A gravidez é um estímulo stressante para a glândula tiroide, com um aumento de 10-40% do volume da tiroide e um aumento de 50% das necessidades diárias de tiroxina e iodo, o que pode levar ao hipotiroidismo no segundo trimestre em mulheres com deficiência de iodo ou com reservas limitadas de tiroide, e à tiroidite pós-parto em mulheres com risco de doença de Hashimoto que tinham uma tiroide normal antes da gravidez. No primeiro trimestre, 10-20% das mulheres grávidas com função tiroideia normal e TgAb ou TPOAb positivos correm um risco elevado de desenvolver PPT. Está agora bem estabelecido que o hipotiroidismo clínico e o hipertiroidismo clínico podem ter efeitos adversos na gravidez, e novas investigações começam a centrar-se nos potenciais efeitos do hipotiroidismo subclínico e do hipertiroidismo subclínico na saúde materna e infantil, na associação entre aborto espontâneo e parto prematuro em mulheres com função tiroideia normal e TPOAb e/ou TgAb positivos, na prevalência e nos efeitos a longo prazo do PPT e nos efeitos do tratamento das perturbações da tiroide na inteligência das mães, dos fetos e dos filhos. As doenças da tiroide são comuns nas mulheres grávidas e podem estar envolvidas em cerca de 12/1000 gravidezes. A compreensão das características das alterações fisiológicas da glândula tiroide materna durante a gravidez é importante para a avaliação e o tratamento correctos dos distúrbios da tiroide na gravidez. I. Alterações fisiológicas da glândula tiroide materna durante a gravidez Durante a gravidez, ocorrem quatro alterações fisiológicas importantes na glândula tiroide materna, que afectam a atividade da glândula tiroide. (i) Aumento da globulina de ligação à tiroxina (TBG): Menos de 1% da tiroxina (T4) e da triiodotironina (T3) estão livres no sangue humano. O resto está principalmente ligado à TBG. No início da gravidez, o nível de estrogénio aumenta, a capacidade do fígado para sintetizar TBG é reforçada e, ao mesmo tempo, a modificação ácida salivar da TBG é aumentada, a semi-vida da TBG é prolongada de 15 minutos para 3 dias. A TBG começa a aumentar a partir das 6 a 8 semanas de gestação, atinge o pico na 20ª semana de gestação (mais de 1,5 vezes) e persiste até ao parto, aumentando geralmente por um fator de 2-3 em relação ao valor basal. O aumento da TBG provoca inevitavelmente um aumento das concentrações de TT3 e TT4, embora na maioria dos casos não haja alteração da T3 livre (FT3) e da T4 livre (FT4) no sangue, pelo que a TT4 não reflecte o verdadeiro nível das hormonas da tiroide na circulação sanguínea durante a gravidez. Para manter uma quantidade suficiente de FT3 e FT4 para o metabolismo materno e o desenvolvimento fetal, a mãe tem de sintetizar mais T3 e T4. Os níveis séricos de FT4 são 10-15% mais elevados no início da gravidez do que na ausência de gravidez. (ii) Deficiência de iodo: Existe um equilíbrio dinâmico entre a tiroide e os rins no pool extra-tiroideu de iodo. O aumento da função renal durante a gravidez aumenta a taxa de filtração glomerular e a depuração renal do iodo. Em zonas do mundo com carência de iodo, este facto pode resultar numa diminuição da concentração de iodo circulante, o que pode aumentar a proporção de absorção de iodo circulante e conduzir ao bócio. Mesmo em zonas suficientes em iodo, como os Estados Unidos, o volume da tiroide das mulheres aumenta em 15% (10-20%) durante a gravidez. A deficiência de iodo é exacerbada pelo transporte de iodo para o embrião logo a meio da gestação, quando o mecanismo de bombeamento da tiroide materna tem precedência sobre as necessidades do feto, apesar do fornecimento inadequado de iodo ao embrião. A procura de iodo pelo feto aumenta na segunda metade da gestação, à medida que aumenta a síntese da hormona tiroideia pela glândula tiroideia fetal. O iodo é transportado através da placenta e, à medida que a placenta aumenta, a desiodação da tirotropina iodada na placenta aumenta a quantidade de iodo transportada para o feto para satisfazer as necessidades de iodo do feto. No entanto, o excesso de iões iodeto pode inibir a função da glândula tiroide na síntese de hormonas no feto. (iii) Aumento da gonadotropina coriónica humana: a secreção placentária de gonadotropina coriónica humana (hCG) aumenta nas fases iniciais da gravidez, atingindo normalmente um pico às 8-10 semanas, com uma concentração de 30 000-100 000 UI/L. A hCG partilha a mesma subunidade α e a mesma subunidade β e o mesmo recetor que a hormona estimulante da tiroide (TSH), e a hCG tem