A abordagem cirúrgica aos nódulos malignos isolados da tiróide é actualmente controversa, variando entre lobectomia total e istmo a adenectomia total e adenectomia subtotal. A maioria dos médicos favorece a adenectomia subtotal, que tem a vantagem de remover o máximo possível de tecido da tiróide, ao mesmo tempo que protege as glândulas paratiróides e o nervo laríngeo recorrente, uma vez que a tiroidectomia total está associada a mais complicações, enquanto que a terapia de alta dose de iodo131 pós-operatória é eficaz na remoção do tecido residual funcional da tiróide e proporciona uma ressecção total. A biologia do cancro da tiróide é tal que é propensa à metástase dos gânglios linfáticos do pescoço. A literatura relata uma taxa de metástase de 50% a 90,5%, enquanto a taxa de metástase no cancro da tiróide sem gânglios linfáticos aumentados palpáveis pré-operatórios é de 72,02% após a depuração pós-operatória do pescoço. A taxa de recorrência após a cirurgia foi de 44,12% para as pessoas com metástases dos gânglios linfáticos do colo do útero e apenas 17,86% para as pessoas sem metástases, indicando que a taxa de recorrência aumenta com maiores focos de cancro oculto nas pessoas com metástases dos gânglios linfáticos do colo do útero. Embora a maioria dos hospitais tenha adoptado a dissecção linfática cervical, ainda existem algumas lesões ocultas que são difíceis de detectar. Por estas razões, a maioria dos estudiosos recomenda o tratamento de alta dose de iodo131 para a depuração do cancro da tiróide após cirurgia (Quadro 1,2 Classificação e estadiamento do cancro da tiróide diferenciado).
I. Justificação do tratamento.
O tratamento Iodo-131 envolve a remoção da glândula tiróide residual após cirurgia para cancro diferenciado da tiróide (DTC, carcinoma papilífero e folicular) e tratamento de focos recorrentes e metastáticos. Após a remoção da glândula tiróide primária por cirurgia ou iodo131, as metástases bem diferenciadas têm o mesmo tecido folicular que a glândula tiróide normal e podem absorver e concentrar iodo e sintetizar tiroxina. Assim, as metástases podem ser efectivamente destruídas pela radiação beta emitida pelo iodo131 quando dadas em quantidade suficiente.
II. Indicações.
1. remoção do tecido residual da tiróide por iodo131 (remoção de unhas): Em geral, a remoção de unhas por iodo131 pode ser considerada em todos os casos de DTC excepto para aqueles com focos de cancro <1 cm e sem infiltração extra-glandular, gânglios linfáticos ou metástases distantes. Em todos os outros casos, deve ser considerada a absorção de iodo do tecido residual da tiróide >1% após DTC e do tecido residual no leito da tiróide em imagens da tiróide, especialmente em doentes com cancro da tiróide de fase III ou IV, ou em doentes de fase II <45 anos de idade, ou em doentes selectivos de fase I com metástases. Uma dose fixa de 100mCi para a primeira remoção de unhas, 30-100mCi para pacientes sem alto risco, e 100-200mCi para pacientes de alto risco com remoção focal equilibrada.
2. a depuração de focos metastáticos de DTC que foram removidos da tiróide residual (focos de depuração).
(1) Focos recorrentes ou metastáticos que não são adequados ou não querem ser operados e os focos são iodo concentrado131.
(2) Os pacientes com uma imagem negativa da lesão de iodo131 mas com um nível de Tg ≥ 10 μg/L devem ser seleccionados para a depuração de metástase de iodo131. A dose habitual é de 150-200 mCi.
III. que trabalho preparatório devem os doentes fazer antes do tratamento?
(1) Remover o foco primário e a glândula tiróide normal na medida do possível para reduzir a quantidade de iodo131 utilizada.
(2) Parar as hormonas da tiróide durante 3-6 semanas e evitar alimentos e medicamentos contendo iodo durante 4 semanas para aumentar a hormona estimulante da tiróide (TSH); a cirurgia recente requer 4-6 semanas para que o trauma se cure.
(3) Para o tratamento de metástases, TSH > 30mIU/L deve ser confirmado.
(4) Exames de sangue de rotina, função hepática e renal, hormona sérica da tiróide e TSH, tiroglobulina (Tg) e o seu anticorpo (TgAb), taxa de absorção de iodo, imagens da tiróide e iodo131 de todo o corpo, raio-X ao tórax e ECG.
IV. Reacções adversas e precauções de segurança.
(1) Reacções sistémicas e locais: Alguns doentes têm sintomas tais como fraqueza geral, perda de apetite, náuseas, diarreia e boca seca após tratamento com iodo131. Estas reacções são geralmente transitórias e podem ser tratadas de forma sintomática.
(2) Hipotiroidismo: Esta é uma consequência inevitável do DTC e das metástases tratadas com iodo131. A hormona tiróide pode ser administrada como uma “dose de saturação” 24 a 72 horas após a administração de iodo131.
