSS definitiva ou BAV grave com duração superior a 1 ano, aumento cardíaco significativo (AE >50 mm), toxicidade dos digitálicos, trombos intra-atriais, trombose auricular (1) Fibrilhação auricular – reanimação (4) Fármacos de reanimação habitualmente utilizados: l Propafenona (Ic) l Amiodarona (Classe III) l Ibutilida (Classe III) Além disso: Sotalol Reanimação da fibrilhação auricular – fármacos (5) 1. Propafenona: IV: 1,5-2,0mg/kg, 10-20min, repetir 1-2 vezes se necessário, total não superior a 300mg/h: 2. amiodarona Oral: 0,2, tid x 7d; 0,2, bid x 7d Manutenção: 0,1~0,2/d. Intravenosa: 3~5mg/kg,20min→1mg/min x 6h→0,5mg/min x 12~36h Medicação para a fibrilhação auricular (7) Com amiodarona A dose de prevenção de TV/TV (0,2-0,3/d) deve ser superior à dose de manutenção da fibrilhação auricular (0,1-0,2/d) 3. É importante distinguir entre os efeitos normais do fármaco e os seus efeitos secundários tóxicos Reacções normais: prolongamento do intervalo QT num determinado intervalo Anormalidades em alguns indicadores da tiroide Reanimação da fibrilhação auricular – fármacos (8) 4. Reanimação da fibrilhação auricular – fármacos (9) Precauções: 1. Monitorizar atentamente durante a administração (pode ocorrer paragem durante a desritmização) 2. A propafenona é preferida nos seguintes casos: l Ausência de doença cardíaca orgânica l Hipertensão sem hipertrofia ventricular esquerda significativa e insuficiência cardíaca Reanimação da fibrilhação auricular (11) Manutenção do ritmo sinusal Como escolher: O sotalol é preferido nos seguintes casos: l Doentes jovens l Doença coronária l Doentes hipertensos (não recomendado para doentes com DPOC) Reanimação da fibrilhação auricular (12) Manutenção do ritmo sinusal Como escolher: A amiodarona é preferida nos seguintes casos: l Insuficiência cardíaca combinada com fibrilhação auricular l Hipertensão Combinada com hipertrofia ventricular esquerda significativa l Doença arterial coronária Reanimação da fibrilhação auricular (13) Quando parar o medicamento? Reanimação da fibrilhação auricular (14) Avaliação da medicação para conversão e manutenção do ritmo sinusal Vantagens l Melhoria da qualidade de vida l Prevenção de complicações devidas à fibrilhação auricular Desvantagens l Má conversão e prevenção da recorrência da fibrilhação auricular l Elevado número de efeitos secundários da medicação l Não há redução da mortalidade global Tratamento da fibrilhação auricular – controlo da frequência ventricular (1) O controlo da frequência ventricular é utilizado principalmente nas seguintes situações: l Frequência ventricular rápida na fibrilhação auricular inicial ou paroxística l Manutenção da fibrilhação auricular persistente ou crónica l Controlo da frequência ventricular l fibrilhação auricular persistente ou crónica com falência do ritmo sinusal l doentes idosos assintomáticos l doentes sem indicações para cardioversão Intervalo de controlo da frequência ventricular: Silencioso: 60-80 bpm Ativo: 90-115 bpm Utilização de fármacos para o controlo da frequência ventricular Os β-bloqueantes são os agentes de primeira linha para o controlo da frequência ventricular na fibrilhação auricular Ø doença arterial coronária Ø insuficiência cardíaca Ø frequência ventricular rápida durante o exercício (melhor do que a digoxina) Ø combinados com digoxina A combinação com digoxina é preferível à utilização isolada Antagonistas do cálcio: verapamil. Diltiazem 1, preferido na DPOC, doença cardíaca pulmonar 2, hipertensão combinada com fibrilhação auricular 3, diltiazem intravenoso em situações de emergência (seguro, de ação rápida, melhor) Ø Preparações de digitálicos (não são de primeira linha) Para doentes com insuficiência cardíaca Podem controlar a frequência ventricular em repouso, mas são ineficazes no controlo da frequência ventricular durante o exercício Tratamento da fibrilhação auricular – controlo da frequência ventricular (4) Vantagens do controlo da frequência ventricular: a maioria pode reduzir significativamente os sintomas O controlo da frequência ventricular é mais fácil de conseguir do que o controlo do ritmo Redução dos efeitos secundários dos antiarrítmicos Desvantagens do controlo da frequência ventricular: frequência ventricular irregular, muitos doentes continuam a ter sintomas A fibrilhação auricular persiste l Trombose/embolia l Impacto na função cardíaca Comparação entre a restauração e o controlo da frequência ventricular (1) – A