um efeito estimulante ligeiro no recetor de TSH das células da tiroide, provocando um aumento da secreção da hormona tiroide. A hCG tem um efeito estimulante leve no recetor de TSH nas células da tireoide, que aumenta a secreção de hormônios tireoidianos, e os hormônios tireoidianos aumentados inibem parcialmente a secreção de TSH, o que reduz o nível sérico de TSH em 20% a 30%, e reduz o limite inferior do nível de TSH em uma média de 0,4 mIU / L em comparação com mulheres não grávidas, e pode ser reduzido para 0,1 mIU / L ou menos em 20% das mulheres grávidas. Níveis elevados de hCG no início da gravidez estimulam a síndrome de “spillover” hormonal do recetor de TSH, especialmente em gravidezes associadas a níveis elevados de hCG ou a um aumento da proporção de hCG variante (atividade estimulante da tiroide reforçada), como na hiperémese gravídica ou associada a vómitos graves da gravidez. Estes podem causar alterações bioquímicas transitórias semelhantes ao hipertiroidismo no início da gravidez. Os níveis de hCG e TSH no sangue materno apresentam uma relação de espelho durante a gravidez. Por cada aumento de 10 000 UI/L na concentração sérica de hCG, a concentração sérica de T4 aumenta 0,6 pmol/L, enquanto a concentração sérica de TSH diminui 0,1 mlU/L. Cerca de 15% das mulheres grávidas normais nas fases iniciais da gravidez têm um nível de TSH sérico inferior ao normal; na fase intermédia da gravidez (abril-junho), 10% do nível sérico de TSH é inferior ao normal; e na fase final da gravidez (julho-outubro), 5% do nível sérico de TSH é inferior ao normal. No final da gravidez (7-10 meses), 5% dos níveis séricos de TSH estão abaixo do normal. No entanto, a hCG sérica atinge níveis de 50.000 a 70.000 UI/L e precisa de ser mantida durante um período de tempo para causar hipertiroidismo clínico. Na maioria das mulheres grávidas, o pico de hCG sérica dura apenas alguns dias e não leva ao hipertiroidismo. Apenas 1,5 % das mulheres grávidas desenvolvem hipertiroidismo transitório da gravidez devido ao efeito estimulador da hCG na glândula tiroide. (iv) Desiodação das hormonas tiroideias: A T3 sanguínea é mais ativa do que a T4, com uma semi-vida mais curta, especialmente para a função intracelular, e é a hormona mais importante em termos biológicos. Foram identificados três tipos de desiodinases que activam e inactivam a T4 e a T3 nos tecidos-alvo, sendo assim capazes de assegurar um fornecimento estável de T3 em locais críticos. As desiodinases de tipo II promovem a conversão da T4 em T3, especialmente quando intracelular e quando o fornecimento de hormonas tiroideias é insuficiente, e encontram-se na placenta. A desiodinase de tipo III, que inativa a T4 e a T3 (por desiodação), também se encontra na placenta e aumenta com a gestação; isto pode explicar a diminuição dos níveis hormonais no final da gestação e a diminuição do transporte de T4 para o feto, mas aumenta o transporte de iodo da placenta para o feto. Em segundo lugar, a alteração dos anticorpos da tiroide durante a gravidez durante a gravidez devido à tolerância imunológica materna ao feto, os auto-anticorpos da tiroide diminuem gradualmente em título após a gravidez, e caem para o título mais baixo em 20-30 semanas de gravidez, com uma diminuição de cerca de 50%. Após o parto, o título dos anticorpos da tiroide recuperou e voltou ao nível anterior à gravidez aos 6 meses após o parto. Em conclusão, o aumento da TBG materna durante a gravidez leva a um aumento da T4 e da T3 totais; o aumento da hCG leva a uma diminuição transitória da TSH; o aumento da depuração renal de iodo e do transporte placentário de iodo leva a uma diminuição da concentração sérica de iodo, que é uma caraterística das alterações da tiroide materna durante a gravidez. Em terceiro lugar, a avaliação dos índices séricos da tiroide durante a gravidez, as alterações acima referidas na glândula tiroide durante a gravidez afectarão inevitavelmente as alterações do valor de referência dos índices séricos da tiroide, pelo que cada região e hospital deve estabelecer o seu próprio valor de referência da TSH nas mulheres grávidas, na ausência do seu próprio valor de referência da região e dos hospitais, as “Directrizes para o diagnóstico e tratamento da gravidez e das perturbações da tiroide pós-parto” da China sugerem que o valor de referência da TSH para as fases iniciais da gravidez (fase T1, 1 a 12 semanas) 0,1-2,5; gravidez intermédia (fase T2, 13-27 semanas) 0,2-3,0; gravidez tardia (fase T3, 28-40 semanas) 0,3-3,0.