(3) Reacções hematopoiéticas; um pequeno número de doentes pode ter diferentes graus de supressão temporária do sangue periférico e da medula óssea, que podem voltar ao normal após 2 a 3 meses de repouso e podem ser tratados em conformidade, se necessário. A maioria dos estudiosos acredita que a incidência de leucócitos em doentes tratados com doses elevadas de iodo131 é semelhante à incidência na população natural, e não há relatos de leucemia concorrente na China.
(4) Fibrose pulmonar: Um pequeno número de doentes com metástases pulmonares graves e difusas pode desenvolver fibrose pulmonar após tratamento com iodo131, mas geralmente metástases isoladas raramente desenvolvem fibrose pulmonar. É aconselhável reduzir a dose de iodo131 para um nível de <80mCi às 48h após o tratamento e adicionar prednisona (10mg três vezes por dia) durante cerca de 2 semanas.
(5) Fertilidade e desenvolvimento da descendência: Casara et al. estudaram 1064 mulheres em idade fértil, 111 das quais tiveram mais de uma gravidez e 134 bebés, nenhum dos quais foi considerado anormal. (6) Precauções de segurança
(6) Precauções de segurança: O tratamento deve ser efectuado numa enfermaria com instalações de isolamento dedicadas, e instalações para armazenar e descarregar materiais contaminados. Os pacientes podem ter alta quando o seu corpo de iodo131 cai abaixo de 30mCi (1,1GBq).
(7) Evitar a gravidez durante 6 meses após o tratamento de limpeza das unhas para mulheres e 6 a 12 meses após o tratamento de limpeza focal.
Para a grande maioria dos doentes, como o tratamento com iodo131 já está cirurgicamente completo ou quase completo, o tecido residual da tiróide é inferior a 5%, e se a dose de iodo131 para unhas claras é de 100mCi, então a dose tomada no corpo é apenas cerca de 5mCi. Para o tratamento de metástases após a remoção das unhas, mesmo que as metástases sejam extensas, estima-se que menos de 3% do tecido da tiróide será capaz de absorver iodo131, por isso, se for administrada uma dose de 250 mCi, apenas 7,5 mCi de iodo131 serão absorvidos no corpo. Portanto, é geralmente apenas durante os primeiros dias de administração de iodo131 que uma grande dose de radioactividade está presente no corpo e nos excrementos, o que requer um isolamento rigoroso e várias descargas da sanita. Devido à meia-vida física do iodo 131 (após 8 dias a radioactividade do iodo 131 é reduzida para metade), há muito pouca radioactividade no corpo após uma semana; para o tratamento de metástases, apenas uma quantidade muito pequena de radioactividade pode ser detectada após uma semana. No caso de tratamento com unhas claras, o tempo de isolamento com membros da família, especialmente crianças, é de cerca de 2 a 4 semanas; no caso de tratamento focal claro, o tempo de isolamento é de cerca de 2 semanas na presença de metástases claras, e de 1 a 2 semanas na ausência de metástases claras, como indicado pela TG-elevação ou outros métodos de imagem.
V. Eficácia e prognóstico.
Dois factores importantes que determinam o prognóstico do cancro da tiróide diferenciado são a idade do doente e a fase clínica do tumor. A taxa de sobrevivência de doentes jovens e de meia-idade pode atingir mais de 90%, enquanto a taxa de sobrevivência de jovens e idosos é relativamente mais baixa; em segundo lugar, depende também da fase patológica e da invasão da lesão. O cancro da tiróide diferenciado tem uma taxa de recorrência ou metástase de cerca de 30% nas décadas seguintes ao diagnóstico, e as metástases distantes são a principal causa de morte por cancro da tiróide.
Quando se utiliza iodo131 para tratar metástases DTC, o tratamento é considerado eficaz se a absorção de iodo das metástases for significativamente reduzida ou desaparecer completamente, ou se o número de lesões diminuir; Tg ou TgAb diminui ou desaparece após o tratamento com iodo131. A medição de TG e as varreduras de corpo inteiro de iodo131 são importantes instrumentos de acompanhamento para o controlo da eficácia do tratamento. Se TG >10ug/L após 4-6 semanas de descontinuação de L-T4 (eugenol), estar alerta para a presença de metástases, e mesmo que todo o exame do corpo seja negativo, foi recomendado um tratamento com iodo de repetição131. No caso de medições efectuadas durante a terapia com eugenol, recomenda-se uma TG>1,0ug/L para revisão e uma imagem de corpo inteiro de iodo131, enquanto que uma TG<1,0ug/L e uma varredura negativa de iodo131 indicam uma baixa probabilidade de metástases residuais.
Foi relatado que a depuração de iodo131 permitiu uma remissão completa em 68% das metástases dos gânglios linfáticos, 46% dos pulmões e apenas 7% dos ossos. A taxa de recorrência é de 32% apenas para a cirurgia e 11% para a cirurgia + terapia de substituição de comprimidos de levothyroxina, enquanto que a cirurgia + remoção de iodo + terapia de substituição tem uma taxa de recorrência de apenas 2,7% e é actualmente reconhecida como a melhor opção para o tratamento do cancro da tiróide diferenciado.
(Figura 1: raio-X à esquerda, varredura de iodo131 à direita A: metástase pulmonar antes do tratamento de iodo131, B: melhoria significativa após o tratamento)