restauração é melhor do que o controlo da frequência ventricular? A Clinical Trial Comparing Rhythms and Ventricular Rate Control P1AF: Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation RACE the Race Control versus Electrical Cardioversion AFFIRM the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng Comparing Rhythm Restoration and Ventricular Rate Control (7) – A restauração do ritmo é melhor do que o controlo da frequência ventricular? Os resultados dos ensaios clínicos actuais não demonstram que a restauração do ritmo da fibrilhação auricular seja mais eficaz do que o controlo da frequência ventricular Os efeitos secundários dos fármacos restauradores do ritmo são significativamente superiores aos do controlo da frequência ventricular Doentes mais velhos com fibrilhação auricular: controlo predominante da frequência ventricular Doentes mais novos: se indicado – tentar reiniciar o ritmo Conclusão A manutenção do ritmo sinusal é um determinante importante da sobrevivência ou um marcador de bom prognóstico Terapêutica antitrombótica na fibrilhação auricular (1) A importância da terapêutica antitrombótica A fibrilhação auricular não valvular tem uma taxa anual de AVC de 5%, 5 vezes superior à da população em geral. Fibrilhação auricular com doença valvular Taxa anual de AVC 17 vezes mais elevada do que sem doença valvular e fibrilhação auricular Principal causa de morte e incapacidade na fibrilhação auricular Estratificação do risco de embolia isquémica na FAVN Alto risco – história prévia de AVC isquémico, AIT ou tromboembolismo na circulação corporal; idade ≥75 anos com hipertensão, diabetes mellitus ou doença vascular Evidência clínica de doença valvular cardíaca, insuficiência cardíaca ou comprometimento da função ventricular esquerda Risco intermédio – idade 65 a 75 anos sem factores de risco; idade <65 anos com diabetes, hipertensão arterial ou doença vascular Baixo risco - idade <65 anos sem factores de risco intermédio ou Directrizes para anticoagulação na fibrilhação auricular desenvolvidas pelo ACC/AHA/ESC A escolha do anticoagulante deve ser individualizada: avaliar a relação risco-benefício Doentes de alto risco: anticoagulação (INR2-3) A combinação de aspirina e varfarina não é recomendada A anticoagulação não é superior à varfarina isolada, enquanto o risco de hemorragia é significativamente aumentado Recomendações para anticoagulação na fibrilhação auricular (ACC/AHA/ESC) /Contexto clínico: doença cardíaca reumática Factores de alto risco, idade < 75 anos Factores de alto risco, idade > 75 anos Idade < 60 anos Fibrilhação auricular isolada Doentes com contra-indicações para terapêutica com varfarina Tratamento: Varfarina (INR 2,0 - 3,0) Varfarina (INR 2,0 - 3,0) Varfarina (INR 1,5 - 2,6) Aspirina 325 mg/dia Aspirina 325 mg/dia Situação atual da terapêutica anticoagulante na China Atualmente, existe pouca terapêutica anticoagulante na China l Falta de sensibilização l O INR não está generalizado A maioria utiliza pequenas doses de aspirina Tarefas futuras l Promover e popularizar a terapêutica anticoagulante Manter um INR de 2,0-2,5 pode ser mais adequado para o tratamento antitrombótico da fibrilhação auricular na população chinesa (6) Riscos da terapêutica anticoagulante a longo prazo Risco: eventos hemorrágicos l A hemorragia aumenta significativamente quando o INR >4 Factores de risco de hemorragia l Idade >75 anos l Combinação de agentes antiplaquetários l Hipertensão não controlada l História prévia de hemorragia, anemia, etc. Tratamento em caso de hemorragia grave l Descontinuação de anticoagulantes l Utilização de vitamina K l Importação de plasma fresco e complexo protrombínico As hemorragias ligeiras (por exemplo, gengivais ou subcutâneas) não precisam de ser tratadas, mas o INR deve ser monitorizado de perto e a dose deve ser ajustada prontamente Monitorização e acompanhamento da anticoagulação Tempo até ao pico l Dose inicial de varfarina 2-3mg/d, início de ação em 2-4 dias l Pico de tratamento em 5-7 dias Tempo de monitorização l Início: dia sim, dia não, até que o INR esteja dentro do intervalo alvo durante 2 dias consecutivos l Em seguida, monitorizar uma ou duas vezes por semana durante 1-2 semanas l Após estabilização, verificar uma ou duas vezes por mês Aumento ou diminuição da dose de cada vez: l INR3: reduzir a dose l Aumento ou diminuição da dose de cada vez: geralmente 0,625mg/d ou menos Reiniciar Princípios de anticoagulação